流行性出血熱應(yīng)課件

流行性出血熱張掖醫(yī)專應(yīng)萍學(xué)習(xí)目標(biāo)1．?dāng)⑹隽餍行猿鲅獰嵛迤谂R床經(jīng)過及各期臨床特點。2．列出流行性出血熱的診斷依據(jù)。3．具有治療各期流行性出血熱病人的技能。4．根據(jù)流行性出血熱流行病學(xué)資料，開展預(yù)防宣教活動流行性出血熱（epidemichemorrhagicfever，EHF）是病毒性出血熱的一種最常見類型，是由漢坦病毒引起的、以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。臨床上以發(fā)熱、充血、出血、休克和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。我國是重疫區(qū)。流行病學(xué)傳染源流行性出血熱為自然疫源性疾病，主要宿主動物和傳染源是嚙齒類，尤其是鼠類。在我國農(nóng)村主要是黑線姬鼠和褐家鼠，東北林區(qū)為大林姬鼠。城市的主要傳染源是褐家鼠，實驗室動物的主要傳染源是大白鼠?；颊咦鳛閭魅驹吹囊饬x不大。傳播途徑主要傳播為動物源性，病毒能通過宿主動物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接傳播是人類感染的重要途徑。目前認(rèn)為其感染方式是多途徑的，可有以下幾種：

1．接觸感染由帶毒動物咬傷或感染性的鼠排泄物直接接觸皮膚傷口使病毒感染人。

2．呼吸道傳播以鼠排泄物塵埃形成的氣溶膠吸入而受染。

3．消化道感染經(jīng)受染鼠排泄物直接污染食物吃后受到感染。。

4．螨媒傳播5．垂直傳播易感性人群對本病普遍易感，病后可獲得持久的免疫力。隱性感染率僅為2.5%～4.3%。流行特征本病流行具有地區(qū)性、自然疫源性和季節(jié)性，呈高度散發(fā)。全年均可發(fā)病，但北方10～12月份，南方11月至次年1月份為發(fā)病高峰，5～7月為流行小高峰。不同人群發(fā)病的差異與接觸傳染源的機會多少有關(guān)，以男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。本病的基本病變是全身小血管（包括小動脈、小靜脈和毛細(xì)血管）的廣泛損害，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管壁膨脹疏松，通透性增加。小血管的廣泛損害引起血漿外滲、周圍組織水腫和出血，并造成多臟器損傷，尤以腎、腎上腺皮質(zhì)、腦垂體前葉、右心房內(nèi)膜和皮膚粘膜的病變最為明顯，腹膜后膠凍樣水腫是本病的特征之一。臨床表現(xiàn)潛伏期4～46日，一般為2周。本病典型表現(xiàn)有發(fā)熱、出血和腎臟損害三類主要癥狀，典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期等五期經(jīng)過。但多數(shù)不典型，輕型病例可以出現(xiàn)越期現(xiàn)象，重型患者可有二期甚至三期重疊現(xiàn)象。1．發(fā)熱期主要表現(xiàn)為發(fā)熱及全身中毒癥狀，毛細(xì)血管損傷和腎損害。三痛征：頭痛腰痛眼眶痛（頭痛可能與腦血管擴(kuò)張充血有關(guān)；腰痛與腎周圍充血、水腫有關(guān)；眼眶痛可能為眼球周圍組織水腫所致）。三紅征：顏面、頸部、前胸皮膚充血潮紅，呈酒醉貌。三浮征：顏面、眼瞼和球結(jié)膜水腫患者，女，25歲，發(fā)病后第三天，面部充血、潮紅，眼球結(jié)膜、鼻粘膜、口腔粘膜和牙齦明顯出血皮膚出血點多見于腋下和胸背部，常排列呈條索狀或抓痕狀。粘膜出血常見于軟腭呈針尖樣出血點，眼結(jié)膜呈片狀出血。重者可有鼻出血、咯血、黑便或血尿甚至皮膚大片瘀斑3．少尿期發(fā)生于病程的第5～8日，以血壓上升、尿量銳減和血液開始稀釋為進(jìn)入此期的標(biāo)志。24小時尿量少于400ml為少尿，少于50ml為無尿。尿色加深，部分患者尿中出現(xiàn)膜狀物或絮狀物。本期一般持續(xù)2～5日。

少尿期的主要表現(xiàn)是尿毒癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂和高血容量綜合征?；颊叱霈F(xiàn)：厭食、頑固性呃逆、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀和頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡、昏迷等神經(jīng)精神癥狀。皮膚瘀斑增加，鼻出血、便血、嘔血、血尿等出血現(xiàn)象加重，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)出血及其他內(nèi)臟出血。酸中毒表現(xiàn)為呼吸增快，或kussmaul深大呼吸。高容量綜合征表現(xiàn)為體表靜脈充盈，脈搏洪大，脈壓差增大，心率增快甚至肺水腫、腦水腫。電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)為低血鈉、高血鉀。4．多尿期一般出現(xiàn)在病程的第9～14日。患者從少尿增至每日尿量超過2000ml即進(jìn)入多尿期。多尿早期，尿毒癥、高血容量綜合征、出血等表現(xiàn)仍嚴(yán)重。多尿后期，每日尿量超過3000ml并逐日增加，少尿期的各種癥狀隨之消失。一般每日尿量可達(dá)4000～8000ml。應(yīng)注意因大量排尿而發(fā)生脫水、電解質(zhì)丟失或因抵抗力降低而引起繼發(fā)感染。本期一般持續(xù)1~2周。流行性出血熱按腎臟損害程度分度程度尿蛋白血尿24h尿量血尿素氮血肌酐輕+++鏡下﹤1000ml<14mmol/l176-354umol/l中+++++肉眼﹤500ml14-28mmol/l354-707umol/l重+++++++肉眼﹤50ml>28mmol/l>707umol/l臨床分型按病情輕重可分為四型體溫中毒癥狀毛細(xì)血管損害滲出出血收縮壓及脈壓差腎臟損害尿蛋白少尿輕型﹤39℃輕輕度出血點正常+~++無中型39～40℃中明顯明顯收縮壓<12kpa脈壓差<2.6kpa+++有重型≥40℃重明顯腔道出血收縮壓<9.3kpa脈壓差<2.6kpa+++～++++少尿<5天無尿<5天診斷依據(jù)（1）病前2個月內(nèi)有鼠類接觸史、去過疫區(qū)、在流行季節(jié)內(nèi)發(fā)病等流行病學(xué)資料。（2）典型病例早期的三種主要表現(xiàn)，即：發(fā)熱中毒癥狀、充血出血外滲征和腎損害。病程的五期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。但須注意不典型者病例的越期或重疊現(xiàn)象。（3）實驗室檢查：①血常規(guī)檢查：發(fā)熱第3日后白細(xì)胞數(shù)逐漸升高可達(dá)（15～30）×109/L，重者可高達(dá)（50～100）×109/L，發(fā)熱初期中性粒細(xì)胞增多，病程第4～5日淋巴細(xì)胞增多，并出現(xiàn)較多的異型淋巴細(xì)胞。發(fā)熱后期和低血壓休克期血紅蛋白和紅細(xì)胞明顯升高，少尿期下降。血小板在病程早期即明顯下降；②尿常規(guī)檢查：病程第2日即出現(xiàn)尿蛋白陽性，并迅速加重。尿鏡檢可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型；③特異性抗體檢測：IgM型抗體1:20為陽性，IgG型抗體1:40為陽性，雙份血清抗體滴度4倍以上升高有診斷價值；④其他：多數(shù)患者有肝腎功能異常，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。㈠發(fā)熱期治療一般處理及對癥治療：早期臥床休息，給予容易消化的高熱量飲食，補充足夠的維生素C、B、K等。高熱者以物理降溫為主，忌用強烈發(fā)汗退熱藥，以免促發(fā)休克。中毒癥狀重者可用地塞米松5～10mg或氫化可的松100～200mg靜脈滴注。出血者可用一般止血劑如止血敏、卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)、維生素K。有DIC者可使用肝素。液體療法：發(fā)熱早期，成人一般每日靜脈輸液1000ml左右，高熱、大汗或嘔吐、腹瀉者可適當(dāng)增加。靜脈補液以平衡鹽液為主。發(fā)熱后期應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整酸堿平衡，適當(dāng)給予低分子右旋糖酐和20％甘露醇，以防休克和腎功能不全。抗病毒治療：發(fā)病4日以內(nèi)患者可應(yīng)用利巴韋林、干擾素等抗病毒藥物，療程3～5日。（二）低血壓休克期治療補充血容量：宜早期、快速和適量。擴(kuò)容液體應(yīng)晶膠結(jié)合。晶體液以平衡鹽液為主，膠體液可用低分子右旋糖酐、20％甘露醇、血漿或白蛋白等。擴(kuò)容期間應(yīng)密切觀察血壓變化、心肺體征、掌握輸注速度和輸液量。糾正酸中毒：有代謝性酸中毒者，一般先給5％碳酸氫鈉溶液100～200ml靜滴，以后可根據(jù)二氧化碳結(jié)合力分析結(jié)果，考慮是否重復(fù)使用。血管活性藥物的應(yīng)用：經(jīng)擴(kuò)容、糾正酸中毒后血紅蛋白已恢復(fù)正常，但血壓仍不回升或血壓不穩(wěn)定者，可應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺可按10～20mg/100ml液體靜脈滴注。其他：心力衰竭者可應(yīng)用西地蘭或毒毛旋花子甙K靜注。早期使用利尿劑預(yù)防少尿（三）少尿期治療穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：少尿早期需與休克所致的腎前性少尿相鑒別。若尿比重在1.020以上，尿鈉小于40mmol/L，伴有發(fā)熱、休克等癥狀，應(yīng)考慮腎前性少尿。可輸入平衡鹽液1000ml，觀察尿量是否增加。如每小時尿量在40ml以上，繼續(xù)輸液；觀察3小時尿量若少于100ml，則為腎實質(zhì)損害所致少尿，宜嚴(yán)格控制輸入量。此時每日補液量為前一日尿量和嘔吐量加500～700ml。主要輸入高滲葡萄糖液，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，控制氮質(zhì)血癥。飲食以高熱量、高維生素、低鉀、低蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)為宜?？杉∽⒈奖嶂Z龍，每日25mg，或靜滴能量合劑。促進(jìn)利尿：少尿初期可應(yīng)用20％甘露醇125ml靜注，用后利尿效果明顯者可重復(fù)使用一次，但不宜長期大量應(yīng)用。應(yīng)用甘露醇無效者，可用高效利尿劑如：呋塞米（速尿），常用劑量每次60～80mg稀釋后靜注，4～6小時1次，必要時劑量可加大。導(dǎo)瀉療法：常用甘露醇口服，每次20～25g，每小時1次，連用2～3次。亦可應(yīng)用硫酸鎂或中藥大黃煎水口服。有明顯腸出血、腸麻痹者，禁用導(dǎo)瀉療法。透析療法：高血鉀或高血容量綜合征、明顯氮質(zhì)血癥患者，可采用腹膜透析或血液透析（四）多尿期治療給予半流質(zhì)或含鉀較高的食物，液體補充以口服為主。此期容易發(fā)生繼發(fā)感染，應(yīng)注意口腔、皮膚等護(hù)理，發(fā)生感染后應(yīng)及時診斷和治療，忌用對腎有毒性的抗菌藥物。（五）恢復(fù)期治療應(yīng)注意休息，逐漸增加活動量，補充營養(yǎng)。出院后繼續(xù)休息1～2個月，并注意復(fù)查。預(yù)防做好滅鼠、防鼠工作，保管好糧食和各種食品，防止被鼠的排泄物污染。搞好環(huán)境衛(wèi)生及個人衛(wèi)生，加強勞動防護(hù)措施。對易感者接種沙鼠腎細(xì)胞疫苗或地鼠腎細(xì)胞疫苗，每次1ml，共注射三次，保護(hù)率達(dá)88％～94％。一年應(yīng)加強注射一針。有發(fā)熱、嚴(yán)重疾病和過敏者忌用。小結(jié)1．流行性出血熱是由漢坦病毒引起的自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。其基本病變?yōu)槿硇⊙艿膹V泛性損傷。2．臨床上以發(fā)熱、充血出血、休克和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)，又稱為“腎綜合征出血熱”，典型病例有五期經(jīng)過。3．以臨床特征性癥狀和體征結(jié)合實驗室檢查及流行病學(xué)資料進(jìn)行診斷。4．本病以綜合治療為主