常見急性快速性心律失常治療

常見急性快速性心律失常治療第1頁/共48頁

遇到急診快速性心律失常需要回答以下問題：是哪一種心律失常？第2頁/共48頁

遇到急診快速性心律失常需要回答以下問題：有無血流動力學(xué)障礙？——意識不清？——低血壓？休克？——心肌缺血癥狀？——急性心衰？是否有器質(zhì)性心臟??？第3頁/共48頁

遇到急診快速性心律失常需要回答以下問題：有誘發(fā)因素嗎？——電解質(zhì)紊亂？低血鉀？——酸堿失衡？——醫(yī)源性因素？（正在服藥致心律失常的藥物，致長QT的因素等）第4頁/共48頁

急性處理的一個重要原則

有無血流動力學(xué)障礙有血流動力學(xué)障礙：——快速判斷，有時候不要追求完美的診斷流程——治療措施要快，對快速心律失常多行電復(fù)律第5頁/共48頁無或輕度血流動力學(xué)障礙

——有充分的時間進行較為詳細的診斷

——有多種治療方法第6頁/共48頁

舉例：急性心梗伴心律失常擬行PCI，但發(fā)生有室速、室顫——心律失常處理優(yōu)先——一旦穩(wěn)定，抓緊時間安排進導(dǎo)管室擬行PCI，有頻發(fā)室早——做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案——立即安排PCI第7頁/共48頁

急性快速性心律失常的分類1，規(guī)律、窄QRS心動過速——竇性心動過速——室上性心動過速第8頁/共48頁

竇性心動過速頻率可超過150bpm頻率快時，P波看不清，與室上速易混淆特點：開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時逐漸減慢第9頁/共48頁

竇性心動過速的原因任何造成交感神經(jīng)興奮性增加的因素——發(fā)熱——心衰——缺血——血容量不足——休克——甲亢第10頁/共48頁

竇性心動過速的處理糾正病因及誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時，可以適當(dāng)使用藥物控制心動過速（如適量β-阻滯劑）在病因誘因未處理前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”第11頁/共48頁

室上性心動過速一般指房室結(jié)折返性心動過速或旁道參與的反復(fù)性心動過速——一般有反復(fù)發(fā)作——首次發(fā)作一般在青少年，極少老年開始發(fā)病第12頁/共48頁

室上性心動過速第一治療措施：迷走神經(jīng)刺激——壓迫眼球——壓迫頸動脈竇以上2項方法因安全性原因現(xiàn)已少用——誘導(dǎo)惡心法：刺激軟腭或咽部側(cè)壁部分——Valsalva動作：深吸氣后，屏氣狀態(tài)下用力做呼吸動作10-15秒，可增加胸腔壓力，刺激迷走神經(jīng)

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室上性心動過速的藥物治療第14頁/共48頁

室上速食道心房調(diào)搏幾乎可用于任何室上速患者，特別是藥物無效者食道心電圖還可用于診斷和鑒別診斷，初步判定室上速的性質(zhì)第15頁/共48頁

急性快速性心律失常2.不規(guī)整、窄QRS心動過速：——心房顫動——心房撲動

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心房顫動急診處理的目的：

防止血栓栓塞事件迅速改善心功能緩解患者的癥狀

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急診房顫的血栓栓塞預(yù)防什么患者需要考慮急診抗凝？——考慮復(fù)律（電復(fù)律或藥物復(fù)律）——有血栓栓塞危險因素的房顫患者第18頁/共48頁房顫合并血栓栓塞的危險因素（≥2分為高危）第19頁/共48頁

血栓栓塞預(yù)防急診情況下抗凝劑的使用——低分子肝素：按體重給予劑量，每12小時皮下注射一次(60kg：0.6ml80kg：0.8ml100kg：1ml)——普通肝素：70～80U/kg靜注，之后以15U/kg/h開始輸注，以后根據(jù)活化部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整肝素用量，將APTT延長至用藥前的1.5～2.0倍。第20頁/共48頁血栓栓塞預(yù)防急診情況下抗凝劑的使用時間除發(fā)作小于48小時、CHA2DS2-VASc評分＜1分者，都應(yīng)至少抗凝3周，并請心內(nèi)科評價是否需要長期抗凝最好在房顫治療開始是抽血查凝血功能若需口服華法林，低分子肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）第21頁/共48頁急性房顫的處理大部分患者需要室率控制——血流動力學(xué)穩(wěn)定、持續(xù)時間＞48h優(yōu)先選擇控制心室率治療——房顫持續(xù)時間不明確，無論有無其他并發(fā)癥選擇控制心室率治療第22頁/共48頁

急性心房顫動室率控制的藥物選擇——急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈β-阻滯劑，鈣拮抗劑減慢心室率——在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛或胺碘酮控制心室率——在預(yù)激患者，最好使用I類抗心律失常藥（普羅帕酮）或胺碘酮第23頁/共48頁

急性心房顫動室率控制的藥物使用方法鈣拮抗劑（不應(yīng)用于心衰、有預(yù)激的患者）——維拉帕米：2.5－5mg2miniv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg,總量20mg——地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，5－15mg/小時維持第24頁/共48頁

急性心房顫動室率控制的藥物使用方法β阻滯劑：——美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg——艾司洛爾0.5mg/kg靜注，50－300ug/kg/min的遞增維持量第25頁/共48頁

急性房顫的復(fù)律指征為伴有血流動力學(xué)障礙的心房顫動；血流動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(持續(xù)時間<48h)復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律，無論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)按原則抗凝治療。第26頁/共48頁

急性房顫的電復(fù)律使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、咪達唑侖等，使患者入睡即可（麻醉科）雙向波從100J開始，無效逐漸加量，可加到200J轉(zhuǎn)律后注意呼吸第27頁/共48頁

急性房顫的藥物復(fù)律血流動力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟病普羅帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘靜注，最大可用到280mg伊布利特：1mg稀釋后在10分鐘靜注，無效10分鐘后重復(fù)第28頁/共48頁急性房顫的藥物復(fù)律有器質(zhì)性心臟病但血流動力學(xué)穩(wěn)定胺碘酮：靜脈負荷5mg/kg靜注30-60min；然后1mg/min持續(xù)靜滴，直到室率控制。甚至可能同時需要口服第29頁/共48頁

預(yù)激伴房顫房顫波經(jīng)旁道下傳，可產(chǎn)生很快的心室率旁道不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低）藥物治療不理想，一般需要電復(fù)律第30頁/共48頁

心房撲動處理原則與房顫基本相同房撲的抗凝原則與房顫完全相同房撲電復(fù)律的電量更小第31頁/共48頁

急性快速性心律失常3.非持續(xù)性室性心律失?！倚栽绮剃囆允宜俚?2頁/共48頁

室早、短陣性室速的處理還是要問？——血流動力學(xué)障礙？——器質(zhì)性心臟??？——心肌缺血或心衰？——誘因：低血鉀、缺氧？第33頁/共48頁室早、短陣性室速的處理原發(fā)病、誘因的處理放在首位——心肌梗死的再灌注——急性心衰的糾正——糾正低鉀、缺氧的內(nèi)環(huán)境基礎(chǔ)疾病處理后仍然存在的，或有血流動力學(xué)改變的，可使用胺碘酮等。第34頁/共48頁急性快速性心律失常4.規(guī)整、寬QRS持續(xù)性心動過速——室性心動過速——室上性心動過速伴束支阻滯第35頁/共48頁

規(guī)整、寬QRS持續(xù)性心動過速急診情況下的判斷——病史：既往的發(fā)作情況，以往的診斷——心電圖：注意尋找房室分離——不要求作出十分精確的診斷，困難時診斷“寬QRS心動過速”第36頁/共48頁規(guī)整、寬QRS心動過速處理步驟血流動力學(xué)不穩(wěn)定考慮電復(fù)律若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理有癥狀的單形持續(xù)性室性心動過速，可以考慮同步電復(fù)律；也可用抗心律失常藥，建議使用胺碘酮、或索他洛爾等第37頁/共48頁胺碘酮的劑量與用法——靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10-15分鐘后可重復(fù)150mg——靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時；第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg；最高不超過2000mg——靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天第38頁/共48頁急性快速性心律失常5.不規(guī)整、寬QRS心動過速——多形性室速——房顫伴差傳或束支阻滯：按一般房顫處理——房顫伴預(yù)激第39頁/共48頁多形性室速一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長——伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速——不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理第40頁/共48頁

QT延長的原因先天性QT延長綜合征（不多見）——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：——有誘發(fā)因素——部分也與基因表達有關(guān)：hERG基因表達的抑制第41頁/共48頁獲得性QT延長的危險因素：疾病心臟病：心肌缺血、心梗、心肌炎、心衰電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂、低鈣血癥其他疾?。猴B高壓（腦卒中，腦炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷），可卡因或有機磷化合物中毒，酗酒，甲狀腺功能低下等。第42頁/共48頁

獲得性QT延長的危險因素：藥物第43頁/共48頁長QT室速的處理首要處理:停用一切可能延長QT的藥物室速不能自行終止或蛻化為室顫，應(yīng)立即實施電復(fù)律；可采用室顫的復(fù)律方法，使用非同步最大電量（雙相波200J）復(fù)律無論血鎂水平如何，靜脈注射2g硫酸鎂均是終止TdP的一線藥物，必要使可重復(fù)注射并靜脈維持（IIa類，證據(jù)級別：B級）血鉀應(yīng)補至4.5～5.0mmol/L第44頁/共48頁

無QT延長的多形性室速一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心