肝膽胰疾病課件完整版

肝臟占位病變的診斷吳在德黃志勇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

原發(fā)性肝癌居中國(guó)內(nèi)陸癌癥相關(guān)死亡原因第二位。近年來(lái)肝癌的早期篩查診斷較大提高了肝癌的手術(shù)切除率，改善了總體預(yù)后。然而迄今仍有不少誤診漏診。因此對(duì)于篩查中發(fā)現(xiàn)肝占位病變及時(shí)作出正確診斷十分重要。超聲發(fā)現(xiàn)肝占位詢(xún)問(wèn)病史體檢輔助檢查AFP≤400μg/L或AFP陰性臨床診斷HCC影像學(xué)檢查CT,MRI,DSA肝功能分級(jí)肝儲(chǔ)備功能全身情況評(píng)估肝穿刺活檢定期影像學(xué)檢測(cè)良性病變繼發(fā)性肝癌原發(fā)性肝臟惡性腫瘤隨訪(fǎng)或治療

治療評(píng)估尋找原發(fā)灶及治療評(píng)估

篩查其他腫瘤標(biāo)志物AFP>400μg/L,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系統(tǒng)腫瘤

常見(jiàn)肝臟占位性病變

原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌肝血管瘤肝囊腫

原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌分類(lèi)病理形態(tài)分類(lèi):

巨塊型:直徑>5cm

結(jié)節(jié)型:直徑≤5cm,單個(gè)或多個(gè)彌漫型:結(jié)節(jié)小,彌漫分布現(xiàn)在新的分類(lèi):

微小肝癌：直徑≤2cm

小肝癌:直徑>

2cm,≤5cm

大肝癌:直徑>5cm,≤10cm

巨大肝癌:直徑>10cm巨塊型結(jié)節(jié)型彌漫型原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛消化道癥狀全身表現(xiàn)原發(fā)性肝癌的診斷1.血清AFP>400μg/L排除妊娠,活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌,影像學(xué)檢查提示肝癌特征性占位性病變。2.AFP≤400μ/L,但影像學(xué)檢查提示有肝癌特征性占位性病變;或其它酶學(xué)或肝癌標(biāo)志物，如異常凝血酶原、Υ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶－II、AFP異質(zhì)體、巖藻糖苷酶等兩種以上高于正常，影像學(xué)檢查有肝實(shí)特征性占位病變者。原發(fā)性肝癌的診斷3.AFP的局限性約30％～40%的原發(fā)性肝癌其AFP陰性活動(dòng)性肝炎、肝硬化可有AFP升高胚胎生殖腺腫瘤,少數(shù)胃腸道腫瘤AFP可升高原發(fā)性肝癌的診斷原發(fā)性肝癌超聲診斷腫瘤外周“聲暈征”B超原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷低回聲及血流信號(hào)原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷等回聲及血流信號(hào)原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷高回聲及血流信號(hào)轉(zhuǎn)移性肝癌

轉(zhuǎn)移性肝癌

身體其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到肝，并在肝內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)展及其組織學(xué)特征與原發(fā)腫瘤相同。常常發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的癌腫有結(jié)腸癌、膽囊癌、肝外膽管癌、胰腺癌和胃癌等。轉(zhuǎn)移性肝癌癌轉(zhuǎn)移到肝的途徑有：經(jīng)門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移，如消化道及盆腔腫瘤。經(jīng)肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。經(jīng)淋巴回流轉(zhuǎn)移，如膽囊癌。直接蔓延，如胃癌、膽囊癌。轉(zhuǎn)移性肝癌超聲特征局限性病變:靶形或牛眼征轉(zhuǎn)移性肝癌的CT表現(xiàn)CT:大部分多發(fā)結(jié)節(jié)影,少數(shù)單發(fā),呈軟組織密度；增強(qiáng)可出現(xiàn)牛眼征。環(huán)形增強(qiáng)。幾乎不形成門(mén)脈瘤栓。肝血管瘤肝血管瘤臨床表現(xiàn)早期無(wú)癥狀增大后：肝腫大或壓迫癥狀偶可或因外傷誘發(fā)出現(xiàn)破裂出血癥狀肝血管瘤肝血管瘤的診斷女性病人較多見(jiàn)，年齡30歲～50歲。AFP不升高。B超及CT檢查多能診斷。強(qiáng)回聲型:邊界清晰,銳利,浮雕樣,細(xì)篩網(wǎng)狀低回聲型:邊界清晰,外周稍強(qiáng)回聲帶包繞混合回聲型:邊界基本清晰,強(qiáng)回聲與低或無(wú)回聲不規(guī)則相間,多見(jiàn)于較大的海綿樣血管瘤肝血管瘤B超特征肝血管瘤CT表現(xiàn)CT平掃低密度影,增強(qiáng)表現(xiàn)為(1)動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化,強(qiáng)化程度與主動(dòng)脈密度相近,門(mén)脈期延遲期始終高于肝實(shí)質(zhì)(2)動(dòng)脈期周邊強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)展,延遲期完全被造影劑充盈(3)動(dòng)脈期瘤體無(wú)強(qiáng)化,門(mén)脈期延遲期周邊結(jié)節(jié)性增強(qiáng),填充緩慢

肝囊腫

肝囊腫的分類(lèi)非寄生蟲(chóng)性肝囊腫：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)（多囊肝）寄生蟲(chóng)性肝囊腫（如肝棘球蚴?。└文夷[的診斷影像學(xué)檢查：

1.非寄生蟲(chóng)性肝囊腫

2.肝細(xì)粒棘球蚴病(肝包蟲(chóng)病)X線(xiàn)檢查:大的包蟲(chóng)囊致肝影增大,右膈肌抬高,

外囊可顯示環(huán)形或弧形鈣化影。

B超、CT、MRI與X線(xiàn)檢查有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)，對(duì)母子囊型可見(jiàn)有囊中子囊征象。包蟲(chóng)囊液皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性肝囊腫CT平掃END結(jié)束轉(zhuǎn)移性肝癌潘承恩

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

繼發(fā)性肝癌(secondarylivercancer)又稱(chēng)轉(zhuǎn)移性肝癌（metastaticcanceroftheliver）。肝是最常見(jiàn)的血行轉(zhuǎn)移器官，幾乎囊括全身癌腫的1/3，半數(shù)的胃、乳房、肺和結(jié)腸，其它常見(jiàn)的原發(fā)部位如食管、胰，還有惡性黑色素瘤等。前列腺和卵巢轉(zhuǎn)移到肝的少見(jiàn)。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，當(dāng)癌腫已有遠(yuǎn)處擴(kuò)散，應(yīng)視為全身性疾病，局部手術(shù)切除無(wú)效，如肺、乳房、胰腺、胃、腎、前列腺、宮頸和卵巢癌轉(zhuǎn)移到肝臟。說(shuō)在前面★結(jié)腸和直腸癌僅有肝轉(zhuǎn)移，根治性切除術(shù)后，有長(zhǎng)期存活甚至治愈的可能性?！镄∧c類(lèi)癌和胃、胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌癌肝轉(zhuǎn)移，容易切除，可長(zhǎng)時(shí)間緩解癥狀與存活。肝轉(zhuǎn)移性類(lèi)癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇，可行肝移植術(shù)。轉(zhuǎn)移性類(lèi)癌肝移植也能取得良好療效（5年生存率為69%）。說(shuō)在前面結(jié)腸癌肝臟轉(zhuǎn)移（多不伴發(fā)肝硬化）肝右葉

+4段=85%被切除保留1段+2段+3段結(jié)腸癌肝臟轉(zhuǎn)移手術(shù)切除無(wú)新輔助化療結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的自然規(guī)律

★結(jié)直腸癌常僅向肝臟轉(zhuǎn)移

★同步(synchronous)轉(zhuǎn)移的占患者的15%~30%

★

3年內(nèi)異時(shí)(metachronous)轉(zhuǎn)移的占患者的15%~30%

★未治病例中位存活通常報(bào)道為6-18月

★沒(méi)有自然長(zhǎng)期存活者肝外轉(zhuǎn)移對(duì)手術(shù)的影響(最常見(jiàn)部位)結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌同期肝切除的適應(yīng)證

★淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肝蒂=

是?刮除術(shù) 腹腔動(dòng)脈或它處=

否

★

腹膜轉(zhuǎn)移=

否

★肺轉(zhuǎn)移 如果能切除=

是 如果不能切除=否

★骨轉(zhuǎn)移=否作者年份例數(shù)手術(shù)死亡率生存率

FosterIwatsukiNordlingerAdsonHughesScheeleRosenAFCGayowskiFongMinigawaErcolaniChotiAdamAbdalla1981198619871987198819911992199219941999200020022002200320042596080141859219280181820410012352571336151905%0%5%3%--5%4%2%0%2.8%0%0.8%-1%-22%35%25%25%33%39%25%26%32%37%38%34%58%41%58%結(jié)直腸轉(zhuǎn)移癌肝切除后5年存活率結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移獲益5年存活率

30%~40%

可切除的10%~20%不可切除的80%~90%靜脈化療動(dòng)脈化療其他作者LeviFowlerBismuthGiachettiAdamWeinRivoireRothAlbertsIchouPozzo年份19921992199619992001200120022002200320032004患者98-3303897015313128392656

化療Fu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-OxaliFu-Fol-OxaliFu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-Irino

二次切除

18(19%)1153(16%)77(20%)95(14%)6(11%)57(43%)6(21%)14(36%)14(54%)13(33%)5年生存--40%50%39%------不能切除的肝轉(zhuǎn)移癌在全身化療后切除之Fu-Fol—Fu-Fol方案:第1天LOHP;第2天CPT-11;第3天Fu-Fol方案:CF200mg/m2d1(CF-葉酸鈣);5Fu400mg/m2bolusd1;5Fu2.4-3.6g/ivcontiOxali—

oxaliplatin(LOHP),草酸鉑(奧沙利鉑)Irino—Irinotecan,CPT-11，開(kāi)普拓Campto病例：多病灶不能切除Fu-Fol-Oxaliplatin十個(gè)療程分二期肝切除2.5年后因?yàn)閺?fù)發(fā)第三次肝切除4年出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移化療+肺切除肺復(fù)發(fā)7.2年死亡Years20406080100012345(%)Patientsatrisk No 1yr 2yrs 3yrs 4yrs 5yrsOnly1hepatectomy 416 267 169 120 83 60Only2hepatectomies139 80 37 27 19 133hepatectomies60 49 31 15 10 61、2和3次肝切除術(shù)后存活情況（自最后一次肝切除算起）3hepatectomiesOnly1hepatectomyOnly2hepatectomies89%46%32%88%54%36%82%42%28%AdamRetal,AnnSurg2003化療對(duì)肝臟的影響

淤血

纖維化門(mén)靜脈栓塞入路門(mén)靜脈栓塞前門(mén)靜脈栓塞后1月- - - - 74% 59%+ - - - 60% 41%- + - - 53% 32%- - + - 46% 25%- - - + 44% 23%+ + - - 33% 14%+ - + - 26% 9%+ - - + 24% 8%- + + - 19% 5%- + - + 17% 4%- - + + 11% 2%+ + + - 6% 1%+ + - + 5% 0%+ - + + 2% 0%- + + + 1% 0%+ + + + 0% 0%Coxetal.Regressionmodelsandlifetables.JR.StatSoc1972癌灶

>10cm直腸癌轉(zhuǎn)移灶≧2Ca19-9>1003年

5年存活情況0因素1因素2因素3因素4因素影響存活的4個(gè)因素技術(shù)上難以切除腫瘤縮小新輔助化療

門(mén)靜脈栓塞

切除+冷凍手術(shù)(射頻消融)

分二期肝切除

1.當(dāng)前的化療使13%的患者通過(guò)肝切除獲救。

2.

這些患者獲益全部都差。

5年與10年生存率分別為33%

和22%。

3.4個(gè)術(shù)前因素能預(yù)測(cè)到肝切除術(shù)提供的生存期望值差。原發(fā)于直腸

>2個(gè)轉(zhuǎn)移灶

>10cmCa19-9>100。不能切除的肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融治療導(dǎo)入開(kāi)傘射頻消融治療肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)★

專(zhuān)科手術(shù)★

死亡率很低★

適應(yīng)證廣★

輔助治療愈來(lái)愈多★

長(zhǎng)期生存的唯一機(jī)會(huì)……END結(jié)束膽道疾病(一)羅開(kāi)元昆明醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院

第一節(jié)解剖生理概要肝內(nèi)膽管

肝內(nèi)膽管起自毛細(xì)膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。

左、右肝管出肝后，在肝門(mén)部匯合形成肝總管（commonhepaticduct）。肝總管直徑為0.14~0.6cm，長(zhǎng)約3~4cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管（commonbileduct）。膽總管長(zhǎng)約4~8cm，直徑0.6~0.8cm。肝外膽道

肝外膽道包括左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊。膽總管分為四段:①十二指腸上段

②十二指腸后段

③胰腺段

④十二指腸壁內(nèi)段80%~90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱(chēng)乏特（Vater）壺腹。壺腹周?chē)欣s肌（稱(chēng)Oddi括約肌），末端通常開(kāi)口于十二指腸大乳頭。Oddi括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。它具有控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，以及防止十二指腸內(nèi)容物返流的重要作用。

膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。長(zhǎng)8~12cm，寬3~5cm，容積40~60ml。膽囊壁由三層組織組成：①粘膜層；②肌層；③外膜層。膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi括約肌協(xié)調(diào)完成。膽囊

膽囊管由膽囊頸延伸而成，長(zhǎng)2~3cm，直徑約0.3cm。膽囊管大多呈銳角匯人肝總管右側(cè)壁，但常有變異。了解這些變異，對(duì)手術(shù)中防止膽管損傷有重要意義。

膽囊動(dòng)脈正常時(shí)源自肝右動(dòng)脈（約占85%），也存在多種變異。

膽囊三角（Calot三角）是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管在此區(qū)穿過(guò)，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。

膽管有豐富的血液供應(yīng)，主要來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈，這些動(dòng)脈的分支在膽總管相互吻合成叢狀。膽道血管

膽囊的淋巴引流入膽囊淋巴結(jié)和肝淋巴結(jié)，并與肝組織內(nèi)的淋巴管有吻合。肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和膽總管后方的淋巴結(jié)。膽道淋巴膽道神經(jīng)

膽道系統(tǒng)的神經(jīng)纖維主要來(lái)自由腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)。術(shù)中過(guò)度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)受激惹，可誘發(fā)膽心反射；嚴(yán)重者可產(chǎn)生膽心綜合征，甚至發(fā)生心跳驟停，需高度重視。膽道系統(tǒng)的生理功能

膽汁的生成、分泌和代謝

成人每日分泌膽汁約800~1200ml，膽汁主要由肝細(xì)胞分泌。膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。膽汁酸的腸肝循環(huán)膽汁的主要生理功能：

①乳化脂肪；

②膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)繁殖和內(nèi)毒素形成的作用；

③刺激腸蠕動(dòng)；

④中和胃酸等。

膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加，交感神經(jīng)興奮膽汁分泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽等可促進(jìn)膽汁分泌，其中最強(qiáng)的是促胰液素；生長(zhǎng)抑素及胰多肽等則抑制膽汁的分泌。膽囊、膽管的生理功能

膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁。膽囊的主要功能：

1.濃縮儲(chǔ)存膽汁

2.排出膽汁

3.分泌功能第二節(jié)特殊檢查超聲檢查B超是一種安全、快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確的檢查方法，是診斷膽道疾病的首選方法。能檢出2mm以上的結(jié)石，診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%以上。診斷膽道結(jié)石B超顯示膽囊結(jié)石伴聲影鑒別黃疸原因

根據(jù)膽管有無(wú)擴(kuò)張、擴(kuò)張部位和程度，可對(duì)黃疽進(jìn)行定位和定性診斷，其準(zhǔn)確率為93%~98%。診斷其他膽道疾病

B超還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲(chóng)、先天性膽道畸形等其他膽道疾病。B超引導(dǎo)下，可行經(jīng)皮肝膽管穿刺造影、引流和取石等。B超顯示膽總管（CBD）內(nèi)梗阻，膽總管擴(kuò)張放射學(xué)檢查

腹部平片

腹部平片對(duì)鑒別膽道和其他腹內(nèi)臟器疾病有一定意義，但單純腹部平片對(duì)膽道疾病的診斷價(jià)值有限。X線(xiàn)平片顯示一例急性氣腫性膽囊炎病人的膽囊壁和腔內(nèi)氣體充盈。靜脈法膽道造影

緩慢靜脈注射30%膽影葡胺20m1；或?qū)?0%膽影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml緩慢靜脈滴注。造影劑經(jīng)肝分泌入進(jìn)人膽道系統(tǒng)，觀察膽管有無(wú)狹窄、擴(kuò)張、充盈缺損等病理改變。

本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現(xiàn)已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁共振膽胰管造影所取代?？诜懩以煊坝稍煊皠╋@示膽囊內(nèi)多面結(jié)石的輪廓

經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）

在X線(xiàn)電視或B超監(jiān)視下，經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影的一種方法。

可顯示肝內(nèi)外膽管病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。本法對(duì)有膽管擴(kuò)張者更易成功，結(jié)果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響。但其可能發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥。PTC顯示肝總管狹窄

另外，可通過(guò)造影管行膽管引流（PTCD）或置放膽管內(nèi)支架用作治療。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）

是纖維十二指腸鏡直視下通過(guò)十二指腸乳突將導(dǎo)管插人膽管和（或）胰管內(nèi)進(jìn)行造影?？芍苯佑^察十二指腸及乳頭部的情況和病變，取材活檢；收集十二指腸液、膽汁、胰液。

造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。同時(shí)可行鼻膽管引流治療膽道感染，行Oddi括約肌切開(kāi)，以及膽總管下端結(jié)石取石及膽道蛔蟲(chóng)病取蟲(chóng)等治療。ERCP可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，診斷性ERCP已部分為磁共振胰膽管造影所替代。ERCP顯示硬化性膽管炎圖片參考：醫(yī)影在線(xiàn)術(shù)中及術(shù)后膽管造影

膽道手術(shù)時(shí)可經(jīng)膽囊管插管、膽總管穿刺或置管行膽道造影，了解有無(wú)膽管狹窄、結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術(shù)方式。

一例曾行膽囊切除術(shù)的病人膽道造影示結(jié)石阻塞膽總管末端。核素掃描檢查

靜脈注射99m-TC標(biāo)記的二乙基亞氨二醋酸被肝細(xì)胞清除并分泌，與膽汁一起經(jīng)膽道排泄至腸道，其在膽道系統(tǒng)流過(guò)徑路的圖像，可用γ相機(jī)或單光子束發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT）定時(shí)記錄行動(dòng)態(tài)觀察。

膽道梗阻時(shí)顯像時(shí)間的延遲，有助于黃疽的鑒別診斷。本法為無(wú)創(chuàng)檢查，輻射物劑量小，對(duì)病人無(wú)損害。突出優(yōu)點(diǎn)是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時(shí)亦可應(yīng)用。

核素掃描檢查顯示正常的肝、膽管、膽囊和小腸。

一例急性膽囊炎伴膽結(jié)石病人核素掃描示膽囊不顯影。膽道鏡檢查術(shù)中膽道鏡檢查適用于：①疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留；②疑有膽管內(nèi)腫瘤；③疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開(kāi)口狹窄。經(jīng)膽總管切開(kāi)處，采用纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)行檢查。術(shù)中可通過(guò)膽道鏡利用網(wǎng)籃、沖洗等取出結(jié)石，還可行活體組織檢查。

術(shù)后膽道鏡檢查可經(jīng)T管瘺道或皮下空腸盲袢插人纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲(chóng)、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊行擴(kuò)張治療。膽道出血時(shí)，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和（或）局部用藥止血。還可經(jīng)膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)。內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)通過(guò)壺腹從膽總管內(nèi)取出結(jié)石CT,MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP）

具有成像無(wú)重疊，對(duì)比分辨力高的特點(diǎn)。能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的范圍和程度，結(jié)石的分布，腫瘤的部位、大小，膽管梗阻的水平，以及膽囊病變等。CI及MRI檢查無(wú)損傷、安全、準(zhǔn)確，但費(fèi)用高，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人。MRCP示膽總管下端二個(gè)不規(guī)則低信號(hào)影，周?chē)桓咝盘?hào)膽汁包繞，膽總管和肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張。提示膽總管下端多發(fā)結(jié)石。CT顯示肝門(mén)部膽管癌MRCP顯示肝門(mén)部膽管癌第三節(jié)

膽道畸形膽道閉鎖

膽道閉鎖是新生兒持續(xù)性黃疸的最常見(jiàn)病因。病變可累及整個(gè)膽道，亦可僅累及肝內(nèi)或肝外的部分膽管，其中以肝外膽道閉鎖常見(jiàn)，占85%~90%。發(fā)病率女性高于男性。病因

膽管閉鎖是一種進(jìn)展性的膽管閉鎖和硬化性病變。很多患兒出生時(shí)能排泄膽汁，以后進(jìn)展成為完全性膽管閉鎖。其病因主要有兩種學(xué)說(shuō)：

①先天性發(fā)育畸形學(xué)說(shuō)

②病毒感染學(xué)說(shuō)病理

膽管閉鎖所致梗阻性黃疽，可致肝細(xì)胞損害，肝臟因淤膽而顯著腫大、變硬，呈暗綠或褐綠色，肝功能異常。若膽道梗阻不能及時(shí)解除，則可發(fā)展為膽汁性肝硬化，晚期為不可逆性改變。大體類(lèi)型主要分為三型：Ⅰ型完全性膽管閉鎖Ⅱ型近端膽管閉鎖，遠(yuǎn)端膽管通暢Ⅲ型近端膽管通暢，遠(yuǎn)端膽管纖維化以Ⅰ、Ⅱ型常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)

黃疸：梗阻性黃疽是本病突出表現(xiàn)。營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育不良肝脾腫大：是本病特點(diǎn)。診斷

凡出生后1~2個(gè)月出現(xiàn)持續(xù)性黃疽，陶土色大便，伴肝腫大者均應(yīng)懷疑本病。下列各點(diǎn)有助于確診：①黃疽超過(guò)3~4周仍呈進(jìn)行性加重，對(duì)利膽藥物治療無(wú)效；對(duì)苯巴比妥和激素治療試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)；血清膽紅素動(dòng)態(tài)觀測(cè)呈持續(xù)上升，且以直接膽紅素升高為主；②十二指腸引流液內(nèi)無(wú)膽汁；③B超檢查顯示肝外膽管和膽囊發(fā)育不良或缺如；④99mTc-EHIDA掃描腸內(nèi)無(wú)核素顯示；⑤ERCP和MRCP能顯示膽管閉鎖的長(zhǎng)度。超聲表現(xiàn)為膽囊(GB)在空腹時(shí)不顯示（右）或顯示為小膽囊（膽囊長(zhǎng)徑≤15mm）（左）手術(shù)圖片：肝臟增大，淤膽，膽囊呈實(shí)心條索狀.圖片參考：MRCP對(duì)嬰兒梗阻性黃疸的診斷價(jià)值.王曉燕,李子平,張中偉等.

世界華人消化雜志.2005，13(10):1240-1243.

手術(shù)治療是唯一有效方法。手術(shù)宜在出生后2個(gè)月進(jìn)行，此時(shí)尚未發(fā)生不可逆性肝損傷。若手術(shù)過(guò)晚，病兒已發(fā)生膽汁性肝硬化，則愈后極差。治療

手術(shù)方式選擇：①尚有部分肝外膽管通暢，膽囊大小正常者，可用膽囊或肝外膽管與空腸行Roux-en-Y型吻合。②肝外膽管完全閉鎖，肝內(nèi)仍有膽管腔者可采用Kasai肝門(mén)空腸吻合術(shù)。③肝移植：適于肝內(nèi)肝外膽道完全閉鎖、已發(fā)生肝硬化和施行Kasai手術(shù)后無(wú)效的病兒。膽道閉鎖是兒童肝移植的主要適應(yīng)證。先天性膽管擴(kuò)張癥

先天性膽道擴(kuò)張癥可發(fā)生于肝內(nèi)、肝外膽管的任何部分，好發(fā)于膽總管。本病好發(fā)于東方國(guó)家，尤以日本常見(jiàn)。女性多見(jiàn)，男女之比約為1:3~4。幼兒期即可出現(xiàn)癥狀，約80%病例在兒童期發(fā)病。病理

根據(jù)膽管擴(kuò)張的部位、范圍和形態(tài)，分為五種類(lèi)型：Ⅰ型：囊性擴(kuò)張。臨床上最常見(jiàn)。Ⅱ型：憩室樣擴(kuò)張。Ⅲ型：膽總管開(kāi)口部囊性脫垂。Ⅳ型：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。Ⅴ型：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（Caroli?。ＥR床表現(xiàn)

典型臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和黃疽三聯(lián)癥。腹痛位于右上腹部，可為持續(xù)性鈍痛；黃疽呈間歇性；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性腫塊。晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。囊腫破裂可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。診斷

對(duì)于有典型“三聯(lián)癥”及反復(fù)發(fā)作膽管炎者診斷不難。但“三聯(lián)癥”俱全者僅占20%~30%，多數(shù)病人僅有其中1~2個(gè)癥狀，故對(duì)懷疑本病者需借助其他檢查方法確診。THANKYOUSUCCESS2023/3/31133可編輯先天性膽總管囊腫MRCP示膽總管下端偏一側(cè)見(jiàn)一囊狀高信號(hào)影，與擴(kuò)張膽總管相通。膽總管囊腫CT顯示MRCP顯示先天性膽總管囊腫的

CT表現(xiàn)圖片參考：醫(yī)影在線(xiàn)先天性膽總管囊狀擴(kuò)張（Ⅳ型）

圖片參考：醫(yī)影在線(xiàn)治療

本病一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)，否則可因反復(fù)發(fā)作膽管炎導(dǎo)致肝硬化、癌變或囊腫破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。完全切除囊腫和膽腸Roux-en-Y吻合是本病的主要治療手段，療效好。END結(jié)束膽道疾病(二)梁力建中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院膽石病膽石的類(lèi)型

類(lèi)型：膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石

膽囊結(jié)石

主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石。女性常見(jiàn)，男女比例1：3。形成的原因：膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，膽汁中的膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)，易于沉淀析出、結(jié)晶形成結(jié)石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和結(jié)石形成；膽囊收縮能力降低，膽囊內(nèi)膽汁淤積也有利于結(jié)石形成。

臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），20%~40%消化不良癥狀膽絞痛膽囊積液其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等

臨床表現(xiàn)Mirrizi綜合征Mirrizi綜合征及其分型診斷病史體檢特殊檢查B-US（首選）CT口服法膽囊造影X線(xiàn)平片B－US（可見(jiàn)結(jié)石后方聲影）治療膽囊切除是首選方法。腹腔鏡膽囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的手術(shù)指征：口服法膽囊造影不顯影；結(jié)石直徑超過(guò)2~3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制時(shí)；老年人和（或心肺功能障礙者）。膽總管探查絕對(duì)指征：1.膽總管內(nèi)觸及結(jié)石；2.黃疸合并膽管炎；3.手術(shù)時(shí)造影顯示結(jié)石陰影；4.手術(shù)前膽道造影顯示有膽總管結(jié)石。膽總管探查相對(duì)指征：1.有黃疸病史或胰腺炎病史；2.膽總管增粗直徑超1.2cm;3.膽囊內(nèi)僅有一個(gè)多面型的結(jié)石；4.膽囊內(nèi)有多個(gè)細(xì)小結(jié)石。

切除的膽囊（內(nèi)見(jiàn)結(jié)石）膽管結(jié)石分為原發(fā)性膽管結(jié)石、繼發(fā)性膽管結(jié)石。根據(jù)部位，分為：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石；肝外膽管結(jié)石以左外葉、右后葉多見(jiàn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石CT病理膽管梗阻繼發(fā)感染肝細(xì)胞損害膽源性胰腺炎臨床表現(xiàn)Chartcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。PE：右上腹壓痛，感染嚴(yán)重可出現(xiàn)局部腹膜刺激征。影像學(xué)：B-US（首選），PTC，ERCP，CT。診斷

有典型Charcot三聯(lián)征診斷不難，如僅有三聯(lián)征1~2項(xiàng)表現(xiàn)，需借助實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查明確診斷。治療

治療原則：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再生。手術(shù)方式膽總管切開(kāi)取石＋T管引流膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)膽管空腸Roux-en-Y吻合肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀可有膽管炎發(fā)作并發(fā)癥表現(xiàn)肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門(mén)脈高壓B-US、CT、PTC、ERCP可見(jiàn)結(jié)石PTC治療擇期手術(shù)治療原則切除病變部位取盡結(jié)石充分膽道引流（解除狹窄）手術(shù)方法高位膽管切開(kāi)取石膽腸內(nèi)引流肝切除后續(xù)治療溶石，取石；中醫(yī)中藥，排石膽道感染急性膽囊炎病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎壞疽穿孔性膽囊炎反復(fù)發(fā)作形成慢性膽囊炎改變95％合并膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)

腹痛

消化道癥狀

感染癥狀

黃疸Murphy’ssign

腹膜炎治療

非手術(shù)療法禁食、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡、抗感染控制病情后擇期手術(shù)

手術(shù)療法適當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù)（PTCD引流）慢性膽囊炎急性膽囊炎的后果；70%~95％合并膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)膽絞痛病史右上腹痛影像學(xué)：壁增厚，膽囊縮小，功能減退，可顯示結(jié)石治療膽囊切除術(shù)膽囊有功能，可消炎利膽、制酸治療急性化膿性梗阻性膽管炎(ASOC)

原因：膽管結(jié)石，膽道蛔蟲(chóng)，膽道狹窄，膽管腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起。病理：膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。臨床表現(xiàn)Charcoat征+休克+精神癥狀（Reynold五聯(lián)征）腹膜炎征可出現(xiàn)代謝性酸中毒、PO2低診斷：Reynold五聯(lián)征，不典型者如T>39度，P>120次/分，WBC>20×109/L治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早有效降低膽管內(nèi)壓力。非手術(shù)治療足量有效廣譜抗生素；糾正水電解質(zhì)平衡；糾正休克，恢復(fù)血容量。手術(shù)治療膽總管切開(kāi)減壓、T管引流PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）膽道腫瘤膽囊息肉樣病變又稱(chēng)“膽囊隆起性病變”分為兩大類(lèi)腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見(jiàn)。非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類(lèi)。B超須了解：息肉大小及增長(zhǎng)快慢數(shù)目形狀部位良性者定期觀察；疑為惡性或癥狀明顯，切除膽囊。膽囊息肉膽囊腺瘤癌變率6%~36%。臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎相似。確診即行膽囊切除術(shù)，尤其腺瘤>5mm，或?yàn)閺V基者。注意檢查手術(shù)標(biāo)本的病理（術(shù)中冰凍），癌變者按照膽囊癌處理。膽囊癌病因：和膽囊結(jié)石有關(guān)。病理：多發(fā)于膽囊體部、底部腺癌（80％）、鱗狀細(xì)胞癌（3％）、混合性癌（1％）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟侵犯常見(jiàn)臨床表現(xiàn)右上腹痛：67.7%右上腹塊：42.5%黃疸：40.9%其他：納差、消瘦；腹水、惡液質(zhì)；上消化道出血B-USCTNevin分期Ⅰ：局限于黏膜Ⅱ：侵犯黏膜和肌層Ⅲ：膽囊壁三層結(jié)構(gòu)受侵犯Ⅳ：Ⅲ+膽囊管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅴ：伴肝轉(zhuǎn)移或其他器官轉(zhuǎn)移治療可根據(jù)分期及淋巴結(jié)侵犯情況決定：Ⅰ~Ⅱ期：?jiǎn)渭兡懩仪谐蚣幽懩掖睬谐?/p>

Ⅲ期：標(biāo)準(zhǔn)根治切除Ⅳ~(yú)Ⅴ期：擴(kuò)大根治術(shù)（PD、半肝或中肝切除、右三葉切除）爭(zhēng)取Ro根治切除治療姑息性治療膽道內(nèi)引流術(shù)：膽管空腸RouX-en-Y或袢式吻合經(jīng)圓韌帶旁左肝管切開(kāi)，膽腸吻合術(shù)膽道外引流術(shù)：胃腸吻合術(shù)：解除胃腸道梗阻總5年生存率約5%~12%中山大學(xué)一附院3年生存率為8.7%

根治性切除者3年生存率達(dá)27.2%日本Tsukada:（1996年）根治性切除術(shù)5年生存率達(dá)33%（35/106）預(yù)后膽管癌有關(guān)疾病膽管結(jié)石原發(fā)性硬化性膽管炎先天性膽管擴(kuò)張其他：中華支睪吸蟲(chóng)感染上1/3：50%~75％中1/3：10%~25％下段：10%~20％肝門(mén)部膽管癌及其分型轉(zhuǎn)移途徑主要沿膽管壁向上、向下浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，至肝門(mén)淋巴結(jié)高位易侵犯門(mén)靜脈神經(jīng)侵犯臨床表現(xiàn)黃疸90%~98%大便灰白膽囊可/不腫大Murphy’s征(－)肝大，門(mén)脈高壓膽道感染36%CT（肝門(mén)區(qū)腫物，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯）PTC(膽管癌阻塞右肝管)MRCP治療上段膽管癌膽管切除

肝門(mén)切除

半肝切除

方葉或尾葉切除中段膽管癌腫瘤局部切除肝十二指腸韌帶淋巴清掃肝總管－空腸R-Y吻合術(shù)治療下段膽管癌胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)死亡率10%5年生存率15%~20%

十二指腸乳頭局部切除手術(shù)方法姑息性切除：切緣有腫瘤治愈性切除：切緣無(wú)腫瘤*擴(kuò)大根治性切除：包括肝切除尾葉切除聯(lián)合血管切除重建

*需等手術(shù)后病理診斷才能肯定HAPVBD肝十二指腸韌帶的清掃（“脈絡(luò)化”）肝門(mén)部膽管癌手術(shù)切除標(biāo)本（合并左半肝切除）END結(jié)束胰腺疾病四川大學(xué)華西醫(yī)院張肇達(dá)劉續(xù)寶第一節(jié)

急性胰腺炎定義

急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥過(guò)程，在不同的病理階段，可不同程度地波及鄰近組織和其它臟器系統(tǒng)。病因膽道結(jié)石酒精高脂血癥高鈣血癥感染創(chuàng)傷外傷手術(shù)

ERCP膽、胰管梗阻膽道蛔蟲(chóng)腫瘤胰腺分裂畸形十二指腸乳頭狹窄藥物缺血休克心肺血循環(huán)短路動(dòng)脈性栓子血管炎遺傳性混合型-兩個(gè)以上的致病因素存在特發(fā)性-原因尚未確定膽道疾?。汗餐ǖ缹W(xué)說(shuō)解剖78%其他如蛔蟲(chóng)、腫瘤、乳頭狹窄膽汁中的細(xì)菌可還原成游離膽汁酸急性胰腺炎的致病病因?qū)W說(shuō)膽道疾?。汗餐ǖ缹W(xué)說(shuō)解剖78%其他如蛔蟲(chóng)、腫瘤、乳頭狹窄膽汁中的細(xì)菌可還原成游離膽汁酸急性胰腺炎的致病病因?qū)W說(shuō)酒精直接：損傷胰腺

間接：胰腺分泌致壓力增高

括約肌痙攣致壓力增高

蛋白栓子二者均致胰管破裂胰蛋白酶進(jìn)入組織，酶原被膠原酶激活，引起一系列酶的激活,產(chǎn)生自體消化。

酒精致病學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制提前激活酶損害胰腺酶↑局部損害壞死、膿腫出血、穿孔全身臟器損害死亡+細(xì)胞因子多器官功能障礙（胰蛋白酶）（胰脂肪酶）（彈力蛋白酶）（磷脂酶A2）（激肽）

……致病因素休克病理分型

水腫型出血壞死型間質(zhì)水腫型胰腺炎壞死型胰腺炎無(wú)菌性壞死感染性壞死急性期后胰腺假性囊腫胰腺膿腫臨床表現(xiàn)

腹痛、腹脹、惡心嘔吐腹膜炎體征消化道出血、休克、黃疸、發(fā)熱Gray-Turner征、Cullen征

Gray-Turner征—發(fā)生率約3%，為重癥急性胰腺炎的表現(xiàn)嚴(yán)重腹脹-----腹腔間隔室綜合癥診斷

臨床表現(xiàn)(癥狀與體征）腹痛腹脹惡心、嘔吐發(fā)熱腹部及腰部體征黃疸休克表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶尿淀粉酶血淀粉酶同工酶淀粉酶/肌苷清除率血象增高血鈣降低血糖增高嚴(yán)重程度診斷淀粉酶的變化規(guī)律

血淀粉酶312小時(shí)始升高，2448小時(shí)達(dá)高峰，25天后正常尿淀粉酶1224小時(shí)始升高，持續(xù)12周。淀粉酶的高低并不一定反應(yīng)疾病的嚴(yán)重度。血清淀粉酶可來(lái)自胰外的組織或器官。

可引起血和尿淀粉酶升高的各種原因一、胰腺疾病

1.胰腺炎4.巨淀粉酶血癥

(1)急性胰腺炎5.燒傷、電擊傷

(2)慢性胰腺炎、胰管堵塞6.糖尿病酮癥酸中毒

(3)胰腺炎的并發(fā)癥7.妊娠胰腺假性囊腫8.腎移植胰源性腹水9.腦外傷胰腺膿腫10.藥物影響

2.胰腺外傷

3.胰腺癌三、其他腹部疾病二、非胰腺疾病1.膽道疾病

1.腎功能不全膽囊炎

2.腮腺病變膽石癥腮腺炎2.消化性潰瘍穿孔腮腺結(jié)石，腮腺管梗阻3.腸梗阻放射性涎腺炎4.異位妊娠破裂頜面部手術(shù)后5.腹膜炎

3.腫瘤性高淀粉酶血癥6.動(dòng)脈瘤肺癌7.慢性肝病食管癌8.手術(shù)后高淀粉酶血癥乳腺癌和卵巢癌診斷性穿刺方法意義

1排除其它急腹癥：膽汁或胃腸內(nèi)容物

2診斷：血性（紅葡萄酒色或咖啡色）淀粉酶涂片查細(xì)菌、細(xì)胞影像學(xué)診斷

腹部x片超聲診斷CTMRI正常胰腺與其他比鄰器官的平面解剖圖正常胰腺的CT圖像急性胰腺炎的CT圖像急性胰腺炎的CT圖像急性胰腺炎后胰周膿腫形成治療非手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療是治療的主要手段，幾乎所有的輕型和70%～80%重型可以用非手術(shù)治療治愈。非手術(shù)治療措施包括西醫(yī)和中醫(yī)的綜合性治療措施。監(jiān)護(hù)胰腺“休息”的措施禁食、禁水、胃腸減壓水、電解質(zhì)平衡防治胰周感染營(yíng)養(yǎng)支持腹腔灌洗對(duì)癥處理中醫(yī)湯藥（柴芩承氣湯等）胃管注入或灌腸中藥?kù)o脈制劑（生脈注射液等）外敷藥物（如六合丹等）西醫(yī)中醫(yī)手術(shù)指征1.非手術(shù)治療，病情惡化。2.胰腺和胰周組織繼發(fā)感染或形成胰腺膿腫。3.出現(xiàn)了需要外科處理的并發(fā)癥，如消化道瘺、腹腔或大出血等。4.出現(xiàn)間隔室綜合癥。5.暴發(fā)性胰腺炎。6.不能排除其它急腹癥時(shí)。