肺動脈高壓與肺源性心臟病教案及課件

理論課教案年級專業(yè):2013級 授課類型學時授課對象醫(yī)學影像專業(yè)授課對象醫(yī)學影像專業(yè)月授課方式課堂課程名稱授課教師授課題目求肺動脈高壓與肺源性心臟病建授課級稱主治醫(yī)師肺動脈高壓與肺源性心臟病人民衛(wèi)生出版社第八版人民衛(wèi)生出版社第八版次掌握:肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病的概念、臨床表現(xiàn)、影像學改變、診斷。熟悉:慢性肺源性心臟病的治療原則及并發(fā)癥。了解:肺動脈高壓的分類及分級,慢性肺源性心臟病的病因、鑒別、預后及預防、難點點教學方法手段考慮題或業(yè)復習參考課后教學肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病的概念、臨床表現(xiàn)、影像學改變、診斷。肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病的概念、臨床表現(xiàn)、診斷。人民衛(wèi)生出版社第八版<<內(nèi)科學＞〉力學診斷標準:在海平面、靜息狀態(tài)下,右心導管測量平均肺動脈壓>25mmHg。肺動脈高壓分類,共分五類:1、動脈血肺動脈高壓;2、左心疾病所致肺動脈高壓;3、肺部疾病和(或)低氧血癥所致肺動脈高壓;4、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓;5、未明多因素機制所致肺肺源性心臟病(簡稱肺心病)是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加,產(chǎn)生肺動脈高壓,繼而右心室結構或(和)功能改變的疾病。肺源性心臟病分為急性和慢性肺心病兩類,臨床上以后者多見。散性血管內(nèi)凝血;6、休克;7、多器官功能障礙(MODS);8、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。教學內(nèi)容與進程肺動脈高壓概念肺動脈高壓分類特發(fā)性肺動脈高壓:概念、流行病學、病因與機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷與鑒別診斷、治療肺源性心臟病:概念、流行病學、病因與機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷與鑒別診斷、治療45分鐘概念:肺動脈高壓(pulmonaryhypertension,PH)是一種臨床常見病癥,病因復雜,可由多種心、肺或肺血管疾病引起、PH時因肺循環(huán)阻力增加,右心負荷增大,最終導致右心衰竭,從而目前PH的診斷標準為:海平面、靜息狀態(tài)下,右心導管測量所得平均肺動脈壓(meanpulmonaryarterypressure,mPAP)>25mmHg,或者運動狀態(tài)下mPAP〉30mmHg、此外,診斷動脈性肺動脈高壓(pulmonaryarterialhyperterision,PAH),除需滿足上述標準之外,還應包括肺毛細血管楔壓(pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)或左心室舒張末壓＜15mmHg。肺動脈高壓的嚴重程度可依照靜息mPAP水平分為“輕"(26－35mmHg)、“中"(36—45mmHg)、“重”(＞45mmHg)三度。超聲心動圖是篩查PH最重要的無創(chuàng)性檢查方法,超聲心動圖擬診PH的推薦標準為肺動脈收縮壓≥40mmHg。肺動脈高壓的分類肺動脈高壓曾經(jīng)被習慣性地分為“原發(fā)性”和“繼發(fā)性”兩類,隨著對PH認識的逐步深入,2003年世界衛(wèi)生組織(WHO)“肺動脈高壓會議”依照病因、病理生理、治療方法及預后特點將PH分為五個大類,每一大類依照病因及損傷部位的不同又可分為多個亞類,該分類方法關于制定PH患者的治療方案具有重要的指導意義:美國胸科醫(yī)師學院(ACCP)和歐洲心血管病學會(ESC)2004年又對此分類法進行了修訂(表2—9－1)。肺動脈高壓(PH)、尤其是動脈性肺動脈高壓(PAH)具有潛在致命性,早期明確診斷、及時規(guī)范治療是獲得最佳療效的關鍵,否則患者預后極差。國外研究結果表明,特發(fā)性動脈性肺動脈高壓(IPAH)多在患者出現(xiàn)癥狀后2年左右才能確診,而確診后的自然病程僅2。5－3。特發(fā)性肺動脈高壓世界衛(wèi)生組織將原發(fā)性肺動脈高壓(primarypulmonaryhypertension,PPH)改稱為特發(fā)性肺動脈高壓(idiopathicpulmoriaryhypertension,IPH),是一種不iopathy)”,即由動脈中層肥厚、向心或偏心性內(nèi)膜增生及叢狀損害和壞死性動脈炎等構成一、流行病學美國和歐洲普通人群中發(fā)病率約為(2—3)/100萬,大約每年有300-1000名患者。非二、病因與發(fā)病機制特發(fā)性肺動脈高壓迄今病因不明,目前認為其發(fā)病與遺傳因素、自身免疫及肺血管收縮(一)遺傳因素:家族性IPH至少占所有IPH的6％,家系研究表明其遺傳類型為常染色體顯(二)免疫因素:免疫調(diào)節(jié)作用估計參與IPH的病理過程、有29%的IPH患者抗核抗體水平明顯升高,但卻缺乏結締組織病的特異性抗體。(三)肺血管內(nèi)皮功能障礙:肺血管收縮和舒張由肺血管內(nèi)皮分泌的收縮和舒張因子共同調(diào)控,前者主要為血栓素A2(TXA2)和內(nèi)皮素-1(ET－1),后者主要是前列環(huán)素和一氧化氮(NO)。由于上述因子表達的不平衡,導致肺血管處于收縮狀態(tài),從而引起肺動脈高壓。(四)血管壁平滑肌細胞鉀離子通道缺陷:IPH患者存在電壓依賴性鉀離子(K+)通道(Kv)功能缺陷,K+外流減少,細胞膜處于除極狀態(tài),使Ca2+進入細胞內(nèi),從而使血管處于收縮狀態(tài)。(一)癥狀:IPH早期通常無癥狀,僅在劇烈活動時感到不適;隨著肺動脈壓力的升高,可逐漸出現(xiàn)全身癥狀。多數(shù)IPH患者以活動后呼吸困難為首發(fā)癥狀,與心排出量減少、肺通氣2、胸痛由于右心后負荷增加、耗氧量增多及冠狀動脈供血減少等引起心肌缺血所致,常于活動或情緒興奮時發(fā)生、3、頭暈或暈厥由于心排出量減少,腦組織供血突然減少所致、常在活動時出現(xiàn),有時休息其他癥狀還包括疲乏、無力,10%的患者出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象,增粗的肺動脈壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞(Ortner綜合征)。(二)體征:IPH的體征均與肺動脈高壓和右心室負荷增加有關(請參考有關章節(jié))。四、實驗室和其他檢查對患者進行實驗室檢查的目的,是為了排除肺動脈高壓的繼發(fā)性因素并判斷疾病的嚴重程度。1、血液檢查包括肝功能試驗和HIV抗體檢測及血清學檢查,以除外肝硬化、HIV感染組織病。2、心電圖心電圖不能直截了當反映肺動脈壓升高,只能提示右心室增大或肥厚。4、超聲心動圖和多普勒超聲檢查可反映肺動脈高壓及其相關的表現(xiàn)。5。肺功能測定可有輕度限制性通氣障礙與彌散功能減低,部分重癥患者可出現(xiàn)殘氣量增加及最大通氣量降低。6、血氣分析幾乎所有的患者均存在呼吸性堿中毒、早期血氧分壓能夠正常,隨著病程延長多數(shù)患者有輕、中度低氧血癥,系由通氣/血流比例失衡所致,重度低氧血癥估計與心排出量下降、合并肺動脈血栓或卵圓孔開放有關。7、放射性核素肺通氣/灌注掃描是排除慢性栓塞性肺動脈高壓的重要手段。IPH患者可呈彌漫性稀疏或基本正常、8、右心導管術右心導管術是能夠準確測定肺血管血流動力學狀態(tài)的唯一方法。IPHWP時為12—15mmHg)。9、肺活檢對擬診為IPH的患者,肺活檢有相當大的益處,但對心功能差的患者應幸免肺五、診斷與鑒別診斷IPH必須在除外各種引起肺動脈高壓的病因后方可做出診斷,凡能引起肺動脈高壓的疾病均應與IPH進行鑒別。六、治療因特發(fā)性肺動脈高壓的病因不明,治療主要針對血管收縮、內(nèi)膜損傷、血栓形成及心功(一)藥物治療(1)鈣拮抗藥:鈣拮抗藥僅對大約20％的IPH患者有效,使用劑量通常較大,如硝苯地平子拮抗劑治療的指征。(2)前列環(huán)素:不僅能擴張血管降低肺動脈壓,長期應用尚可逆轉(zhuǎn)肺血管改建。但常用的前列環(huán)素如依前列醇(epoprostenol)半衰期特別短,須持續(xù)靜脈滴注?，F(xiàn)在已有半衰期長能皮下注射的曲前列尼爾(treProstinil),口服的貝前列素(beraprost),口服和吸入的伊洛前(3)一氧化氮(NO):NO吸入是一種僅選擇性地擴張肺動脈而不作用于體循環(huán)的治療方(4)內(nèi)皮素受體拮抗劑:多項臨床試驗結果都證實了該藥可改善肺動脈高壓患者的臨床癥狀和血流動力學指標,提高運動耐量,改善生活質(zhì)量和存活率,常用非選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦(bosenten)62、5-125mg,每天兩次。2、抗凝治療抗凝治療并不能改善患者的癥狀,但在某些方面可延緩疾病的進程,從而改3。其他治療當出現(xiàn)右心衰竭、肝淤血及腹水時,可用強心、利尿藥治療、使用地高辛,對抗鈣拮抗劑引起心肌收縮力降低的不良反應、(二)肺或心肺移植疾病晚期能夠行肺或心肺移植治療。肺源性心臟病變致肺血管阻力增加,產(chǎn)生肺動脈高壓,繼而右心室結構或(和)功能改變的疾病、依照起病緩急和病程長短,可分為急性和慢性肺心病兩類。臨床上以后者多見、本節(jié)論述慢性肺源性心臟慢性肺源性心臟病(chronicpulmoriaryheartdisease),簡稱慢性肺心病(chroniccorpulmonale),是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和(或)功能異常,產(chǎn)生肺血管阻力增加,肺動脈壓力增高,使右心室擴張或(和)肥厚,伴或不伴右心功能衰竭的心臟病,并排除先天性心臟病和左心病變引起者、方法不完全相同,但總的說明患病率仍然居高、慢性肺心病的患病率存在地區(qū)差異,東北、西北、華北患病率高于南方地區(qū),農(nóng)村患病率高于城市,并隨年齡增高而增加、吸煙者比不吸煙者患病率明顯增多,男女無明顯差異、冬、春季節(jié)和氣候驟然變化時,易出現(xiàn)急性發(fā)作。二、病因按原發(fā)病的不同部位,可分為三類:(一)支氣管、肺疾病:以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最為多見,約占80％—9O%,其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結核、肺塵埃沉著癥、結節(jié)病、間質(zhì)性肺炎、過敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫、藥物相關性肺疾病等。泛粘連及胸廓成形術后造成的嚴重胸廓或脊椎畸形,以及神經(jīng)肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎,均可引起胸廓活動受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形,導致肺功能受損。氣道引流不暢,肺部反復感染,并發(fā)肺氣腫或纖維化。(三)肺血管疾病:慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、肺小動脈炎、累及肺動脈的過敏性肉芽腫病(allergicgranulomatosis),以及原因不明的原發(fā)性肺動脈高壓,均可使肺動脈狹窄、阻塞,引起肺血管阻力增加、肺動脈高壓和右心室負荷加重,發(fā)展成慢性肺心病、(四)其他:原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等均可產(chǎn)生低三、發(fā)病機制和病理引起右心室擴大、肥厚的因素特別多。但先決條件是肺功能和結構的不可逆性改變,發(fā)生反復的氣道感染和低氧血癥,導致一系列體液因子和肺血管的變化,使肺血管阻力增加,肺動脈血管的結構重塑,產(chǎn)生肺動脈高壓。(一)肺動脈高壓的形成1。肺血管阻力增加的功能性因素缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣,其中缺氧是肺動脈高壓形成最重要的因素。引起缺氧性肺血管收縮的原因特別多,現(xiàn)認為體液因素在缺氧性肺血管收縮中占重要地位、缺氧時收縮血管的活性物質(zhì)增多,使肺血管收縮,血管阻力增加,特別受重視的是花生四烯酸環(huán)氧化酶產(chǎn)物前列腺素和脂氧化酶產(chǎn)物白三烯、白三烯、5-羥色胺(5-HT)、血管緊張素Ⅱ、血小板活化因子(PAF)等起收縮血管的作用、內(nèi)皮源性舒張因子(EDRF)和內(nèi)皮源性收縮因子(EDCF)的平衡失調(diào),在缺氧性肺血管收縮中也起一定作用、缺氧使平滑肌細胞膜對Ca2＋的通透性增加,細胞內(nèi)Ca2＋含量增高,肌肉興奮—收縮偶聯(lián)效應增強,直截了當使肺血管平滑肌收縮、2、肺血管阻力增加的解剖學因素解剖學因素系指肺血管解剖結構的變化,形成肺循環(huán)(1)長期反復發(fā)作的慢性阻塞性肺疾病及支氣管周圍炎,可累及鄰近肺小動脈,引起血管炎,管壁增厚、管腔狹窄或纖維化,甚至完全閉塞,使肺血管阻力增加,產(chǎn)生肺動脈高壓、(2)隨肺氣腫的加重,肺泡內(nèi)壓增高,壓迫肺泡毛細血管,造成毛細血管管腔狹窄或閉塞、肺泡壁破裂造成毛細血管網(wǎng)的毀損,肺泡毛細血管床減損超過70％時肺循環(huán)阻力增大。(3)肺血管重塑:慢性缺氧使肺血管收縮,管壁張力增高,同時缺氧時肺內(nèi)產(chǎn)生多種生長因子(如多肽生長因子),可直截了當刺激管壁平滑肌細胞、內(nèi)膜彈力纖維及膠原纖維增生。(4)血栓形成:尸檢發(fā)現(xiàn),部分慢性肺心病急性發(fā)作期患者存在多發(fā)性肺微小動脈原位血栓形成,引起肺血管阻力增加,加重肺動脈高壓。血管腔狹窄、閉塞,肺血管阻力增加,發(fā)展成肺動脈高壓。在慢性肺心病肺動脈高壓的發(fā)生機制中,功能性因素較解剖學因素更為重要。在急性加重期經(jīng)過治療,缺氧和高碳酸血癥得到糾正后,肺動脈壓可明顯降低,部分患者甚至可恢復到3、血液黏稠度增加和血容量增多慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細胞增多,血液黏稠度增加、量增多。血液黏稠度增加和血容量增多,更使肺動脈壓升高。(二)心臟病變和心力衰竭肺循環(huán)阻力增加時,右心發(fā)揮其代償功能,以克服肺動脈壓升高的阻力而發(fā)生右心室肥厚。肺動脈高壓早期,右心室尚能代償,舒張末期壓仍正常。隨著病情的進展,特別是急性加重期,肺動脈壓持續(xù)升高,超過右心室的代償能力,右心失代償,右心排出量下降,右心室收縮末期殘留血量增加,舒張末壓增高,促使右心室擴大和右心室功能衰竭。慢性肺心病除發(fā)現(xiàn)右心室改變外,也有少數(shù)可見左心室肥厚。由于缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、相對血流量增多等因素,使左心負荷加重。如病情進展,則可發(fā)生左心室肥厚,甚至導(三)其他重要器官的損害缺氧和高碳酸血癥除影響心臟外,尚導致其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等發(fā)生病理改變,引起多器官的功能損害。本病發(fā)展緩慢,臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外,主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。按其功能的代償期與失代償期進行分述。(一)肺、心功能代償期1、癥狀咳嗽、咳痰、氣促,活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降、急性感染可使上述癥狀加重。少有胸痛或咯血、,P2〉A2,三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強,提示有右心室肥厚、部分患者因肺氣腫使胸內(nèi)壓升高,阻礙腔靜脈回流,可有頸靜脈充盈。此期肝界下移是膈下降所至。(二)肺、心功能失代償期(1)癥狀:呼吸困難加重,夜間為甚,常有頭痛、失眠、食欲下降,但白天嗜睡,甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)、等顱內(nèi)壓如皮膚潮紅、多汗。(1)癥狀:氣促更明顯,心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。(2)體征:發(fā)紺更明顯,頸靜脈怒張,心率增快,可出現(xiàn)心律失常,劍突下可聞及收縮期雜音,甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大且有壓痛,肝頸靜脈回流征陽性,下肢水腫,重者可有腹水。少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。五、實驗室和其他檢查(一)X線檢查橫徑≥15mm;其橫徑與氣管橫徑比值≥1。07;肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm;中央動脈擴張,外周血管纖細,形成“殘根”征;右心室增大征(圖2—9—1),皆為診斷慢性肺心病的主要依據(jù)。個別患者心力衰竭控制后可見心影有所縮小、(二)心電圖檢查主要表現(xiàn)有右心室肥大改變,如電軸右偏、額面平均電軸≥+90、、重度順鐘向轉(zhuǎn)位、RV1+SV5≥1、O5mV及肺型P波。也可見右束支傳導阻滯及低電壓圖形,可作為診斷慢性肺S鑒別。典型慢性肺心病的心電圖表現(xiàn)見圖2—9－2。(三)超聲心動圖檢查通過測定度右心室流出道內(nèi)徑(≥30mm),右心室內(nèi)徑(≥20mm)、右心室前壁的厚度、右心室內(nèi)徑比值(＜2)、右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干及右心房增大等指標,可診斷慢性肺心病、(四)血氣分析gPaCO2>50mmHg時,表示有呼吸衰竭。(五)血液檢查紅細胞及血紅蛋白可升高。全血粘度及血漿黏度可增加,紅細胞電泳時間常延長;合并感染時白細胞總數(shù)增高,中性粒細胞增加。部分患者血清學檢查可有腎功能或肝功能改變;血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變化。(六)其他肺功能檢查對早期或緩解期慢性肺心病患者有意義。痰細菌學檢查對急性加重期慢性肺心病能夠指導抗生素的選用。依照患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變,并已引起肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全,如P2>A2、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈反流征陽性、下肢水腫及體靜脈壓升高等,心電圖、X線胸片、超聲心動圖有右心增大肥厚的征象,能夠作出七、鑒別診斷本病須與下列疾病相鑒別:(一)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)慢性肺心病與冠心病均多見于老年人,有許多相似之處,而且常有兩病共存。冠心病有典型的心絞痛、心肌梗死病史或心電圖表現(xiàn),若有左心衰竭的發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血象,可資鑒別、慢性肺心病合并冠心病時鑒別有較多困難,應詳細詢問病史,并結合體格檢查和有關懷、肺功能檢查加以鑒別、(二)風濕性心臟病風濕性心臟病的三尖瓣疾患,應與慢性肺心病的相對三尖瓣關閉不全相鑒別。前者往往有風濕性關節(jié)炎和心肌炎病史,其他瓣膜如二尖瓣、主動脈瓣常有病變,X線、心電圖、超聲表現(xiàn)、(三)原發(fā)性心肌病本病多為全心增大,無慢性呼吸道疾病史,無肺動脈高壓的X線表現(xiàn)等。八、治療(一)急性加重期積極控制感染;通暢呼吸道,改善呼吸功能;糾正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸和心力衰竭;積極處理并發(fā)癥、1、控制感染參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇抗生素。在還沒有培養(yǎng)結果前,依照感染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素。社區(qū)獲得性感染以革蘭陽性菌占多數(shù),醫(yī)院感染則以革蘭陰性菌為主。或選用二者兼顧的抗生素。常用的有青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及頭孢菌素類抗感染藥物,且必須注意估計繼發(fā)真菌感染。2、氧療通暢呼吸道,糾正缺氧和二氧化碳潴留,可用鼻導管吸氧或面罩給氧,并發(fā)呼吸衰竭者參閱本篇第十四章的治療方案。3、控制心力衰竭慢性肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之,因為慢性肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善,患者尿量增多,水腫消退,不需加用利尿藥、但對治療無效的重癥患者,可適當選用利尿藥、正性肌(1)利尿藥:有減少血容量、減輕右心負荷、消除水腫的作用。原則上宜選用作用輕的利尿藥,小劑量使用。如氫氯噻嗪25mg,1-3次/日,一般不超過4天;尿量多時需加用10％氯化鉀10ml,3次/日,或用保鉀利尿藥,如氨苯蝶啶50—l00mg,1－3次/日。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米(furosemide)20mg,肌注或口服。利尿藥應用后可出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒,痰液黏稠不易排痰和血液濃縮,應注意預防。(2)正性肌力藥:慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染,對洋地黃類藥物的耐受性特別低,發(fā)生藥物毒性反應。低氧血癥、感染等均可使心率增快,故不宜以心率作為衡量洋地黃類藥物的應用和療效考核指征。應用指征是:①感染已被控制、呼吸功能已改善、用利尿藥后有反復水腫的心力衰竭患者;②以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者;③合并急性左心衰分頑固性心力衰竭有一定效果,但并不像治療其他心臟病那樣效果明顯、具體藥物和方法可參閱第三篇第二章。血管擴張藥在擴張肺動脈的同時也擴張體動脈,往往造成體循環(huán)血壓下降,反射性產(chǎn)生心率增快、氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等不良反應。因而限制了血管擴張藥在慢性肺心病的臨床應用、鈣拮抗劑、一氧化氮(NO)、川芎嗪等有一定的降低