抗菌藥物使用強(qiáng)DDD解析與控制演示文稿

抗菌藥物使用強(qiáng)度DDD解析與控制演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五形勢(shì)與現(xiàn)狀現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五2011年世界衛(wèi)生日——抵御耐藥性.現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五THELANCET2009VOL373中國(guó)是世界細(xì)菌耐藥最嚴(yán)重的國(guó)家之一中國(guó)是世界細(xì)菌耐藥率增長(zhǎng)最快的國(guó)家年平均增長(zhǎng)率為22%現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)狀：抗菌藥物使用率AllthedataadoptedfromMohnacin2009現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五前言2011年開(kāi)始的抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)抗感染藥物的臨床使用產(chǎn)生了重大影響。衛(wèi)生部設(shè)定了一系列指標(biāo)，考核醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。衛(wèi)生部對(duì)約定每日劑量（DDD）數(shù)作出了限制，抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；……現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五《全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕111號(hào)）《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕28號(hào)）《衛(wèi)生部關(guān)于在全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕30號(hào)）《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》-2011（56號(hào)）2011-5-16北京部屬醫(yī)院抗菌藥物檢查、確定檢查細(xì)則2011-8-3《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》2011-9-6全國(guó)22省市抗菌藥物飛行檢查

2011-9至2013年全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院“地毯式”檢查衛(wèi)生部相關(guān)政策和行動(dòng)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五2011年10月14日，衛(wèi)生部抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)全國(guó)視頻會(huì)議現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五衛(wèi)生部于今年5月份頒布《抗菌藥物使用管理辦法》不幸消息：抗真菌藥物也將計(jì)入DDDs現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五2012年5月15日，衛(wèi)生部抗菌藥物管理視頻會(huì)議現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五新政更嚴(yán)格，指標(biāo)更細(xì)化現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五二級(jí)以上公立醫(yī)院都應(yīng)加入省級(jí)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2012年6月1日前正式運(yùn)行。2012整治方案要點(diǎn)現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五“史上最嚴(yán)限抗令”今起實(shí)施，普通感冒抗菌藥不能隨便開(kāi)現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五三級(jí)醫(yī)院藥物使用評(píng)價(jià)指標(biāo)MOH

China

2011醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)處方指標(biāo)每次就診平均處方藥物數(shù)均次就診費(fèi)用每次就診處方抗菌藥物比率每次就診處方注射藥物比例處方基本藥物比例抗菌藥物指標(biāo)住院患者抗菌藥物使用率住院患者使用抗菌藥物平均個(gè)數(shù)住院患者抗菌藥物平均費(fèi)用抗菌藥物占藥費(fèi)比例抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）特殊使用抗菌藥物比例微生物送檢率外科預(yù)防用藥指標(biāo)清潔切口預(yù)防用藥率清潔切口預(yù)防用藥療程清潔切口預(yù)防用藥起始時(shí)間特殊手術(shù)預(yù)防用藥起始時(shí)間現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五住院患者抗菌藥物用藥指標(biāo)(indicatorsofantimicrobialdruguse)1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)2.住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用3.住院患者使用抗菌藥物的百分率4.抗菌藥物使用強(qiáng)度5.抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量百分率7.住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五2011年“專(zhuān)項(xiàng)整治”重點(diǎn)內(nèi)容抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)；I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五住院患者特殊使用抗菌藥物使用率(C/B*100%)出院患者使用特殊使用抗菌藥物總例數(shù)（C）/同期出院總?cè)藬?shù)（B）急診患者抗菌藥物處方比例(F/G*100%)急診就診使用抗菌藥物人數(shù)（F）/同期急診就診總?cè)藬?shù)（G）接受限制使用抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率(N/O*100%)出院使用限制使用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查送檢例數(shù)（N）/同期使用限制使用抗菌藥物總例數(shù)（O）接受特殊使用抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率(P/Q*100%)出院特殊特殊使用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查送檢例數(shù)（P）/同期使用特殊使用抗菌藥物總例數(shù)（Q）特殊使用抗菌藥物使用強(qiáng)度(T*100/S)特殊使用抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）（T）/同期收治患者人天數(shù)（S）2012年新增加指標(biāo):現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五ATC/DDD

相關(guān)知識(shí)現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五WHO在1969年制定了解剖-治療-化學(xué)的藥物分類(lèi)系統(tǒng)（anatomicaltherapeuticchemical，ATC），確定了將限定日劑量（defineddailydose，DDD）作為用藥強(qiáng)度分析的單位；用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量以DDD作為測(cè)量單位，較以往單純的藥品金額和消耗量更合理，不會(huì)受到藥品銷(xiāo)售價(jià)格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因?yàn)椴煌幬镆淮斡昧坎煌?、一日用藥次?shù)不同而無(wú)法比較的問(wèn)題，可以較好地反映出藥物的使用強(qiáng)度。DDD是一個(gè)比值，同類(lèi)藥物和不同類(lèi)藥物的DDD可以進(jìn)行數(shù)值上的比較，某藥的DDD數(shù)值大，說(shuō)明用藥頻度高，用藥強(qiáng)度大，對(duì)該藥的選擇傾向性大現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五ATC/DDD系統(tǒng)只是用于評(píng)價(jià)藥物消耗的統(tǒng)計(jì)工具，用于比較不同地域、國(guó)度藥物長(zhǎng)期使用以及趨勢(shì)。是在宏觀(guān)上改善藥物使用而設(shè)計(jì)的系統(tǒng)。特別是評(píng)估某一藥物安全事件與藥物使用的相關(guān)性，如細(xì)菌耐藥。用于其他目的是不恰當(dāng)?shù)摹，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五DDD概念及其它關(guān)于DDDDDD值是ATC/DDD系統(tǒng)的組成部分。具有ATC編碼的藥物才可能有DDD值WHO定期更新ATC編碼和DDD值。ATC/DDD系統(tǒng)每3年更新一次，但是基本內(nèi)容保持穩(wěn)定。關(guān)于DDDATC/DDD系統(tǒng)現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五DDD概念及其它抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）關(guān)于DDDDDD為抗菌藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維持劑量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD。DDD提供了一種與藥物價(jià)格和配方無(wú)關(guān)的測(cè)量單位。應(yīng)用DDD進(jìn)行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個(gè)粗略的消耗情況。DDD值來(lái)源于WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的ATCIndex對(duì)于未給出明確DDD值的藥品，參考說(shuō)明書(shū)現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五DDD概念及其它DefinedDailyDose:約定每日劑量DDD是指當(dāng)一種藥物用于它的主要適應(yīng)癥時(shí),假定的成人每天平均維持治療劑量。DDD通常不考慮起始劑量和預(yù)防劑量，實(shí)際上是不同使用劑量的折中。同一通用名的藥物雖不同劑型，或不同的鹽但只有同一的DDD如果不同的給藥途徑有不同的生物利用度，或用于不同的適應(yīng)癥時(shí)，有不同的DDD。不同的異構(gòu)體有不同的DDD外用制劑、疫苗、抗腫瘤藥、全身和局部麻醉藥等沒(méi)有DDD兒童沒(méi)有另外設(shè)定DDD,可以獨(dú)立比較現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五阿莫西林1克頭孢他啶4克++=?慶大霉素1DDD青霉素1DDD頭孢他啶1DDD++=3DDD慶大霉素24萬(wàn)單位DDDDefinedDailyDosesDDD現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）×100同期收治患者人天數(shù)1.抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的和2.3.某個(gè)抗菌藥物消耗量=每日消耗量×用藥天數(shù)×用藥人數(shù)4.DDD值：協(xié)定日劑量(defineddailydoses,DDD)5.同期收治患者人天數(shù)＝收治患者人數(shù)×同期平均住院天數(shù)某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）DDD數(shù)的計(jì)算現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）=該抗菌藥物每日消耗量×用藥天數(shù)×用藥人數(shù)DDD值（克/DDD值）wwwwwwwww=該抗菌藥物每日DDD數(shù)×用藥天數(shù)×用藥人數(shù)就某個(gè)抗菌藥物而言，它的DDD值是固定不變的，但每日DDD數(shù)會(huì)因?yàn)槿談┝坎煌兓Ｓ?jì)算抗菌藥物消耗量時(shí)，僅計(jì)算主要成分的含量，不包括酶抑制劑的含量。DDD數(shù)的計(jì)算現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五阿莫西林1克頭孢他啶4克++=?慶大霉素1DDD青霉素1DDD頭孢他啶1DDD++=3DDD慶大霉素24萬(wàn)單位DDDDefinedDailyDosesDDD現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五常用抗菌藥物的DDD值舉例現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五常用抗菌藥物的DDD值舉例現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五常用抗菌藥物的DDD值舉例現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五常用抗菌藥物的DDD值舉例現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五常用抗菌藥物的DDD值舉例現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五常用抗真菌藥物的DDD值舉例藥品名稱(chēng)DDD值日使用劑量DDD數(shù)（WHO-ATC）Fluconazole0.20.42itraconazole0.20.21Voriconazole0.40.41Caspofungin0.050.051amphotericinB0.04<1現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五常用抗菌藥物DDD與實(shí)際每日劑量（g）3.532.521.510.5DDD值現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五抗菌藥物名稱(chēng)給藥方案每日消耗量*DDD值每日DDD數(shù)頭孢哌酮/舒巴坦1:12gq8h3g4g0.751:12gq6h4g1.02:13gq8h6g

1.52:13gq6h8g2.0哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h12g14g0.864.5gq6h16g1.14亞胺培南/西司他丁0.5gq8h1.5g2g0.750.5gq6h2.0g

1.01.0gq8h3g

1.51.0gq6h4g2.0*每日消耗量不包括酶抑制劑的含量不同給藥方案DDD數(shù)的計(jì)算現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五HAP治療藥物推薦劑量的DDDs40現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五抗菌藥物使用強(qiáng)度-例題本例題為計(jì)算方便，以一月為例，藥物使用也相對(duì)簡(jiǎn)化。假設(shè)某三甲成人醫(yī)院，床位數(shù)2000張，平均住院日10天。則每個(gè)月出院患者為6000人，收治患者人天數(shù)為60000人天。住院患者中3000例為細(xì)菌感染患者（50%），使用藥物如下：抗菌藥物名稱(chēng)給藥方案治療人數(shù)哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h*7天500人頭孢哌酮/舒巴坦3.0gq8h*7天500人頭孢呋辛1.5gBid*7天500人阿奇霉素0.5gqd*7天500人頭孢他啶2.0gbid*7天500人亞胺培南0.5gq8h*7天200人左氧氟沙星0.5gqd*7天300人現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五累計(jì)DDD數(shù)是所有抗菌藥物的DDD數(shù)的和：21900抗菌藥物使用強(qiáng)度為21900/60000*100，36.5抗菌藥物名稱(chēng)給藥方案每日DDD數(shù)該藥物DDD數(shù)哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h*7天0.8573000頭孢哌酮/舒巴坦3.0gq8h*7天1.55250頭孢呋辛1.5gBid*7天1.03500阿奇霉素0.5gqd*7天1.03500頭孢他啶2.0gbid*7天1.03500亞胺培南0.5gq8h*7天0.751050左氧氟沙星0.5gqd*7天1.02100抗菌藥物使用強(qiáng)度計(jì)算如下：抗菌藥物使用強(qiáng)度-例題現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五DDD概念及其它關(guān)于DDDATC/DDD系統(tǒng)提供了藥物應(yīng)用研究的工具，藉此提高藥物應(yīng)用水平。維持長(zhǎng)期穩(wěn)定的ATC編碼和DDD值，有利于研究藥物消耗的趨勢(shì)，不至于因系統(tǒng)的頻繁改變而使得類(lèi)似研究變得復(fù)雜化。ATC/DDD系統(tǒng)提供了穩(wěn)定的計(jì)量單位，使得不同地區(qū)、不同時(shí)期、不同人種之間，藥物應(yīng)用研究具有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，具有可比性。ATC/DDD系統(tǒng)本身不適于指導(dǎo)醫(yī)保、定價(jià)和干預(yù)治療關(guān)于DDDATC/DDD系統(tǒng)現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五抗菌藥物使用強(qiáng)度合理應(yīng)用和控制現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五DDD概念的理解如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）關(guān)于DDD研究和衡量的對(duì)象使用強(qiáng)度是群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究不是個(gè)體樣本的研究，是顯示群體的在一定計(jì)量單位內(nèi)的消耗量它只反映藥品消耗情況，不能真實(shí)反映治療質(zhì)量現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)

整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查評(píng)分表（二醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況100分1.住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度使用強(qiáng)度＝抗菌藥物消耗量（累積DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)）×100（單位：DDD/100人天）□≤4040分□41-5030分□51-6020分□61-7010分□71-805分□＞800分實(shí)際值：隨機(jī)抽取2011年9月份出院病歷100份，其中應(yīng)至少包括呼吸、消化、血液、心內(nèi)、心外、骨科、神外、普外、婦科、ICU10個(gè)專(zhuān)業(yè)中5個(gè)以上專(zhuān)業(yè)不少于60份病歷（專(zhuān)科醫(yī)院按專(zhuān)業(yè)數(shù)量情況酌情抽?。?，再抽取以上10個(gè)專(zhuān)業(yè)中5個(gè)以上專(zhuān)業(yè)不少于50份運(yùn)行病歷，外科專(zhuān)業(yè)應(yīng)為手術(shù)后病例，住院時(shí)間3-21天。40分臨床藥學(xué)2.住院患者抗菌藥物使用率□≤60%40分□＞60%0分實(shí)際值：%（/100份）按以上抽取的100份出院病歷計(jì)算。40分3.門(mén)診患者抗菌藥物使用率□≤20%20分□＞21%0分實(shí)際值：%（/100份）隨機(jī)抽取5月-10月門(mén)急診處方100張20分現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五年度醫(yī)院數(shù)中位值DDD/100人天使用抗菌藥物品種數(shù)平均使用抗菌藥物品種數(shù)2005年度83家86.015362.72006年度116家72.114162.72007年度121家76.014960.02008年度164家74.814961.02009年度174家80.115265.02010年度182家77.615464.0

各年度抗菌藥物使用強(qiáng)度比較表現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)狀：抗菌藥物使用強(qiáng)度AllthedataadoptedfromMohnacin2009現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五項(xiàng)目2011年6月2011年7月2011年8月2011年9月2011年10月衛(wèi)生部要求指標(biāo)住院患者抗菌藥物使用率(A/B*100%)66％62.92％63.35％59.59％59.59％＜60％門(mén)診患者抗菌藥物處方比例（C/D*100%)12.69％13.73％14.76％11.9％11.84％＜20％I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例（E/F*100%）77.27％74.83％71.0％74.75％74.75％≤30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物術(shù)前0.5-2h內(nèi)給藥百分率（G/F*100%）20.39％54.06％60.0％40.0％70.0％I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間≤24h的比例（I/F*100%)3.44％35％30.0％49.0％42.19％接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率(J/K*100%)22.3％23.6％24.5％24.06％20.86％＞30%抗菌藥物使用強(qiáng)度（L*100/M）64.368.0770.6464.8953.24＜40DDD我院2011年6月份-10月份情況匯總現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五政策的空前壓力

細(xì)菌耐藥的挑戰(zhàn)

治療選擇的窘境

抗菌藥物管理的核心是什么？現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五抗菌藥物的合理應(yīng)用有效治療感染減少、延緩耐藥發(fā)生控制醫(yī)藥費(fèi)用現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五抗生素的合理使用3RRightTimeRightAntibioticRightPatients2DDoseDuration2MMaximalclinicaloutcomeMinimalcollateraldamage+不合理抗生素使用會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)、誘發(fā)耐藥并導(dǎo)致治療失敗AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416CurrentOpinioninInfectiousDiseases2011,24(suppl1):S21–S31現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五抗菌藥物使用強(qiáng)度是一個(gè)綜合性的指標(biāo)。從醫(yī)院全局角度，如何控制DDD數(shù)？減少無(wú)指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）減少不必要的聯(lián)合用藥合理的抗感染療程（減少天數(shù)）避免二重感染有效控制醫(yī)院感染及時(shí)、準(zhǔn)確診斷延長(zhǎng)住院天數(shù)？？？DDD只是一個(gè)群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究，對(duì)于患者個(gè)體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應(yīng)根據(jù)病情和指南來(lái)合理使用藥物如何合理降低DDD現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五(1)減少無(wú)指征抗菌藥物外科I類(lèi)切口的常規(guī)預(yù)防性用藥。非細(xì)菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者，或者感染治愈患者的出院帶藥。現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案[1]為例。治療組：頭孢哌酮/舒巴坦(1:1)單藥，2-8g/天。對(duì)照組：三代頭孢聯(lián)合方案頭孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天約0.9g/天+甲硝唑1.5g/天）。兩組治療方案療效相當(dāng)。計(jì)算每日的累計(jì)DDD數(shù)。治療組：按照頭孢哌酮舒巴坦5g/天(頭孢哌酮2.5g/天)計(jì)算，

DDD數(shù)=2.5/4=0.625。對(duì)照組：按照頭孢他啶4g/天計(jì)算，三種抗菌藥物

DDD數(shù)=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。單藥方案的DDD數(shù)明顯低于聯(lián)合方案。（哌拉西林/他唑巴坦也有類(lèi)似的實(shí)驗(yàn)證實(shí)在相關(guān)感染中，單藥療效勝于聯(lián)合）SurgicalInfections2008,9(3):367-376(2)正確認(rèn)識(shí)聯(lián)合用藥現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五聯(lián)合治療曾被成功地用于抗結(jié)核治療用于減少耐藥性在HAP和醫(yī)院獲得性血流感染中也缺乏結(jié)論性證據(jù)間接證據(jù)證明聯(lián)合治療可能有用－丹麥學(xué)者對(duì)1981～1995的14年間7938次菌血癥分離的8840菌株進(jìn)行了耐藥性分析－結(jié)果腸桿菌科細(xì)菌對(duì)三代頭孢菌素、碳青霉烯、氨基糖苷和氟喹諾酮類(lèi)耐藥性水平較低(<1%)

－該地區(qū)經(jīng)驗(yàn)性治療中青霉素或氨基芐青霉素聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)占

94%。－提示聯(lián)合窄譜抗菌藥物長(zhǎng)期使用可能有助于抑制對(duì)廣譜抗菌藥物耐藥,而且能有效治療重癥感染包括菌血癥聯(lián)合用藥－減少耐藥ChristensenB,etalantibioticresistancepatternsamongbuloodcultureisolatesinaDansiscounty1981－1995。JMedMicrobiol1999，48：67～71現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯＋?-內(nèi)酰胺類(lèi)單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯＋?-內(nèi)酰胺類(lèi)門(mén)診既往體健且最近未使用抗生素有基礎(chǔ)疾病或最近使用過(guò)抗生素大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺鏈感染率較高地區(qū)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)多西環(huán)素單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯＋?-內(nèi)酰胺類(lèi)*藥物選擇基于抗生素的特性(莫西沙星,左氧氟沙星750mg)指南抗菌藥物推薦MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五AntibiotictherapyS.PneumoniaeH.influenzaeMycoplasmaChlamydiaLegionellaGram-Negativebacteria-LactamscephalosporinsmacrolideFluoro-quinolonesanaerobeClindamycin,metronidazole現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五單藥方案與聯(lián)合方案治療CAP

抗菌藥物消耗的比較莫西沙星(400mgqd)頭孢呋辛(1.5gbid)+阿奇霉素(500mgqd)400mg2DDD數(shù)1DDD數(shù)400mg3g3g＜給藥方案抗菌藥物消耗DDD值DDD數(shù)=+500mg500mg==單藥治療時(shí)抗菌藥物使用強(qiáng)度相對(duì)降低MandellLA.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27-72現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五莫西沙星治療CAP可縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源StevenSimoensetal.ExpertOpin.Pharmacother.2008;9(10):1735-1744.現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五

C.LLORetal.JClinPract.2004;58(10)937–944莫西沙星可降低就診次數(shù)，節(jié)約治療費(fèi)用現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五采用CURB-65評(píng)分強(qiáng)化診斷評(píng)估后，研究證實(shí)：莫西沙星較傳統(tǒng)方案顯著降低死亡率S.Ewig,etal.JournalofInfection(2011)62,218－225現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五重癥社區(qū)獲得性肺炎老年性社區(qū)獲得性肺炎非典型致病菌感染二代頭孢＋大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)三代頭孢＋大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)二代頭孢＋呼吸喹諾酮（莫西沙星）現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五晚發(fā)型或具有MDR病原菌危險(xiǎn)因素的HAP、VAP患者和所有重癥感染患者M(jìn)DR病原菌抗菌藥物聯(lián)合治療銅綠假單胞菌肺炎克雷伯桿菌（ESBL+）不動(dòng)桿菌屬抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）OR抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南）ORβ-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）plus抗假單胞菌氟喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星）OR氨基糖苷（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）IDSA/ATSHAP/HCAP/VAP治療指南AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,2005現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五65經(jīng)驗(yàn)性抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗銅綠假單胞菌頭孢類(lèi)氨基糖苷類(lèi)

頭孢吡肟1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg?d

頭孢他定2.0q8hTB7mg/kg?d碳青霉烯AM20mg/kg?dIMP0.5q6h或1.0q8h抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮MEP1.0q8h

左氧氟沙星750mgqd

環(huán)丙沙星400mgq8h-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑萬(wàn)古霉素15mg/kgq12hPIP/TAZ4.5q6h利奈唑烷600mgq12hIDSA/ATSHAP/HCAP/VAP治療指南AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,2005現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期五如果單藥治療有效，應(yīng)避免不必要的聯(lián)合用藥。這既符合抗菌藥物使用原則，也有利于減少DDD數(shù)。在需要聯(lián)合用藥的情況下（如耐藥菌株感染，或者考慮單藥治療不能覆蓋可能的病原菌），應(yīng)該首先考慮控制感染，而不是DDD數(shù)的限制。在不動(dòng)桿菌指南中，我們發(fā)覺(jué)對(duì)MDR的不動(dòng)桿菌感染需要考慮聯(lián)合足量和長(zhǎng)程治療。如指南推薦頭孢哌酮/舒巴坦