盆部及會(huì)陰課件

2第一節(jié)概述31第三節(jié)會(huì)陰33第七章盆部與會(huì)陰的解剖及神經(jīng)阻滯定位第二節(jié)盆部麻醉解剖學(xué)anesthesioanatomy【學(xué)習(xí)要點(diǎn)】盆筋膜間隙的位置和臨床意義。骶叢的位置、組成、分支及分布骶交感干、盆內(nèi)臟神經(jīng)、腹下叢的位置。坐骨直腸窩的位置和內(nèi)容。陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、陰部神經(jīng)的分支分布及行徑。骶神經(jīng)經(jīng)骶后孔阻滯定位、上腹下叢阻滯定位、直腸和肛門(mén)神經(jīng)叢阻滯定位、宮頸旁神經(jīng)阻滯定位、陰莖背神經(jīng)阻滯定位和生殖股神經(jīng)阻滯定位。第一節(jié)概述盆部pelvis：以骨性骨盆為基礎(chǔ)，上承腹部和腰部，下連臀部和股部，包括骨盆、盆壁和盆隔，以及盆腔內(nèi)臟器組成。第二節(jié)盆部一、骨盆、盆壁和盆膈（一）骨盆界線(xiàn)：由岬、骶骨翼、弓狀線(xiàn)、恥骨梳、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨嵴和恥骨聯(lián)合上緣骨盆上口（界線(xiàn)）骨盆下口（會(huì)陰的菱形周界）骨盆壁（1）前壁：恥骨、恥骨支、恥骨聯(lián)合（2）后壁：骶骨、尾骨、骶尾聯(lián)合（3）側(cè)壁：髂骨、坐骨、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶（4）前外側(cè)：閉孔Maindifferencebetweenmaleandfemalpelvis（三）盆膈和盆底肌1.肛提肌2.尾骨肌盆膈裂孔通過(guò)結(jié)構(gòu)：男：尿道；女：陰道和尿道下方有尿生殖膈封閉1.盆壁筋膜

parietalpelvicfascia（四）盆筋膜

pelvicfascia恥骨聯(lián)合后面至坐骨棘之間的筋膜顯著增厚形成，稱(chēng)肛提肌腱弓。是肛提肌、盆隔上、下筋膜的起點(diǎn)或附著點(diǎn)筋膜鞘有前列腺鞘、膀胱筋膜鞘、直腸筋膜鞘等。韌帶：子宮主韌帶、骶子宮韌帶等。盆膈（男性）盆膈盆膈（女性）3.盆膈筋膜

3.盆膈筋膜2.骨盆直腸隙

pelvirectalspace上界：腹膜外側(cè)界：髂內(nèi)血管鞘及骨盆側(cè)壁內(nèi)側(cè)界：直腸筋膜鞘下界：盆膈前界：直腸膀胱膈(男)直腸陰道膈(女)后界：直腸和直腸側(cè)韌帶3.直腸后隙

retrorectalspace下界：盆膈前界：直腸筋膜鞘后界：骶前筋膜兩側(cè)界：直腸側(cè)韌帶上界：腹膜至骶骨前面的返折部二、盆部的血管、淋巴和神經(jīng)（一）髂總動(dòng)、靜脈

commoniliacarteryorvein（二）髂外動(dòng)、靜脈

externaliliacarteryorvein（四）髂內(nèi)靜脈

internaliliacvein（五）盆部的淋巴管和淋巴結(jié)（六）盆部的神經(jīng)1.盆交感干3.腹下叢上腹下叢下腹下叢（七）盆部神經(jīng)的阻滯定位1.骶神經(jīng)根的阻滯定位可經(jīng)骶后孔行骶神經(jīng)阻滯，用于骨盆和會(huì)陰疼痛的診斷和治療。方法：患者俯臥位，在髂后上棘內(nèi)側(cè)1.5cm和同側(cè)骶角外側(cè)1.5cm的連線(xiàn)上用穿刺針辨別骶后孔，旁開(kāi)骶正中嵴外側(cè)約1.5—2.0cm。S1和S2后孔分別在雙側(cè)髂后上棘連線(xiàn)上、下1.5cm處，阻滯S5和尾神經(jīng)可經(jīng)骶管裂孔注射。三、盆腔臟器（一）直腸

rectum1.位置和形態(tài)2.毗鄰后面：骶、尾骨、梨狀肌，骶正中血管、骶外側(cè)血管、骶叢、骶靜脈叢、骶交感干等側(cè)面：直腸上、下血管、盆叢等前面：男性鄰直腸膀胱陷凹、膀胱底、精囊、輸精管壺腹、前列腺、輸尿管；女性鄰直腸子宮陷凹、子宮頸、陰道后穹隆、直腸陰道隔、陰道后壁。直腸指診3.內(nèi)面觀中直腸橫襞4.直腸的血管、淋巴管、淋巴結(jié)及神經(jīng)（1）動(dòng)脈：直腸上、下動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈直腸靜脈叢直腸上靜脈直腸下靜脈腸系膜下靜脈髂內(nèi)靜脈（2）靜脈直腸旁淋巴結(jié)腸系膜下淋巴結(jié)直腸旁淋巴結(jié)直腸上淋巴結(jié)骶淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)（3）淋巴管和淋巴結(jié)（3）淋巴管和淋巴結(jié)（4）神經(jīng)°1）上組：沿直腸上血管至腸系膜下淋巴結(jié)。沿直腸下血管至髂內(nèi)淋巴結(jié)。穿肛提肌、坐骨肛門(mén)窩的淋巴管匯入髂內(nèi)淋巴結(jié)。向后匯入骶淋巴結(jié)。2）下組：經(jīng)會(huì)陰入腹股溝淺淋巴結(jié)⑴齒狀線(xiàn)以上：內(nèi)臟神經(jīng)⑵齒狀線(xiàn)以下：陰部神經(jīng)的肛神經(jīng)（5）直腸和肛門(mén)神經(jīng)叢阻滯定位方法：患者取截石位或俯臥位，在十字方位的四點(diǎn)上、肛周皮膚和黏膜交界處做皮丘，然后經(jīng)此四點(diǎn)作環(huán)形皮下注射局麻藥，從而阻滯直腸黏膜周?chē)浗M織和肛門(mén)括約肌。適應(yīng)證：痔核、直腸和肛門(mén)外科手術(shù)麻醉。（二）膀胱

urinarybladder1.膀胱的形態(tài)、位置與毗鄰膀胱穿刺2.膀胱內(nèi)面觀3.血管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)（三）輸尿管盆部和輸尿管壁內(nèi)部1.盆部男性輸尿管入膀胱底前，與輸精管交叉。輸精管在上，輸尿管在下。女性輸尿管經(jīng)子宮闊韌帶基底部子宮頸外側(cè)2cm處與子宮動(dòng)脈交叉2.壁內(nèi)部（四）前列腺

prostate1.位置、形態(tài)和毗鄰（1）前列腺體部毗鄰

上方：膀胱頸下方：尿生殖隔后方：直腸膀胱隔、直腸壺腹前方：恥骨前列腺韌帶位于膀胱頸與尿生殖膈之間底的前部有尿道穿入，后部有兩側(cè)射精管穿入前列腺尖有尿道穿出（2）被膜：實(shí)質(zhì)表面為前列腺囊，囊外有前列腺鞘，鞘內(nèi)有靜脈叢。2.前列腺的分葉（五）輸精管盆部、精囊和射精管（六）子宮

uterus1.形態(tài)2.位置和毗鄰位于骨盆腔中部膀胱和直腸間前傾：子宮主軸與陰道主軸相交呈向前的角度約90°或略大于90°前屈：子宮體與子宮頸之間向前開(kāi)放的鈍角直立：子宮底伏于膀胱上，子宮頸在坐骨棘平面上毗鄰（1）前面底體前面：膀胱子宮陷凹、膀胱上面子宮頸陰道上部前面：膀胱陰道隔、疏松結(jié)締組織、膀胱底（2）后面：直腸子宮陷凹、直腸陰道隔、直腸（3）兩側(cè)：輸卵管、子宮闊韌帶、卵巢固有韌帶、子宮主韌帶、子宮圓韌帶、子宮血管、輸尿管3.固定裝置子宮闊韌帶子宮主韌帶恥骨子宮韌帶子宮主韌帶骶子宮韌帶4.血管、淋巴和神經(jīng)（1）子宮動(dòng)脈（2）子宮靜脈（3）淋巴管和淋巴結(jié)子宮底和子宮體上部LT→腰LN；子宮角LT→腹股溝淺LN；子宮體下部和子宮頸LT→髂內(nèi)或髂外LN；→骶LN或髂總LN。3）淋巴子宮底和子宮體上部淋巴管腰淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)子宮體下部和子宮頸淋巴管

髂內(nèi)、外淋巴結(jié)，髂總淋巴結(jié)，骶淋巴結(jié)子宮底兩側(cè)腹股溝淺淋巴結(jié)（4）神經(jīng)（5）宮頸旁神經(jīng)阻滯定位方法：以左示指和中指輕輕進(jìn)入陰道引導(dǎo)，右手持針，在宮頸旁陰道側(cè)、后穹交界處進(jìn)針，穿過(guò)陰道黏膜1—2cm，回抽無(wú)血后注入局麻藥即可。適應(yīng)證：陰道無(wú)痛分娩、婦科診斷刮宮術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)和經(jīng)陰道子宮摘除術(shù)輔助麻醉等。（七）卵巢

ovary（八）輸卵管

uterinetube（九）陰道

vagina第三節(jié)會(huì)陰perineum會(huì)陰

perineum廣義會(huì)陰：盆隔以下封閉骨盆下口的全部軟組織呈菱形，其由尾骨尖、骶結(jié)節(jié)韌帶、坐骨結(jié)節(jié)、坐骨支和恥骨下支、恥骨聯(lián)合下緣圍成。前方為尿生殖區(qū)，后方為肛區(qū)狹義會(huì)陰：是指外生殖器與肛管之間的軟組織一、肛區(qū)（一）肛管

analcanal1.內(nèi)面觀2.肛門(mén)3.肛門(mén)括約肌

齒狀線(xiàn)上方齒狀線(xiàn)下方

來(lái)源

內(nèi)胚層的泄殖腔外胚層的原肛

被覆上皮

復(fù)層立方上皮復(fù)層扁平上皮

或柱狀上皮

癌變

腺癌鱗狀細(xì)胞癌

動(dòng)脈來(lái)源(A)

直腸上、下A陰部?jī)?nèi)A的肛A

靜脈回流(V)

直腸上、下V肛V

淋巴回流(L)

腸系膜下LN腹股溝淺LN

和髂內(nèi)LN

神經(jīng)支配(N)

內(nèi)臟N軀體N肛門(mén)內(nèi)括約肌：為肛管壁的環(huán)行平滑肌增厚肛門(mén)外括約?。?/p>

皮下部：位于肛管下端皮下

淺部：在皮下部上方，圍繞肛門(mén)內(nèi)括約肌下部

深部：圍繞肛門(mén)內(nèi)括約肌上部（二）坐骨肛門(mén)窩

ischiorectalfossa1.位置與組成頂外側(cè)壁陰部管內(nèi)側(cè)壁底坐骨肛門(mén)窩

ischiorectalfossa前界后界（二）坐骨直腸窩1.境界：肛管兩側(cè)與骨盆側(cè)壁之間窩尖：由盆隔下筋膜和閉孔筋膜會(huì)合而成窩底：肛區(qū)的淺筋膜和皮膚構(gòu)成內(nèi)側(cè)壁：肛門(mén)外括約肌、盆底肌、盆隔下筋膜外側(cè)壁：閉孔內(nèi)肌、坐骨結(jié)節(jié)2.內(nèi)容：大量脂肪、血管、神經(jīng)和淋巴管等陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈：起自髂內(nèi)動(dòng)脈，出梨狀肌下孔，穿坐骨小孔，至坐骨直腸窩。發(fā)出肛動(dòng)脈、會(huì)陰動(dòng)脈、陰莖動(dòng)脈（陰蒂動(dòng)脈），分布于肛門(mén)周?chē)湍蛏硡^(qū)。陰部?jī)?nèi)靜脈：伴行同名動(dòng)脈陰部神經(jīng)：發(fā)自骶叢，其走行、分支分布皆與陰部?jī)?nèi)血管相同。陰部神經(jīng)在行程中繞坐骨棘，可經(jīng)此處作麻醉。

2.陰部?jī)?nèi)血管3.淋巴4.陰部神經(jīng)及其阻滯定位血管、淋巴及神經(jīng)

陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈陰部?jī)?nèi)靜脈陰部神經(jīng)陰部神經(jīng)阻滯①以左示指伸入肛門(mén)，摸到坐骨棘，右手持針，在坐骨結(jié)節(jié)與肛門(mén)連線(xiàn)中點(diǎn)，經(jīng)皮下進(jìn)針至坐骨棘，遇到骶棘韌帶，深度3～6cm，注入局麻藥即可。②也可以經(jīng)陰道摸到坐骨棘，然后以手指為向?qū)?，針自陰道刺向坐骨棘及骶棘韌帶注入局麻藥。二、尿生殖區(qū)（一）男性尿生殖區(qū)1.層次結(jié)構(gòu)（1）淺層結(jié)構(gòu)1）皮膚2）淺筋膜：會(huì)陰淺筋膜（Colles筋膜）前接陰囊肉膜、陰莖淺筋膜、Scarpa筋膜。兩側(cè)附著于恥骨弓和坐骨結(jié)節(jié)，終于坐骨結(jié)節(jié)的連線(xiàn)上，與尿生殖隔上、下筋膜愈著。（2）深層結(jié)構(gòu)淺層：尿生殖隔下筋膜深層：尿生殖隔上筋膜并增厚形成會(huì)陰橫韌帶兩側(cè)附著于恥骨弓，前緣在恥骨聯(lián)合下愈著，后緣在坐骨結(jié)節(jié)連線(xiàn)上與會(huì)陰淺筋膜愈著。（1）會(huì)陰淺隙（會(huì)陰淺袋）：位于會(huì)陰淺筋膜和尿生殖隔下筋膜之間。內(nèi)有：會(huì)陰淺橫肌、陰莖腳和坐骨海綿體肌、尿道球和尿道海綿體以及海綿體肌，還有會(huì)陰動(dòng)脈和會(huì)陰神經(jīng)。與陰囊、陰莖和腹壁相通會(huì)陰淺隙（2）會(huì)陰深隙：是位于尿生殖隔上、下筋膜之間的密閉間隙內(nèi)有：尿道膜部、尿道括約肌和會(huì)陰深橫肌、尿道球腺、陰莖動(dòng)脈及神經(jīng)。尿道括約肌和會(huì)陰深橫肌與覆蓋其上、下面的筋膜共同構(gòu)成尿生殖膈。會(huì)陰深隙2.陰囊及睪丸、精索的被膜3.陰莖

penis1）皮膚2）陰莖淺筋膜4）白膜（1）層次結(jié)構(gòu)3）陰莖深筋膜1）陰莖背動(dòng)脈和陰莖深動(dòng)脈2）陰莖背淺靜脈和陰莖背深靜脈3）淋巴（2）血管、淋巴和神經(jīng)4）陰莖神經(jīng)及其阻滯定位①陰莖背神經(jīng)及其阻滯定位在陰莖根部和兩側(cè)旁開(kāi)2—4cm應(yīng)用局麻藥行扇形（三角形）區(qū)域阻滯，能夠阻滯陰莖的感覺(jué)神經(jīng)并避免血管損傷。若擴(kuò)大阻滯范圍，可在恥骨聯(lián)合面中線(xiàn)外側(cè)30°—60°進(jìn)針達(dá)恥骨聯(lián)合下界，輕輕退針，變動(dòng)進(jìn)針?lè)较蚴蛊鋭偤貌吝^(guò)骨面刺過(guò)Buck筋膜，回抽無(wú)血注入局麻藥。②生殖股神經(jīng)及其阻滯定位腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3下方皮下注入局麻藥可阻滯股支；恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)皮下注射可阻滯生殖支。4.男尿道

maleurethra前尿道損傷，不損傷陰莖深筋膜，尿液外滲局限于陰莖；陰莖深筋膜同時(shí)損傷，尿液可沿淺筋膜蔓延到陰囊、腹前壁；尿生殖膈下筋膜也損傷，尿液可滲入會(huì)陰淺隙，再蔓延到陰囊、腹前壁；后尿道損傷，尿液將滲入盆腔的腹膜外間隙。尿外滲尿生殖膈上筋膜