婦產(chǎn)科-羊水過多

羊水過多Polyhydramnios定義妊娠晚期羊水量超過2000ml為羊水過多妊娠各期羊水量不同妊早期開始羊水量逐漸增多妊中期以后逐漸減少2定義38W以后羊水量減至平均800ml慢性羊水過多－少數(shù)患者妊娠中晚期羊水量超過2000ml

大多數(shù)緩慢逐漸增多急性羊水過多－數(shù)日內(nèi)急劇增多子宮明顯膨脹

3羊水的來源早期妊娠：主要是母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的滲透液胎兒血循環(huán)形成通過未角化胎兒皮膚是羊水的另一來源4羊水的來源中期妊娠：胎兒尿排入羊膜腔羊水滲透壓逐漸降低尿酸肌酐量逐漸升高胎兒通過吞咽調(diào)節(jié)量的平衡胎兒皮膚逐漸角化不再是羊水的來源5羊水的來源晚期妊娠：羊水運轉(zhuǎn)胎兒尿液排出胎兒吞咽羊水胎肺是產(chǎn)生和吸收的重要途徑6羊水的來源胎盤胎兒面的羊膜是水和小分子溶質(zhì)的交換場所羊水量及成分母體、羊水、胎兒進(jìn)行雙向性交換保持動態(tài)平衡7羊水的來源羊水的形成受多種因素影響妊娠不同時期羊水的來源不同8羊水過多發(fā)生率

妊娠期準(zhǔn)確測量羊水困難產(chǎn)前診斷靠B超看羊水指數(shù)（AFI）大多數(shù)診斷靠產(chǎn)后診斷發(fā)生率由于觀察方法與觀察者不同發(fā)生率報道不同在0.5％－1.5％9病因胎兒畸形：約18－40％羊水過多1、神經(jīng)管缺陷性疾病多見占50％無腦兒、脊柱裂所導(dǎo)致腦脊膜膨出多見腦脊膜裸露羊膜腔內(nèi)液體滲出中樞吞咽功能差、抗利尿激素缺乏腦－脊髓中樞無覆蓋受刺激－排尿過多10病因2、消化道畸形約占25％食道閉鎖十二指腸閉鎖十二指腸狹窄吞咽通道梗阻羊水吸收障礙發(fā)生羊水過多11病因3、腹壁缺損：胎兒發(fā)育中腹壁未完全合攏、裂隙臍膨出－腹膜與羊膜層直接相貼腹腔臟器突出在極薄組織形成的囊腔內(nèi)因為腹腔的裸露、囊腔血管的液體滲入羊膜腔內(nèi)導(dǎo)致羊水過多發(fā)生率為1/400012病因4、膈疝先天性甲狀腺囊腫巨大淋巴囊腫引起頸部中隔受壓影響羊水吞咽與吸收發(fā)生羊水過多13病因5、遺傳性假性低醛固酮癥：是一種遺傳性低鈉綜合征胎兒腎小管對醛固酮反應(yīng)遲鈍導(dǎo)致：低鈉血癥、高鉀血癥脫水、生長差胎尿增多－羊水過多14病因6.染色體異常：部分羊水過多伴染色體異常Zahn1993報告45例羊水過多38％胎兒結(jié)構(gòu)畸形22％染色體核型異常（羊膜腔穿刺）15病因Barnhard等1995報告2730例妊娠羊水過多49例新生兒染色體異常4.1％非羊水過多0.12％胎兒結(jié)構(gòu)異常1.8％16病因7.多胎妊娠：占10％雙卵雙胎占4％單卵雙胎占16％單卵單絨毛膜雙胎多見17病因8、TTTS雙胎羊水過多與胎盤血管吻合有關(guān)單卵單絨毛膜雙胎血管吻合85％以上吻合方式三種：A-A、V-V、A-V有病理意義：胎盤組織深部A-V吻合血管內(nèi)壓力導(dǎo)致血循環(huán)間不平衡受血兒高血容量、多尿發(fā)生羊水過多18病因9、無心畸形：雙胎之一為無心畸形幾乎100％羊水過多19病因10.妊娠期糖尿?。℅DM）占10－25％糖尿病者血糖增高胎兒血糖亦高高滲性利尿－羊水過多20病因Yasuhi等1994用B超連續(xù)觀察GDM孕婦胎兒在孕婦禁食與早餐后胎兒膀胱大小早餐后2小時尿量比禁食明顯增加禁食期GDM胎兒尿量>非糖尿病胎兒Yasuhi認(rèn)為GDM可能是發(fā)生羊水過多的原因之一21病因11.胎兒RH及ABO血型不合：胎兒貧血、水腫、尿量增多胎盤增大、水腫造成羊水過多22胎盤因素1、胎盤增大：胎盤催乳素（HPL)是調(diào)節(jié)羊水因素之一HPL在羊水與母體血清隨孕周逐漸升高絨毛小葉亦出現(xiàn)HPL受體Healy等發(fā)現(xiàn)特發(fā)性羊水過多HPL受體減少HPL受體減少是造成羊水過多原因23胎盤因素2、胎盤絨毛血管瘤：是胎盤常見的良性腫瘤直徑5cm以上罕見Naik等1993報告3例巨大直徑>5cm胎盤絨毛血管瘤2例伴有羊水過多24臨床表現(xiàn)1、急性羊水過多：多發(fā)生在20－24周數(shù)日內(nèi)子宮體積急劇增大腹腔臟器向上推移、橫膈上舉呼吸困難、皮膚張力大疼痛皮膚薄見皮下靜脈25臨床表現(xiàn)急性羊水過多：子宮壓迫雙測輸尿管體內(nèi)液體大量匯向羊膜腔－孕婦尿少子宮壓迫下腔靜脈下肢及外陰血液回流受阻－水腫明顯孕婦不能平臥、僅能端坐腹部檢查捫不到胎兒、聽不到胎心26臨床表現(xiàn)2、慢性羊水過多：常發(fā)生在28－32周以后逐漸增多壓迫癥狀較輕、孕婦大多無感覺檢查發(fā)現(xiàn)體重增加快子宮大于孕周胎位不清。胎心遙遠(yuǎn)腹部張力大、有震顫感27診斷1、臨床癥狀相符2、B超檢查AFI>18－24cm3、羊水AFV>8cm4、國內(nèi)應(yīng)用AFI>AFV5、B超辨認(rèn)各種不同胎兒畸形唇腭裂、腦積水、無腦兒脊柱裂等找出羊水過多的原因28診斷6、X線檢查：B超替代應(yīng)用較少用于診斷消化道畸形造影劑、放射線對胎兒損害慎用29診斷7、甲胎蛋白檢查（AFP)

胎兒神經(jīng)管畸形消化道畸形母血及羊水中升高羊水多、AFP升高可輔助診斷胎兒畸形30羊水過多處理胎兒有無畸形、孕周、嚴(yán)重程度羊水過多合并畸形胎兒：及時終止妊娠方法根據(jù)情況選擇嚴(yán)重羊水過多－高位破膜法管狀破膜器放在頸管與胎膜之間上15cm羊水緩慢流出、宮內(nèi)壓逐漸降低500ml/h31羊水過多處理破膜后無宮縮催產(chǎn)素引產(chǎn)各種前列腺制劑引產(chǎn)24－48小時分娩12小時無宮縮抗菌素預(yù)防感染破膜避免胎盤早剝防止腹壓驟降壓沙袋32羊水過多處理羊水過多合并正常胎兒：觀察：羊水過多無明顯癥狀、增加胎齡藥物治療：消炎痛－前列腺合成抑制劑作用機制－減少胎兒尿液生成劑量－2.2－3mg/kg/d33羊水過多處理消炎痛治療效果肯定：Mamopouloas消炎痛治療15名羊水過多孕周在25－32W、劑量22.2mg/kg/d羊水深度>8cm、治療后為5.9cm孕齡延長2－11W15名胎兒存活34羊水過多處理消炎痛副反應(yīng)動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉Moise1993年觀察100mg/d動脈導(dǎo)管狹窄發(fā)生32W以后50％消炎痛治療應(yīng)在32W以前雙胎因個體差異根據(jù)B超監(jiān)測35羊水過多處理羊膜腔穿刺：解