小兒緊急介入治療技術(shù)及進(jìn)展

小兒緊急介入治療技術(shù)及進(jìn)展第1頁(yè)/共56頁(yè)第2頁(yè)/共56頁(yè)第3頁(yè)/共56頁(yè)一、心臟臨時(shí)起搏術(shù)及心室輔助裝置急性重癥病毒性心肌炎發(fā)病驟急，常累及心臟起搏及傳導(dǎo)系統(tǒng),引起竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯等多種嚴(yán)重甚至致死性心律失常，在短期內(nèi)可出現(xiàn)左心室功能障礙導(dǎo)致心源性休克，病死率高。一旦發(fā)現(xiàn)急性重癥心肌炎累及心臟起搏及傳導(dǎo)系統(tǒng)應(yīng)及時(shí)、迅速安裝臨時(shí)心臟起搏裝置或心室輔助裝置,對(duì)患兒的搶救成功和預(yù)后有至關(guān)重要的作用。第4頁(yè)/共56頁(yè)1.心臟臨時(shí)起搏術(shù)安置臨時(shí)心臟起搏器通過(guò)調(diào)整起搏參數(shù)增加心排出量保證重要臟器血液灌注,提供心率支持,恢復(fù)機(jī)體生理需要范圍內(nèi)正常血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不會(huì)增加心肌耗氧量,為安全用藥提供保護(hù)在條件許可的醫(yī)院,安裝臨時(shí)心臟起搏器作為一種實(shí)用的搶救性措施,方法簡(jiǎn)單、起效迅速、效果穩(wěn)定、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,為后續(xù)治療贏得時(shí)間,挽救患兒生命第5頁(yè)/共56頁(yè)心臟臨時(shí)起搏術(shù)----適應(yīng)癥急性疾病或臨時(shí)因素（如缺血、炎癥、藥物、電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)等）心臟停搏、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩竇房結(jié)功能不全或房室阻滯等緩慢性心律失常經(jīng)病因治療或去除誘因后絕大多數(shù)可很快逆轉(zhuǎn)，均宜首先采用臨時(shí)起搏第6頁(yè)/共56頁(yè)心臟臨時(shí)起搏術(shù)----適應(yīng)癥①癥狀性Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（A-VBlock）；某些高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯雖無(wú)癥狀，但心室停搏≥3s或清醒狀態(tài)下逸搏心率≤40次/分者。②雙束支或三分支阻滯，尤其伴有暈厥癥狀者。③癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩，或雖無(wú)癥狀但清醒狀態(tài)下心率≤40次/分；以及有或無(wú)癥狀性的竇性停搏或竇房阻滯（≥3s）反復(fù)發(fā)作的心臟停搏導(dǎo)致阿-斯綜合癥，臨時(shí)起搏可作為植入永久性起搏器前的過(guò)渡性治療第7頁(yè)/共56頁(yè)心臟臨時(shí)起搏術(shù)----臨時(shí)心臟起搏的類型①心室起搏

1.臨時(shí)性起搏的最常用類型

2.挽救心臟停搏或有嚴(yán)重癥狀的各類緩慢性心律失?；颊呱挠行?、重要和使用最多的急救性治療手段。②心房起搏主要用于某些竇房結(jié)功能不全而無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯者。③雙腔起搏特別適用于伴有嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯或心室順應(yīng)性差者。第8頁(yè)/共56頁(yè)第9頁(yè)/共56頁(yè)心臟臨時(shí)起搏術(shù)----臨時(shí)心臟起搏的類型VVI(AAI)單腔裝置表示心室起搏，心室感知，R波抑制型。僅在右心室安裝一根導(dǎo)管電極臨時(shí)DDD型起搏器雙腔起搏，雙腔感知，R波抑制型或P波觸發(fā)型，又稱全自動(dòng)型起搏器第10頁(yè)/共56頁(yè)心臟臨時(shí)起搏術(shù)----臨時(shí)心臟起搏的放置設(shè)備導(dǎo)管室或有X線透視裝置的房間心電監(jiān)測(cè)和急救設(shè)備（包括除顫?rùn)C(jī)）器械包（內(nèi)有經(jīng)皮穿刺器械或靜脈切開(kāi)的器械）起搏電極導(dǎo)管、臨時(shí)起搏器第11頁(yè)/共56頁(yè)心臟臨時(shí)起搏術(shù)----臨時(shí)心臟起搏的放置電極導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈頸內(nèi)、外靜脈股靜脈進(jìn)入右心房、右心室（國(guó)外采用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈途徑居多）右房右室第12頁(yè)/共56頁(yè)心臟臨時(shí)起搏術(shù)----臨時(shí)心臟起搏的放置電極導(dǎo)管安放與固定右心室電極導(dǎo)管固定在右心室心尖部室最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意心房電極導(dǎo)管一般需放置在右心耳，其他部位難于固定外電極導(dǎo)管縫合固定在穿刺部位的皮膚上右心耳心尖部最穩(wěn)固的部位第13頁(yè)/共56頁(yè)心臟臨時(shí)起搏術(shù)----臨時(shí)起搏器放置后的護(hù)理術(shù)后應(yīng)拍X線胸片，證實(shí)導(dǎo)管定位，并排除可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如氣胸等心電監(jiān)護(hù)術(shù)后均需進(jìn)行連續(xù)的心電監(jiān)護(hù)。起搏頻率>自身心率10次以上護(hù)理第14頁(yè)/共56頁(yè)胸片顯示起搏導(dǎo)線放置于右心室第15頁(yè)/共56頁(yè)心臟臨時(shí)起搏術(shù)----并發(fā)癥導(dǎo)管移位最常見(jiàn)并發(fā)癥心肌穿孔導(dǎo)管斷裂穿刺并發(fā)癥如血腫甚至動(dòng)靜脈瘺，氣胸、血胸，氣體栓塞等感染心律失常第16頁(yè)/共56頁(yè)2.ECMO(extracorporealmembraneoxygenator)ECMO（體外膜肺氧合）簡(jiǎn)稱膜肺源于心胸外科的體外循環(huán)，實(shí)質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī)，核心部分是膜肺和血泵，分別模擬正常人的肺臟和心臟功能，起人工肺和人工心的作用。作為一項(xiàng)新的臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持技術(shù)，可使急性重癥病毒性心肌炎患者渡過(guò)急性危險(xiǎn)期，明顯提高了急性重癥心肌炎的存活率，是急性重癥心肌炎治療的有效方法第17頁(yè)/共56頁(yè)ECMO（體外膜肺氧合）第18頁(yè)/共56頁(yè)ECMO1989年，登記在體外生命支持組織（ELSO）臨床應(yīng)用ECMO例數(shù)超過(guò)24000例，多為新生兒，主要用于急性肺損傷引起的呼吸支持。ECMO治療小兒爆發(fā)性心肌炎Nagai等報(bào)道1例7月大男嬰應(yīng)用ECMO搶救8天成功。（1996年）Duncan等報(bào)道15例爆發(fā)性心肌炎患兒，12例應(yīng)用ECMO，3例應(yīng)用VAD（心室輔助裝置）,其中9例直接撤機(jī)，7例存活；6例進(jìn)行心臟移植，5例存活?？偞婊盥蚀?0%。（2001年）Thourani等報(bào)道4例爆發(fā)性心肌炎患兒，使用ECMO搶救成功。（2006年）國(guó)內(nèi)，李小明等（湘雅）報(bào)道，6例爆發(fā)性心肌炎患兒，5例使用ECMO，3例成功（2007年）第19頁(yè)/共56頁(yè)ECMO----工作原理及環(huán)路的模式ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，血液從靜脈引出，與氧不直接接觸，而是通過(guò)膜肺吸收氧，排除二氧化碳。經(jīng)過(guò)氣體交換的血，在泵的推動(dòng)下可回到靜脈（V-V通路），或回到動(dòng)脈（V-A通路）前者主要用于體外呼吸支持后者可用于心臟支持SVCIVCIVC膜肺膜肺AA體外呼吸支持心臟支持第20頁(yè)/共56頁(yè)ECMO----工作原理及環(huán)路的模式

ECMO最常用的模式是頸靜脈-動(dòng)脈方式（頸V-A-ECMO）將一導(dǎo)管由右頸內(nèi)靜脈插入，使其末端位于右心房另一導(dǎo)管由右頸總動(dòng)脈插入，末端位于主動(dòng)脈弓靜脈血從右心房進(jìn)入體外膜肺環(huán)路進(jìn)行氣體交換，吸收氧并排除二氧化碳，最后充氧血進(jìn)入主動(dòng)脈到達(dá)全身血液循環(huán)隨著患兒心臟功能的改善，逐漸減少環(huán)路血流，直至心功能恢復(fù)或心臟移植條件成熟時(shí)中斷ECMO，拔除導(dǎo)管。第21頁(yè)/共56頁(yè)ECMO----心肌炎應(yīng)用ECMO的指征對(duì)于ECMO在心肌炎中的應(yīng)用目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)第22頁(yè)/共56頁(yè)ECMO----心肌炎應(yīng)用ECMO的指征參照相關(guān)文獻(xiàn)，重癥病毒性心肌炎應(yīng)用ECMO的指征如下：臨床診斷急性重癥病毒性心肌炎，當(dāng)出現(xiàn)下列情況：泵功能衰竭主要表現(xiàn)為大劑量持續(xù)給予升壓藥的情況下，血壓仍低80/60mmHg，和（或）超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)<35%。致命性心律失常：①心室顫動(dòng)，心臟停搏；②反復(fù)發(fā)作的室性心動(dòng)過(guò)速，不易用藥物糾正和預(yù)防復(fù)發(fā)；③多源室性早搏，并有R-on-T現(xiàn)象，并引起室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。第23頁(yè)/共56頁(yè)ECMO----應(yīng)用ECMO的并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥較多，常見(jiàn)的是腎衰竭出血、感染下肢缺血和栓塞頸V-A通路易致驚厥、顱內(nèi)出血及腦梗死等并發(fā)癥第24頁(yè)/共56頁(yè)3.VAD（心室輔助裝置）

VAD是應(yīng)用機(jī)械或生物機(jī)械手段代替心臟泵功能，以促進(jìn)心衰者心功能恢復(fù)，是治療病毒性心肌炎并發(fā)心力衰竭、心源性休克的重要手段第25頁(yè)/共56頁(yè)VADVAD治療小兒爆發(fā)性心肌炎R(shí)einhartz等報(bào)道，209例心臟病患兒（其中急性心肌炎占25%），使用THORATECVAD，急性心肌炎患兒存活率達(dá)86%。(2005年)Ress等報(bào)道7例患爆發(fā)性心肌炎的青少年兒童，3例采用LVAD，4例使用BVAD，結(jié)果4例搶救成功并進(jìn)行心臟移植手術(shù)。（2006年）Heterz等報(bào)道，70例爆發(fā)性心肌炎嬰幼兒使用VAD，1歲以下存活率78%。（2007年）國(guó)內(nèi)未見(jiàn)相關(guān)報(bào)告，仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。第26頁(yè)/共56頁(yè)VAD----分型及工作原理----體外型裝置體外型裝置ThoratecVAD

氣動(dòng)式搏動(dòng)泵可用于單心室或雙心室支持，可作為心臟移植或康復(fù)的橋梁第27頁(yè)/共56頁(yè)VAD----分型及工作原理----體外型裝置用于左心室支持時(shí)，流入導(dǎo)管置于左心室尖部或左心房，流出導(dǎo)管吻合至升主動(dòng)脈。設(shè)備收集來(lái)自左心室的血液，然后泵入主動(dòng)脈第28頁(yè)/共56頁(yè)用于右心室支持時(shí)，流入導(dǎo)管置于右心室或右心房，流出導(dǎo)管吻合至肺動(dòng)脈。設(shè)備收集來(lái)自右心房的血液，然后泵入肺動(dòng)脈VAD----分型及工作原理----體外型裝置圖A，左心室輔助設(shè)備（LVAD）圖B，右心室輔助設(shè)備(RVAD)圖C，雙心室輔助設(shè)備(BiVAD)，它將左心室輔助設(shè)備（LVAD）和右心室輔助設(shè)備（LVAD）結(jié)合在一起的設(shè)備。LVAORAPARAAOPALV第29頁(yè)/共56頁(yè)VAD----分型及工作原理----體外型裝置導(dǎo)管連接到一個(gè)外置泵，驅(qū)動(dòng)操縱臺(tái)將壓縮的空氣發(fā)送到泵，壓縮泵內(nèi)的聚氨甲酸乙酯血囊，迫使血液經(jīng)機(jī)械瓣膜噴射出去第30頁(yè)/共56頁(yè)VAD----分型及工作原理----體外型裝置

2.AbiomedBVS5000外置型氣動(dòng)式搏動(dòng)性機(jī)械支持系統(tǒng)，可用于單心室或雙心室支持該系統(tǒng)完全自動(dòng)化，使用方便易出現(xiàn)血栓、出血和感染等并發(fā)癥，宜短期使用，支持時(shí)間一般不超過(guò)14d第31頁(yè)/共56頁(yè)VAD----分型及工作原理----體內(nèi)型裝置1.HeartMate搏動(dòng)性左心室輔助裝置分氣動(dòng)式(IP)和電動(dòng)式(VE)兩種HeartMate植入到患者左上象限的腹膜腔內(nèi)，流入導(dǎo)管連接到左心室尖部，流出導(dǎo)管吻合至升主動(dòng)脈優(yōu)點(diǎn)是不需要抗凝僅需抗血小板因子主要缺點(diǎn)①體積大②需要一根通向體外的驅(qū)動(dòng)線管③體表面積<1.5m2，植入困難④并發(fā)癥發(fā)生早⑤圍手術(shù)期出血發(fā)生率高第32頁(yè)/共56頁(yè)VAD----分型及工作原理----體內(nèi)型裝置2.Novacor電機(jī)械完全可植入血泵，僅用于左心室支持該裝置包括一個(gè)聚氨甲酸乙酯血囊，通過(guò)一雙對(duì)稱的相向推板壓縮植入患者左上象限的腹膜腔內(nèi)，用通過(guò)橫膈的流入和流出人造血管分別連接于左室尖部和升主動(dòng)脈有心臟手術(shù)史的患者，需采用經(jīng)左胸廓切開(kāi)徑路，并將流出人造血管與降主動(dòng)脈相連經(jīng)皮導(dǎo)線把泵與一體外控制器部件及電池組相連，二者置于一搭肩袋內(nèi)第33頁(yè)/共56頁(yè)VAD----分型及工作原理----體內(nèi)型裝置3.Jarvik2000一種新穎的拇指大小的LVAD，屬于軸流葉輪泵該裝置經(jīng)一縫合的袖套通過(guò)心尖部插入至左心室流出直徑為16mm人造血管縫合至胸降主動(dòng)脈第34頁(yè)/共56頁(yè)VAD----術(shù)后并發(fā)癥植入術(shù)后主要的并發(fā)癥是出血和血栓形成第35頁(yè)/共56頁(yè)4.ECMO及VAD的選擇ECMO適于短期、急性期使用，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易致出血、栓塞或繼發(fā)感染等并發(fā)癥VAD的使用時(shí)間可為數(shù)天至十幾個(gè)月（即短期、長(zhǎng)期使用均可），這對(duì)于需要等待時(shí)機(jī)接受心臟移植患者較適合若因個(gè)體差異或病情與技術(shù)條件等限制致療效不佳或需較長(zhǎng)時(shí)間循環(huán)支持且有希望行心臟移植時(shí)可采用VADECMO與VAD結(jié)合使用，早期使用ECMO，待病情穩(wěn)定后再改用VAD，亦可獲得滿意療效。第36頁(yè)/共56頁(yè)二、球囊房間隔造口術(shù)（balloonatrialseptostomy，BAS）適應(yīng)癥最常用：完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（TGA）(包括單純性及伴有室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄等復(fù)雜性TGA)右心梗阻性先心病，如肺動(dòng)脈閉鎖、三尖瓣閉鎖等也可用于左心梗阻性心臟病，如二尖瓣嚴(yán)重狹窄或閉鎖、重癥主動(dòng)脈狹窄等特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓伴重癥右心功能不全的患兒第37頁(yè)/共56頁(yè)BAS非適應(yīng)癥下腔靜脈中斷嬰兒年齡大于2個(gè)月，房間隔增厚難以行BAS由于左心房太小或心房位置異常，不適合作房間隔造口術(shù)者。第38頁(yè)/共56頁(yè)BAS----原理6周以內(nèi)的小嬰兒卵圓孔瓣較菲薄(新生兒期大部分患兒卵圓孔開(kāi)放)，在外力外力作用下容易撕裂用頭端帶有可擴(kuò)張性球囊的導(dǎo)管插入下肢血管，經(jīng)下腔靜脈、右心房、卵圓孔達(dá)左心房用造影劑擴(kuò)張頭端球囊，由左心房至右心房快速拽拉球囊，將卵圓孔瓣膜撕裂，形成足夠的房間隔缺損，從而改善異常血流動(dòng)力學(xué)及低氧血癥第39頁(yè)/共56頁(yè)BAS----方法術(shù)前準(zhǔn)備心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖對(duì)于新生兒TGA、右心室流出道梗阻型先心病等，靜脈滴注前列腺素E第40頁(yè)/共56頁(yè)BAS----方法1.導(dǎo)管插入法臍靜脈插管法生后48h內(nèi)新生兒使用,目前較少用股靜脈插管法自右側(cè)股靜脈內(nèi)插入血管鞘，經(jīng)股靜脈、下腔靜脈至右心房。

第41頁(yè)/共56頁(yè)BAS----方法股靜脈下腔靜脈右房房間隔（卵圓孔）左房造影劑擴(kuò)張球囊由左心房至右心房快速拽拉擴(kuò)張的球囊抽吸造影劑使球囊塌癟后再次插入左心房，如此反復(fù)2~5次，直至擴(kuò)張的球囊經(jīng)房間隔無(wú)阻力為止第42頁(yè)/共56頁(yè)BAS----方法掃描圖片第43頁(yè)/共56頁(yè)BAS----術(shù)后監(jiān)護(hù)及護(hù)理血壓、呼吸、心率及穿刺部位的情況療效觀察1.血氧飽和度上升

2.右心房壓力下降，左右心房平均壓差明顯減少

3.房間隔缺損大小的觀察

4.紫紺減輕，呼吸頻率及心率減慢，肝臟縮小，

提示術(shù)后心功能不全得以改善。第44頁(yè)/共56頁(yè)BAS----療效評(píng)價(jià)分級(jí)效果良好：BAS后SaO2上升>10%,殘留左右心房壓力差<2mmHg，癥狀明顯改善中等效果：術(shù)后SaO2上升<10%，殘留左右心房壓力差<4mmHg，臨床癥狀輕度改善效果不良：術(shù)后SaO2不升，左右心房平均壓>4mmHg，臨床癥狀無(wú)改善。第45頁(yè)/共56頁(yè)三、食道心房調(diào)搏術(shù)原理食管和心臟解剖關(guān)系密切，食管的前壁與左心房后壁緊貼在一起。利用這種解剖關(guān)系，應(yīng)用心臟刺激器，經(jīng)放置在食管的電極導(dǎo)管，間接刺激左房和左室，同時(shí)記錄體表心電圖對(duì)人體心臟各個(gè)部位的電生理參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，揭示心律失常的發(fā)生機(jī)制，誘發(fā)某些不易觀察到的心律失常，對(duì)圖形的分析、診斷并可以終止某些類型的快速心律失常。第46頁(yè)/共56頁(yè)食道心房調(diào)搏術(shù)----基本概念心臟電生理特性興奮性、自律性、傳導(dǎo)性頻率優(yōu)先：再?zèng)]有保護(hù)機(jī)制的情況下，心臟是在頻率占優(yōu)勢(shì)的起搏點(diǎn)發(fā)放激動(dòng)的控制下。超速抑制：起搏細(xì)胞的自律性受快速刺激的抑制的現(xiàn)象第47頁(yè)/共56頁(yè)食道心房調(diào)搏術(shù)----基本概念竇房結(jié)房室結(jié)希氏束心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)第48頁(yè)/共56頁(yè)食道心房調(diào)搏術(shù)----臨床應(yīng)用范圍（1）測(cè)定竇房結(jié)、房室結(jié)功能（2）測(cè)定傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)中的應(yīng)用（4）研究和診斷某些特殊的生理現(xiàn)象，例如隱匿性傳導(dǎo)、房室結(jié)雙徑路及裂隙現(xiàn)象（5）藥物研究中的應(yīng)用（6）快速起搏作心臟負(fù)