2020胰腺癌臨床研究回顧與展望

2020胰腺癌臨床研究回顧與展望（完整版）摘要胰腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，臨床診治極具挑戰(zhàn)性。近 20年來，我國胰腺外科發(fā)展迅速，與國際接軌，與世界同步，學(xué)術(shù)水平和地位不斷提升。胰腺癌治療模式已從傳統(tǒng)“surgeryfirst”過渡至多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）；腹腔鏡及機(jī)器人胰腺手術(shù)日益普及，但仍須開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究進(jìn)行腫瘤學(xué)評(píng)價(jià)；手術(shù)切除范圍、切緣標(biāo)準(zhǔn)日趨規(guī)范；新輔助治療有助于改善交界可切除胰腺癌的預(yù)后。從經(jīng)驗(yàn)性治療到個(gè)體化施治、從極限性手術(shù)到極致性手術(shù)、從解剖學(xué)切除到生物學(xué)治愈，是胰腺癌外科治療未來的發(fā)展方向。胰腺癌發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，在西方發(fā)達(dá)國家其腫瘤致死率目前列第四位，預(yù)測(cè)10年后其腫瘤致死率在美國將升至第二位，在歐盟國家升至第三位，主要原因是目前位居前列的肺癌、結(jié)直腸癌的治療效果均有了顯著提高，而胰腺癌仍進(jìn)展緩慢［1］。近20年來，外科治療胰腺癌從技術(shù)層面進(jìn)步巨大，手術(shù)切除率及手術(shù)安全性有了極大提高，圍手術(shù)期病死率及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降，腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，幾乎所有的開腹手術(shù)術(shù)式均可通過腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成，微創(chuàng)理念與技術(shù)日益普及。然而，上述技術(shù)的進(jìn)步并未帶來病人預(yù)后的顯著改善。美國紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心（MemorialSloan-KetteringCancerCenter）回顧30年間手術(shù)切除的1147例胰腺導(dǎo)管腺癌病人的預(yù)后資料，以每10年為1個(gè)時(shí)間段統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)30年來胰腺癌病人的預(yù)后無顯著改善［2］;美國威斯康星（Wisconsin）大學(xué)醫(yī)院回顧過去20年間216例胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)（PD）病人的臨床資料，仍以每10年為1個(gè)時(shí)間段進(jìn)行預(yù)后比較，兩組差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［3］。國內(nèi)雖然缺乏來自大中心、大樣本量的預(yù)后資料，但實(shí)際情況應(yīng)與國外近似。胰腺癌的診治仍極具挑戰(zhàn)性，改善胰腺癌病人的遠(yuǎn)期預(yù)后任重道遠(yuǎn)。本文評(píng)述近20年來胰腺癌外科治療和臨床研究的若干熱點(diǎn)問題，展望未來發(fā)展方向。1 我國胰腺癌臨床與基礎(chǔ)研究發(fā)展迅速近20年來，我國胰腺外科發(fā)展迅速，成就斐然。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組作為國內(nèi)最具代表性及權(quán)威性的學(xué)術(shù)團(tuán)體，在趙玉沛院士帶領(lǐng)下，注重學(xué)科建設(shè)與文化傳承，保持與國際接軌，外科技術(shù)方面與世界同步，胰腺癌聯(lián)合擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃、聯(lián)合血管切除重建等術(shù)式普遍開展，在部分領(lǐng)域如腹腔鏡及機(jī)器人胰腺外科領(lǐng)域具國際領(lǐng)先地位。同時(shí)，結(jié)合國內(nèi)外最新臨床研究結(jié)果，針對(duì)胰腺癌、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺囊性腫瘤、胰腺內(nèi)分泌腫瘤、胰腺術(shù)后并發(fā)癥等分別制定或更新了診治指南，對(duì)于規(guī)范我國胰腺常見疾患的臨床診治，起到了極大的促進(jìn)作用。20年來，我國學(xué)者在國際學(xué)術(shù)期刊發(fā)表胰腺疾病相關(guān)的基礎(chǔ)與臨床研究文章的數(shù)量逐年攀升，在國際知名學(xué)術(shù)會(huì)議上，國內(nèi)學(xué)者的參與度及學(xué)術(shù)主持、報(bào)告的頻次顯著提高，學(xué)術(shù)影響力日益擴(kuò)大。通過檢索Pubmed、世界衛(wèi)生組織（WHO）國際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)及北美臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心，統(tǒng)計(jì)在國際英文期刊發(fā)表的源自我國胰腺相關(guān)研究的文章以及胰腺疾病臨床試驗(yàn)的注冊(cè)數(shù)量，顯現(xiàn)出呈逐年增長的態(tài)勢(shì)，體現(xiàn)出我國胰腺外科學(xué)術(shù)水平和地位穩(wěn)步提升（圖 1、2）。但是，我國仍缺乏在國際上有一定影響力的多中心前瞻性臨床研究，大數(shù)據(jù)建設(shè)與歐美及日韓比較尚存差距，高質(zhì)量的臨床研究是目前的短板，同時(shí)也為我們指出未來10年需要努力的方向。2 胰腺癌外科治療理念更新——從"surgeryfirst倒MDT既往胰腺癌的治療模式是〃surgeryfirst”，即外科優(yōu)先，注重某一學(xué)科對(duì)某種疾病的優(yōu)勢(shì)治療地位，而對(duì)于該疾病在不同階段的治療方式，針對(duì)性不足，容易治療過度或治療不足。理念更新引領(lǐng)行為進(jìn)步，胰腺癌的治療已從傳統(tǒng)以學(xué)科為中心的〃surgeryfirst”過渡到以疾病為中心的多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式［4］。既往根據(jù)胰腺癌能否手術(shù)切除將其分為〃可切除”或〃不可切除”，實(shí)際上是從形態(tài)學(xué)角度對(duì)腫瘤局部浸潤及周圍器官受累情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。近年來，從既往”不可切除”類型中衍生出"交界可切除”類型，專門進(jìn)行討論并成為學(xué)術(shù)熱點(diǎn)，體現(xiàn)出外科技術(shù)的進(jìn)步特別是治療理念的更新。〃交界可切除”胰腺癌的核心標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤累及腸系膜上靜脈或門靜脈，但仍可切除重建，即技術(shù)層面可切除，但由腫瘤學(xué)層面評(píng)價(jià)，未必可以根治，術(shù)后往往短期內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，病人難以從直接手術(shù)中生存獲益，由此提出新輔助治療的理念。近年來，對(duì)于交界可切除的定義又有所延伸，從前述單純形態(tài)學(xué)描述引入生物學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如病人術(shù)前CA19-9>500kU/L,術(shù)前影像學(xué)檢查可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，亦屬交界可切除范疇，提倡進(jìn)行新輔助治療［5］。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南既往對(duì)交界可切除的胰腺癌的治療策略是，既可選擇新輔助治療，也可選擇直接手術(shù)，自2016年以來，NCCN指南對(duì)交界可切除胰腺癌的治療策略只建議行新輔助治療。美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(AmericanSocietyofClinicalOncology,ASCO)于2016年首次提出“潛在可治愈”胰腺癌的概念，其內(nèi)涵實(shí)際上包括了“可切除”及“交界可切除”的病人［6］?！翱汕谐奔啊敖唤缈汕谐钡脑u(píng)價(jià)角度是外科技術(shù)層面，評(píng)價(jià)基礎(chǔ)是影像學(xué)檢查結(jié)果，由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不同，認(rèn)識(shí)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)各異，臨床往往難以達(dá)成共識(shí)；“潛在可治愈”是從腫瘤學(xué)層面進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)基礎(chǔ)是治療效果，體現(xiàn)出審視問題的角度及高度已從外科學(xué)上升到腫瘤學(xué)。上述對(duì)“交界可切除”、“潛在可治愈”的定義屬于理念范疇，而MDT屬于行為模式，理念更新帶來行為模式的轉(zhuǎn)變。近年的國內(nèi)外胰腺相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議中，學(xué)科界限日趨淡化，以疾病及病人為中心的理念日益凸顯，越來越多的外科專家講授輔助治療、新輔助治療，而腫瘤內(nèi)科專家也更加關(guān)注“可切除”、“交界可切除”等外科問題，體現(xiàn)出胰腺癌由“ surgeryfirstsMDT模式的轉(zhuǎn)變。3 胰腺癌外科治療技術(shù)進(jìn)步——從開腹手術(shù)到腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)近20年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)器械與手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展、進(jìn)步，腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)在胰腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛。一方面腹腔鏡手術(shù)以較小的切口路徑和較少的組織損傷完成對(duì)病變組織的切除； 另一方面，腹腔鏡的放大效應(yīng)有利于進(jìn)行更精細(xì)的解剖操作，進(jìn)而獲得更高的手術(shù)質(zhì)量；此外，腹腔鏡手術(shù)中大量使用超聲刀、LigaSure等血管閉合系統(tǒng)及血管夾等一次性器械，不但使創(chuàng)面的止血效果更好、減少術(shù)中出血量，還有助于縮短手術(shù)時(shí)間。近年來，3D腹腔鏡、機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用越來越廣泛，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡二維平面圖像的視覺缺陷，進(jìn)一步縮短了腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線?？傮w而言，一旦突破技術(shù)瓶頸，腹腔鏡手術(shù)更有利于精細(xì)、精準(zhǔn)的手術(shù)操作，具有創(chuàng)傷小、病人恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。然而，由于胰腺癌手術(shù)具有技術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)，且不同部位手術(shù)的復(fù)雜程度差異較大，尚不能一概而論。對(duì)于遠(yuǎn)端胰腺癌根治手術(shù)，由于不涉及消化道重建，手術(shù)難度相對(duì)較小，腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，基本上能夠取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)成為治療胰體尾癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。目前，關(guān)于腹腔鏡與開腹手術(shù)治療胰體尾癌療效比較的臨床研究中，結(jié)論基本一致，即：腹腔鏡胰體尾切除術(shù)治療胰腺癌在R0切除率、術(shù)后住院時(shí)間、圍手術(shù)期病死率、術(shù)后3年和5年存活率等方面均顯著優(yōu)于開腹手術(shù)，而在手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面與開腹手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有安全性和可行性［ 7］。對(duì)于胰頭癌，由于PD具有手術(shù)步驟繁瑣、操作難度大、對(duì)術(shù)者與助手配合程度要求高、某些關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)尚待論證等原因，故腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）的應(yīng)用與普及程度相對(duì)滯后，尚難以廣泛推廣。LPD存在的主要問題是手術(shù)時(shí)間明顯延長、手術(shù)安全性及腫瘤根治性尚存爭議。既往大量回顧性研究均表明，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比， LPD手術(shù)時(shí)間顯著延長，但術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短、術(shù)中出血量明顯減少，而在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期病死率方面，二者差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［8-10］。近年來，在一些大型胰腺外科中心，LPD手術(shù)時(shí)間已與開腹手術(shù)相近［11］。印度、西班牙、荷蘭先后開展了3項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究，對(duì)PD與LPD的圍手術(shù)期安全性進(jìn)行比較［12-14］。其中，在荷蘭開展的口/川期多中心臨床研究中，LPD組病人的90d內(nèi)病死率（10%）明顯高于開腹組（2%）,導(dǎo)致該研究被提前終止［14］。然而，對(duì)這3項(xiàng)RCT研究的Meta分析結(jié)果顯示，所有病人中LPD組除了手術(shù)時(shí)間顯著延長、術(shù)中失血量顯著減少外，其他各項(xiàng)指標(biāo)（90d內(nèi)病死率、R0切除率、獲取淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、胰瘦及膽漏發(fā)生率、住院時(shí)間、再手術(shù)率及再入院率等）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15］。在腫瘤根治效果方面，僅有少數(shù)單中心回顧性研究比較了PD與LPD治療胰腺癌的長期生存差異。Croome等［11］比較了梅奧醫(yī)學(xué)中心（MayoClinic）的108例LPD和214例PD治療胰頭癌病例，兩組病人的腫瘤大小及分期均具可比性，R0切除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；生存期比較顯示，兩組病人的總生存期（OS）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LPD組無病生存期（DFS）明顯延長，PD組顯示出更高的局部復(fù)發(fā)率。最新的Meta分析結(jié)果亦證實(shí)，LPD有助于延長胰腺癌病人的DFS，這可能與微創(chuàng)手術(shù)后病人恢復(fù)快、能夠更早開始輔助治療相關(guān)；兩組病人術(shù)后OS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反映出生物學(xué)行為是決定胰腺癌病人預(yù)后更為關(guān)鍵的因素［16］。我國腹腔鏡及機(jī)器人胰腺外科發(fā)展迅速，基本與世界同步，幾乎所有開放手術(shù)類型都能夠以腹腔鏡或機(jī)器人完成，LPD及完成數(shù)量已成為檢驗(yàn)外科醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)的標(biāo)志性手術(shù)，尤為年輕外科醫(yī)生所熱衷，傳統(tǒng)開腹術(shù)式在一定程度上被忽視。在此背景下，尤應(yīng)注意 LPD的腫瘤學(xué)評(píng)價(jià)，開展相關(guān)臨床研究，目前尚缺乏大樣本量的前瞻性研究結(jié)果。胰腺癌生物學(xué)行為具有特殊性，行LPD時(shí)，除考慮術(shù)者技術(shù)水平、團(tuán)隊(duì)合作、學(xué)習(xí)曲線等影響因素外，應(yīng)特別注意對(duì)病人遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，不能盲目追求微創(chuàng)和技術(shù)難度。展望未來腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)在胰腺外科的應(yīng)用，其將日趨廣泛及普及，同時(shí)，相對(duì)于開展數(shù)量，將更加重視手術(shù)質(zhì)量。隨著高質(zhì)量證據(jù)級(jí)別的積累，對(duì)LPD的腫瘤學(xué)評(píng)價(jià)也會(huì)更加理性和準(zhǔn)確。4胰腺癌手術(shù)范圍更趨合理一一從擴(kuò)大切除到標(biāo)準(zhǔn)化根治手術(shù)切除是胰腺癌惟一有治愈可能的治療方式，經(jīng)歷了從“隨意”到“擴(kuò)大”再到“標(biāo)準(zhǔn)”的演變歷程。雖有共識(shí)，但爭議猶存。胰腺癌術(shù)后 1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，其中＞20%的病人為局部復(fù)發(fā)，另有近20%的病人表現(xiàn)為局部復(fù)發(fā)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，切除范圍的探討一直是胰腺外科的熱點(diǎn)課題。自20世紀(jì)90年代開始，不斷有日本、歐美及韓國學(xué)者開展RCT研究，探討擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃對(duì)改善胰腺癌病人預(yù)后的影響，證實(shí)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍無益于改善胰腺癌病人預(yù)后［17］。因此，目前國內(nèi)外指南多推薦在臨床研究之外，作為常規(guī)工作應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃。對(duì)于胰體尾癌病人，提倡根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（RAMPS）。近年來，關(guān)于手術(shù)切除范圍的熱點(diǎn)問題包括下述幾個(gè)方面。淋巴結(jié)清掃數(shù)目 美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）第8版腫瘤分期中，要求PD應(yīng)至少清掃淋巴結(jié)數(shù)目之12枚，當(dāng)淋巴結(jié)檢出數(shù)目<12枚時(shí)，認(rèn)為不足以評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)［18］。強(qiáng)調(diào)術(shù)者應(yīng)行規(guī)范的淋巴結(jié)清掃，此外也要求病理科醫(yī)生正確規(guī)范處理標(biāo)本，檢出足夠數(shù)量的淋巴結(jié)，以進(jìn)行準(zhǔn)確的N分期。"海德堡三角”手術(shù)理念 德國海德堡大學(xué)醫(yī)院提出“海德堡三角”手術(shù)理念，強(qiáng)調(diào)應(yīng)清掃腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈與腸系膜上靜脈、門靜脈組成的三角形區(qū)域內(nèi)的所有淋巴、血管及神經(jīng)組織，血管骨骼化，以降低局部復(fù)發(fā)率、改善預(yù)后［19］。如果以“1mm”標(biāo)準(zhǔn)定義切緣，其R0切除術(shù)后5年存活率可達(dá)40%，中位生存期達(dá)40個(gè)月［20］。提倡“動(dòng)脈優(yōu)先”入路 腸系膜上動(dòng)脈切緣最易有腫瘤細(xì)胞殘留，也是局部復(fù)發(fā)的常見部位；提倡聯(lián)合腸系膜上靜脈及門靜脈切除的PD，整塊切除標(biāo)本，手術(shù)入路方面提倡動(dòng)脈優(yōu)先，以清掃動(dòng)脈周圍可能有腫瘤浸潤的神經(jīng)纖維組織，降低局部復(fù)發(fā)率。Inoue等［21］報(bào)道了經(jīng)結(jié)腸上前側(cè)的動(dòng)脈優(yōu)先入路，其基于胰十二指腸下動(dòng)脈、空腸動(dòng)靜脈及其與腸系膜上動(dòng)靜脈的解剖關(guān)系，認(rèn)為該入路有助于提高根治性，同時(shí)提出胰腺系膜切除的3個(gè)切除平面，非常有指導(dǎo)意義（圖3）。根據(jù)腫瘤原發(fā)部位及性質(zhì)的差異，可選擇不同的切除平面，對(duì)于胰頭特別是鉤突部的惡性腫瘤，提倡行LV.2甚或LV.3范圍的切除，即于起始部離斷胰十二指腸下動(dòng)脈與空腸動(dòng)脈第一支的共干，清掃腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)180°范圍的神經(jīng)纖維組織。切緣評(píng)估 目前對(duì)胰腺癌切緣狀態(tài)的病理學(xué)檢查仍無統(tǒng)一規(guī)范，導(dǎo)致現(xiàn)有文獻(xiàn)中R0或R1切除率的變化范圍較大，也影響到對(duì)手術(shù)效果的評(píng)價(jià)及病人存活率的統(tǒng)計(jì)。近年來，針對(duì) PD標(biāo)本切緣的標(biāo)準(zhǔn)化檢查備受關(guān)注，歐洲和美國病理學(xué)界均有相應(yīng)規(guī)范出版?？傮w上，歐洲學(xué)者更多采用1mm原則，除強(qiáng)調(diào)多個(gè)維度的大切片病理學(xué)檢查外，距離任意切緣1mm以上均無腫瘤細(xì)胞方為R0切除，否則即為R1切除，以此為標(biāo)準(zhǔn)能夠更好地區(qū)分R0與R1切除病人的生存情況［20-22］。有研究顯示，應(yīng)用1mm原則重新檢視PD標(biāo)本，原本認(rèn)為達(dá)到R0切除（72%）的胰腺癌病人中，實(shí)際多為R1切除，達(dá)到1mm原則的R0切除率僅為20%［23］。手術(shù)切除仍是根治胰腺癌的惟一途徑，即使難以做到 R0切除，R1切除亦可改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量。盡管手術(shù)切除可解決一部分胰腺癌病人的預(yù)后問題，但難以解決大部分病人的根本問題。當(dāng)前態(tài)勢(shì)下，一方面外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)要有足夠的自信，努力提高根治性，使外科治療的效果發(fā)揮到極致；另一方面，對(duì)作為局部治療的手術(shù)切除的局限性要有清醒認(rèn)知，避免過度手術(shù)和非根治性手術(shù)，同時(shí)要善于接受新鮮事物，努力開展新輔助治療等相關(guān)臨床研究。5 重視胰腺癌的綜合治療一一從術(shù)后輔助治療到新輔助治療胰腺癌術(shù)后輔助化療已成為胰腺癌術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)化治療，應(yīng)予常規(guī)進(jìn)行，輔助治療除在具體方案方面仍有些熱點(diǎn)問題外，作為治療策略方面的重大調(diào)整，新輔助治療的有效性及必要性問題更加受到關(guān)注。新輔助治療可能具備的理論優(yōu)勢(shì)包括［24］:（1）減小瘤體或使腫瘤降期，增加R0切除率。（2）新輔助治療期間評(píng)估腫瘤的生物學(xué)行為，如該窗口期內(nèi)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤局部進(jìn)展，則不選擇手術(shù)治療，此部分病人即使直接手術(shù)，因生物學(xué)行為惡劣，亦難以獲益。（3）術(shù)后病人如有手術(shù)合并癥，相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)不能實(shí)施化療，而術(shù)前病人多有較好的藥物耐受性。（4）手術(shù)可使術(shù)野內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)改變，破壞血管供應(yīng)，局部氧濃度下降，影響到術(shù)后放化療的敏感性，使效力下降，而術(shù)前進(jìn)行可避免上述不足。（5）及早控制潛在的微轉(zhuǎn)移灶。不僅是針對(duì)可能切除的胰腺癌，對(duì)可切除的相對(duì)早期的胰腺癌，目前亦有文獻(xiàn)提倡開展新輔助治療。Mokdad等［25］回顧美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫（NationalCancerDatabase）2006—2012年1/口期胰頭癌病人的資料，比較新輔助治療及直接手術(shù)病人的預(yù)后，為避免