中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第1頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.

病毒性腦炎的主要病原體、感染途徑、共同臨床特點(diǎn)、確診依據(jù)、治療方法2.單純皰疹病毒性腦炎的診斷、鑒別診斷、治療方法3.病毒性腦膜炎的診斷與治療4.結(jié)核性腦膜炎的診斷、鑒別診斷5.

新型隱球菌性腦膜炎診斷、鑒別診斷、治療6.

腦囊蟲(chóng)病的診斷、治療本章內(nèi)容第2頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三概述（自學(xué)）第3頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病原微生物侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)被膜血管引起急性\慢性炎癥(或非炎癥)性疾病

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(InfectiousoftheCentralNervousSystem)概念第4頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三CNS病原體

細(xì)菌病毒真菌寄生蟲(chóng)螺旋體立克次體朊蛋白

腦膜腦實(shí)質(zhì)脊髓脊髓膜血管概念第5頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

神經(jīng)干逆行感染(嗜神經(jīng)病毒,neurotropicvirus)

血行感染概念

直接染CNS感染途徑第6頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三概念中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染分類(lèi)急性亞急性慢性腦炎\脊髓炎\腦脊髓炎腦膜炎\脊膜炎\腦脊膜炎腦膜腦炎根據(jù)發(fā)病\病程根據(jù)感染部位第7頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦脊液特點(diǎn)1/2~2/32.5~4.4第8頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療方法病因治療免疫治療對(duì)癥治療

早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵第9頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)病毒感染性疾病第10頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

病毒進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)及相關(guān)組織引起的炎性或非炎性改變----中樞神經(jīng)系病毒感染DNA病毒：?jiǎn)渭儼捳畈《?，水痘帶狀皰疹病毒，巨?xì)胞病毒RNA病毒：脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒概念第11頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

發(fā)熱\頭痛&嘔吐癲癇發(fā)作:全身或部分性發(fā)作

精神癥狀:淡漠\欣快\煩躁不安\視或聽(tīng)幻覺(jué)\虛構(gòu)智能障礙:定向力\記憶力\計(jì)算力\理解力\認(rèn)知力等減退或喪失局灶神經(jīng)組織損害癥候:失語(yǔ)\偏盲\偏癱\腦神經(jīng)核性麻痹&肌張力增高等頸強(qiáng)\腦膜刺激征(+)

嚴(yán)重者可有意識(shí)障礙,發(fā)生腦疝等病毒性腦炎共同臨床特點(diǎn)第12頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、單純皰疹病毒性腦炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)重點(diǎn)第13頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、熟悉腦炎的臨床表現(xiàn)和分型目的要求二、掌握本病的處理原則第14頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例

case

患者，女，45歲，“精神行為異常兩周”入院。14天前與家人爭(zhēng)執(zhí)后出現(xiàn)情緒低落，少言，反應(yīng)遲鈍。有時(shí)突發(fā)恐懼感，自述看到有鬼、已過(guò)世的親人。有時(shí)自言自語(yǔ)。11天前出現(xiàn)言語(yǔ)增多，打人罵人，傻笑，以“精神障礙原因待診”收入精神科。頭顱CT檢查未見(jiàn)異常。血常規(guī)僅示輕度白細(xì)胞升高。予抗精神病藥物治療，癥狀無(wú)緩解。3天前，患者突發(fā)呼之不應(yīng)，四肢強(qiáng)直陣攣，口吐白沫，雙眼凝視，1分鐘緩解。以“腦炎”轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。

20天前有受涼感冒，口唇皰疹病史。第15頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例

case

查體：T：38.5℃，P：88次/分，R：21次/分，BP：140/80mmHg?；杷?，查體不配合，雙瞳等大等圓約3mm，光反射存在，四肢肌張力高，痛刺激有回避，雙上肢腱反射對(duì)稱(chēng)引出，雙下肢腱反射活躍，雙側(cè)踝陣攣（+），雙側(cè)病理征（+），頸阻可疑陽(yáng)性，克氏征（-）。第16頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.任何年齡\季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見(jiàn))多急性起病,潛伏期2~21d(平均6d)前驅(qū)癥狀:發(fā)熱\全身不適\頭痛\肌痛\嗜睡

\腹痛&腹瀉等口唇皰疹史(1/4患者)病程數(shù)日至1~2個(gè)月臨床表現(xiàn)第17頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.臨床常見(jiàn)癥狀:

神經(jīng)功能缺失：輕偏癱\偏盲\失語(yǔ)\共濟(jì)失調(diào)多動(dòng)\

（震顫\舞蹈樣動(dòng)作）癲癇：1/3病人出現(xiàn)全身性\部分性癲癇發(fā)作精神癥狀：突出(虛構(gòu)\淡漠\欣快\煩躁不安&

幻覺(jué))\人格改變&記憶喪失臨床表現(xiàn)癲癇精神癥狀第18頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3.病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展,多有意識(shí)障礙(嗜睡\

昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài),早期也可出現(xiàn)昏迷)

重癥者腦實(shí)質(zhì)廣泛壞死&腦水腫引起顱內(nèi)壓增高,腦疝形成而死亡臨床表現(xiàn)第19頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三單純皰疹病毒(HSV)病因&發(fā)病機(jī)制第20頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Ⅱ型皰疹病毒主要感染性器官（10%）Ⅰ型單純皰疹病毒感染成人（90%）少數(shù)兒童&青年為原發(fā)性感染HSV--嗜神經(jīng)DNA病毒病因&發(fā)病機(jī)制第21頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病因&發(fā)病機(jī)制第22頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病理非對(duì)稱(chēng)性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)第23頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反應(yīng),神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞可見(jiàn)核內(nèi)CowdryA型包涵體病理第24頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腦脊液

壓力升高細(xì)胞數(shù)增多,重癥可見(jiàn)紅細(xì)胞，蛋白輕中度增高

確診:HSV-IgG特異性抗體滴度呈>4倍增加(>=2次)

早期快速診斷:HSV-DNA(+)CSF一般不能分離出病毒輔助檢查第25頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腦電圖

彌漫性異常,以顳\額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎周期性復(fù)合波皰疹病毒性腦炎恢復(fù)期第26頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

局灶性低密度區(qū)散布點(diǎn)狀高密度

(顳葉常見(jiàn))輔助檢查影像學(xué)檢查—CT50%異常最初4-5天可能正常第27頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三額顳葉病灶為主,T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)病灶T1T2影像學(xué)檢查—MRI：90%有改變/一周內(nèi)正常不能排除診斷輔助檢查第28頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三金標(biāo)準(zhǔn)：腦活檢輔助檢查可發(fā)現(xiàn)非特異性炎性改變，細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，電鏡下可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)病毒顆粒。第29頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三①口唇或生殖道皰疹史,發(fā)熱\精神癥狀&意識(shí)障礙,癲癇發(fā)作&局灶性神經(jīng)體征②CSF細(xì)胞數(shù)增多\出現(xiàn)紅細(xì)胞,糖&氯化物正常③EEG:額顳為主的彌漫性異常④CT或MRI:額顳葉出血性腦軟化灶⑤病原學(xué)診斷依據(jù):病毒分離\PCR檢測(cè)&急性期與恢復(fù)期CSF抗體滴度⑥特異性抗單純皰疹病毒治療有效診斷第30頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

帶狀皰疹病毒性腦炎:胸腰部等帶狀皰疹史

\病情輕\預(yù)后好&CSF檢出該病毒抗體

巨細(xì)胞病毒性腦炎:少見(jiàn)，免疫缺陷者，亞急性慢性體液見(jiàn)巨細(xì)胞\PCR：CSF病毒核酸

急性播散性腦脊髓炎:

感染或接種疫苗史,腦&脊髓受損

腦膿腫:初期難鑒別,可試驗(yàn)治療\活檢鑒別診斷第31頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療方法病因治療免疫治療對(duì)癥治療

早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵第32頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷(阿昔洛韋,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v

滴注,q8h,每次>1h滴入,14~21d,病情重可延長(zhǎng)療程副作用:點(diǎn)滴部紅斑\(yùn)胃腸功能紊亂\頭痛\皮疹震顫\癲癇發(fā)作\譫妄或昏迷\血尿&血清轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)升高等治療1.病因治療

早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵第33頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

更昔洛韋(gancilovir):5~10mg/(kg.d),滴注,q12h,每次>1h滴入,14~21d,療程14～21天?？笻SV的療效是阿昔洛韋的25～100倍，更強(qiáng)、更廣譜抗HSV副作用:腎功能損害和骨髓抑制（中性粒細(xì)胞、血小板減少），與劑量相關(guān)，停藥后可恢復(fù)治療1.病因治療第34頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腎上腺皮質(zhì)激素，有爭(zhēng)議，但能控制炎癥反應(yīng)和控制水腫，可酌情使用。地塞米松、甲潑尼龍、潑尼龍治療2.免疫治療第35頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療3.對(duì)癥支持治療

重癥&昏迷須維持營(yíng)養(yǎng)&水\電解質(zhì)平衡,給予靜脈高營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)小量輸血高熱:物理降溫\抗驚厥&鎮(zhèn)靜等腦水腫:早期脫水降顱壓,可短程用皮質(zhì)類(lèi)固醇加強(qiáng)護(hù)理,保持呼吸道通暢,預(yù)防褥瘡&呼吸道感染等并發(fā)癥恢復(fù)期康復(fù)治療

第36頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

目前用特異性抗HSV藥早期有效,死亡率下降預(yù)后

致殘率&死亡率較高,重癥者預(yù)后差

及時(shí)抗病毒治療是影響預(yù)后的關(guān)鍵。如果及時(shí)、抗病毒藥物足量、足療程，多數(shù)可治愈。否則死亡率60%-80%。約10%遺留不同程度的后遺癥：智力障礙、癲癇、癱瘓等。Prognosis

第37頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例

case

患者，女，45歲，“精神行為異常兩周”入院。14天前與家人爭(zhēng)執(zhí)后出現(xiàn)情緒低落，少言，反應(yīng)遲鈍。有時(shí)突發(fā)恐懼感，自述看到有鬼、已過(guò)世的親人。有時(shí)自言自語(yǔ)。11天前出現(xiàn)言語(yǔ)增多，打人罵人，傻笑，以“精神障礙原因待診”收入精神科。頭顱CT檢查未見(jiàn)異常。血常規(guī)僅示輕度白細(xì)胞升高。予抗精神病藥物治療，癥狀無(wú)緩解。3天前，患者突發(fā)呼之不應(yīng)，四肢強(qiáng)直陣攣，口吐白沫，雙眼凝視，1分鐘緩解。以“腦炎”轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。

20天前有受涼感冒，口唇皰疹病史。第38頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例

case

查體：T：38.5℃，P：88次/分，R：21次/分，BP：140/80mmHg?；杷?，查體不配合，雙瞳等大等圓約3mm，光反射存在，四肢肌張力高，痛刺激有回避，雙上肢腱反射對(duì)稱(chēng)引出，雙下肢腱反射活躍，雙側(cè)踝陣攣（+），雙側(cè)病理征（+），頸阻可疑陽(yáng)性，克氏征（-）。第39頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例

case

腰椎穿刺：腦脊液透明清亮，壓力150mmH2O，細(xì)胞計(jì)數(shù)10×106

，淋巴細(xì)胞占80%；蛋白含量0.65g/L，糖、氯正常。腦電圖示彌漫性中高幅慢波背景。頭顱MRI示左側(cè)顳葉底部呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2片狀信號(hào)影，邊界模糊，伴鄰近部分左側(cè)島葉灰質(zhì)受累。第40頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三廣泛彌漫中高幅幅慢波背景periodichigh-voltagesharpwaves第41頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第42頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例分析

CaseStudy本病例特點(diǎn)①病前受涼感冒病史②病情早期以精神癥狀和行為異常起病③神經(jīng)內(nèi)科查體提示皮層及皮層下?lián)p害的征象④腦脊液符合病毒性腦炎特點(diǎn)，MRI、腦電圖提示腦皮質(zhì)損害第43頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例分析

CaseStudy本病例診斷定位：左側(cè)顳葉、島葉定性：病毒感染初步診斷：病毒性腦炎第44頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、病毒性腦膜炎(ViralMeningitis)第45頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.

病毒性腦炎的主要病原體、感染途徑、共同臨床特點(diǎn)、確診依據(jù)、治療方法2.單純皰疹病毒性腦炎的診斷、鑒別診斷、治療方法3.病毒性腦膜炎的診斷與治療4.結(jié)核性腦膜炎的診斷、鑒別診斷5.

新型隱球菌性腦膜炎診斷、鑒別診斷、治療6.

腦囊蟲(chóng)病的診斷、治療本章內(nèi)容第46頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

病毒性腦膜炎(viralmeningitis)是各種病毒感染引起的軟腦膜(軟膜&蛛網(wǎng)膜)彌漫性炎癥綜合征表現(xiàn)發(fā)熱\頭痛&腦膜刺激征

病毒性腦膜炎是臨床最常見(jiàn)的無(wú)菌性腦膜炎(asepticmeningitis)概念第47頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三軟腦膜(軟膜&蛛網(wǎng)膜)發(fā)熱\頭痛&腦膜刺激征經(jīng)糞-口途徑傳播病因&發(fā)病機(jī)制病毒感染彌漫性炎癥第48頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

多由腸道病毒引起(微小核糖核酸病毒科)

包括:

脊髓灰質(zhì)炎病毒柯薩奇病毒A&B

埃可病毒等

主要由糞-口途徑經(jīng)腸道入血→病毒血癥→中樞神經(jīng)系統(tǒng)病因&發(fā)病機(jī)制第49頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.夏秋季高發(fā),兒童多見(jiàn),多急性起病全身中毒癥狀(發(fā)熱\肌痛\食欲減退\腹瀉&

全身乏力)

腦膜刺激征(頭痛\嘔吐\輕度頸強(qiáng)&Kernig征)

病程:患兒常>1w,成年可持續(xù)≧2w臨床表現(xiàn)第50頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.幼兒可出現(xiàn)發(fā)熱\嘔吐&皮疹等,頸強(qiáng)較輕或缺如腸道病毒71型腦膜炎常見(jiàn)手-足-口綜合征?？刹《?型腦膜炎常見(jiàn)非特異性皮疹臨床表現(xiàn)第51頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三CSF

壓力可↑細(xì)胞數(shù)10~1000×106/L

蛋白可輕度↑,糖正常

咽拭子\糞便可分離腸道病毒PCR檢查CSF病毒DNA有高敏感性&特異性輔助檢查第52頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

急性起病的全身性感染中毒癥狀&腦膜刺激征

CSF淋巴細(xì)胞輕中度↑血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高確診:CSF病原學(xué)檢查診斷第53頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三本病呈自限性

病因治療:抗病毒治療,縮短病程&減輕癥狀對(duì)癥治療:嚴(yán)重頭痛可用止痛藥,

癲癇發(fā)作首選卡馬西平或苯妥英鈉疑為腸道病毒感染應(yīng)注意糞便處理&洗手治療第54頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

第二節(jié)結(jié)核性腦膜炎(TuberculousMeningitis,TBM)第55頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.

病毒性腦炎的主要病原體、感染途徑、共同臨床特點(diǎn)、確診依據(jù)、治療方法2.單純皰疹病毒性腦炎的診斷、鑒別診斷、治療方法3.病毒性腦膜炎的診斷與治療4.結(jié)核性腦膜炎的診斷、鑒別診斷5.

新型隱球菌性腦膜炎診斷、鑒別診斷、治療6.

腦囊蟲(chóng)病的診斷、治療本章內(nèi)容第56頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血傳播軟腦膜蛛網(wǎng)膜下腔脊髓膜TBM最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病病因第57頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三單核細(xì)胞滲出--顱底腦膜結(jié)核結(jié)節(jié)--腦膜&腦表面腦室擴(kuò)張--腦積水滲出或肉芽腫--室管膜病理第58頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.多隱匿，急性\亞急性\慢性,常缺乏結(jié)核接觸史結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱\頭痛\嘔吐&體重減輕腦實(shí)質(zhì)損害：早期不及時(shí)治療，4-8周出現(xiàn)淡漠\譫妄\昏睡\意識(shí)模糊癲癇發(fā)作\癲癇持續(xù)狀態(tài)肢體癱瘓臨床表現(xiàn)第59頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.合并癥早期顱內(nèi)壓增高/晚期腦積水腦神經(jīng)損害，動(dòng)眼、外展、面、視神經(jīng)嚴(yán)重時(shí)去腦強(qiáng)直發(fā)作\去皮質(zhì)狀態(tài)臨床表現(xiàn)3.老年人癥狀不典型頭痛\嘔吐較輕,顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯約半數(shù)患者CSF改變不典型易合并結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，進(jìn)而腦梗死

第60頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):

皮膚結(jié)核菌素胸部X線(xiàn)平片CSF:

壓力外觀微黃,靜置后可有薄膜形成細(xì)胞數(shù)顯著增多常為50~500×106/L

蛋白,

糖&氯化物抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCRCT:基底池&皮層腦膜腦實(shí)質(zhì)多灶對(duì)比增強(qiáng)\腦積水輔助檢查第61頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查第62頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三結(jié)核病史\結(jié)觸史出現(xiàn)頭痛\嘔吐&腦膜刺激征CSF淋巴細(xì)胞,糖含量CSF抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCR

診斷&鑒別診斷1.診斷第63頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三結(jié)核性腦膜炎國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)（2009年）

各種標(biāo)準(zhǔn)診斷評(píng)分臨床標(biāo)準(zhǔn)最大分值=6癥狀持續(xù)時(shí)間>5天4有結(jié)核的全身癥狀（以下一項(xiàng)或多項(xiàng)）：體重下降（兒童生長(zhǎng)緩慢），盜汗，或持續(xù)咳嗽>2周2過(guò)去1年內(nèi)有肺結(jié)核接觸史或結(jié)核菌素皮下試驗(yàn)陽(yáng)性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性（僅<10歲兒童）2局灶性神經(jīng)功能缺損（不包括顱神經(jīng)麻痹）1顱神經(jīng)麻痹1意識(shí)障礙1第64頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腦脊液標(biāo)準(zhǔn)最大分值=4外觀清亮1細(xì)胞數(shù)：10–500/μl1淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)(>50%)1蛋白質(zhì)>1g/L1腦脊液葡萄糖與血漿葡萄糖比例<50%或腦脊液葡萄糖<2?2mmol/L1腦影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)最大分值=6腦積水1腦膜強(qiáng)化2結(jié)核瘤2腦梗死1增強(qiáng)前顱底高信號(hào)2第65頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三其他部位結(jié)核的證據(jù)最大分值=4胸X片顯示有活動(dòng)性結(jié)核：肺結(jié)核征（2分）；粟粒性結(jié)核（4分）2/4CT/MRI/超聲在CNS外發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶2痰，淋巴結(jié)，胃刷洗液，尿液，血培養(yǎng)顯示抗酸染色陽(yáng)性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性4神經(jīng)系統(tǒng)外結(jié)核菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性4第66頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三排除診斷根據(jù)病人的年齡，免疫狀態(tài)及地域分布應(yīng)行相應(yīng)的微生物學(xué)（染色、培養(yǎng)、核酸檢測(cè)），血清學(xué)或病理學(xué)檢查排除以下疾?。夯撔阅X膜炎，隱球菌性腦膜炎，梅毒性腦膜炎,病毒性腦膜腦炎，腦型瘧疾，寄生蟲(chóng)性或嗜酸性粒細(xì)胞腦膜炎（廣東住血線(xiàn)蟲(chóng),棘顎口線(xiàn)蟲(chóng),弓蛔蟲(chóng)病,囊蟲(chóng)?。?腦弓形蟲(chóng)病,細(xì)菌性腦膿腫，惡性腫瘤（淋巴瘤）第67頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下一項(xiàng)或多項(xiàng)腦膜炎的癥狀和體征：頭痛，易激惹，嘔吐，發(fā)熱，頸強(qiáng)直，抽搐，局灶性神經(jīng)功能缺損，意識(shí)障礙，或倦怠結(jié)核性腦膜炎的分類(lèi)：確診的結(jié)核性腦膜炎（definiteTBM）病人應(yīng)符合A或B的標(biāo)準(zhǔn)：

A.符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：

1.腦脊液中查到抗酸桿菌

2.腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性

3.或腦脊液結(jié)核菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性

B.腦或脊髓中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌或結(jié)核性病理改變，同時(shí)有臨床征象和相應(yīng)的腦脊液改變，或尸檢呈腦膜炎改變

結(jié)核性腦膜炎（2009年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)第68頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

結(jié)核性腦膜炎（2009年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)很可能的結(jié)核性腦膜炎（probableTBM）符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備：1.臨床評(píng)分≥10分（無(wú)腦影像學(xué)）2.或臨床評(píng)分≥12分（有腦影像學(xué)）3.腦脊液或腦影像學(xué)評(píng)分至少2分4.排除其他腦膜炎第69頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

結(jié)核性腦膜炎（2009年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能的結(jié)核性腦膜炎（possibleTBM）符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備：1.臨床評(píng)分6~9分（無(wú)腦影像學(xué)）2.或臨床評(píng)分6~11分（有腦影像學(xué)）3.排除其他腦膜炎4.未行腰穿或腦影像學(xué)檢查不得診斷或排除可能的結(jié)核性腦膜炎第70頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

結(jié)核性腦膜炎（2009年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)結(jié)核性腦膜炎

已有其他疾病的診斷成立，無(wú)確診的結(jié)核性腦膜炎或令人信服的二元疾病征象第71頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.亞急性意識(shí)模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞隱球菌腦膜炎病毒性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎梅毒&腫瘤等2.合并腦結(jié)核瘤者伴假腦瘤樣顱內(nèi)壓與腦腫瘤鑒別

診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第72頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三患者臨床癥狀\體征&實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病CSF抗酸涂片(－)亦應(yīng)立即抗癆治療治療原則:早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療1.抗癆治療第73頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三異煙肼(isoniazidum,INH)利福平(rifampicinum,RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)

視神經(jīng)毒性--兒童盡量不用鏈霉素(streptomycin,SM)

聽(tīng)神經(jīng)毒性--兒童\孕婦盡量不用治療1.抗癆治療第74頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三表9-1

主要的一線(xiàn)抗結(jié)核藥物藥物成人日常用量?jī)和沼昧坑盟幫緩接盟帟r(shí)間異煙肼600mg,q.d10~20mg/kg靜脈及口服1~2年利福平450~600mg,q.d10~20mg/kg口服6~12月吡嗪酰胺500mg,t.i.d20~30mg/kg口服2~3月乙胺丁醇750mg,q.d15~20mg/kg口服2~3月鏈霉素750mg,q.d20~30mg/kg肌注3~6月表9-1

主要的一線(xiàn)抗結(jié)核藥物治療1.抗癆治療第75頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療常用異煙肼\利福平&吡嗪酰胺可加用第4種藥:鏈霉素\乙胺丁醇

藥物副作用:

肝功能障礙多發(fā)性神經(jīng)病視神經(jīng)炎癲癇發(fā)作耳毒性治療1.抗癆治療第76頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三適應(yīng)證:重癥病人腦水腫引起ICP↑伴局灶性神經(jīng)體征脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞潑尼松,成人60mg/d;兒童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐漸減量,2~3w停藥

不能排除真菌性腦膜炎時(shí),應(yīng)合用抗真菌藥治療2.皮質(zhì)類(lèi)固醇第77頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三重癥患者:地塞米松5~10mg,a-糜蛋白酶4000u,透明質(zhì)酸酶1500u,鞘內(nèi)注射,1次/2~3d顱內(nèi)壓增高:滲透性利尿劑(20%甘露醇\甘油果糖等)治療3.處理合并癥第78頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三與年齡\病情&是否及時(shí)治療有關(guān)發(fā)病時(shí)昏迷是預(yù)后不良的重要指征癥狀體征完全消失,CSF恢復(fù)正常提示預(yù)后良好預(yù)后即使經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熑杂?/3的患者死亡第79頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎(CryptococcosisMeningitis)第80頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.

病毒性腦炎的主要病原體、感染途徑、共同臨床特點(diǎn)、確診依據(jù)、治療方法2.單純皰疹病毒性腦炎的診斷、鑒別診斷、治療方法3.病毒性腦膜炎的診斷與治療4.結(jié)核性腦膜炎的診斷、鑒別診斷5.

新型隱球菌性腦膜炎診斷、鑒別診斷、治療6.

腦囊蟲(chóng)病的診斷、治療本章內(nèi)容第81頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、熟悉新型隱球菌腦膜炎的臨床表現(xiàn)及診斷目的要求二、了解本病的處理原則第82頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三皮膚上呼吸道粘膜為條件致病菌宿主免疫力低下時(shí)致病新型隱球菌最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染病因&發(fā)病機(jī)制第83頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三新型隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可單獨(dú)發(fā)生全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常見(jiàn)病因&發(fā)病機(jī)制第84頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腦膜增厚&血管充血腦回變平，腦室擴(kuò)大腦溝腦池可見(jiàn)小的肉芽腫、結(jié)節(jié)、膿腫蛛網(wǎng)膜下腔膠樣滲出物病理大體腦膜淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)腦膜\腦池\腦室&腦實(shí)質(zhì)有大量隱球菌腦實(shí)質(zhì)很少炎癥反應(yīng)鏡下第85頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

頭痛持續(xù)性進(jìn)行性加重間歇性

早期低熱1.起病隱襲,進(jìn)展緩慢可急性發(fā)病發(fā)熱\無(wú)發(fā)熱,頭痛&嘔吐

可發(fā)現(xiàn)全身性真菌感染證據(jù)臨床表現(xiàn)第86頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

明顯的頸強(qiáng)&Kernig征

顱內(nèi)壓增高體征

腦室梗阻--腦積水

其他局灶性體征

蛛網(wǎng)膜粘連--腦神經(jīng)受損

脊髓受壓--脊髓體征

腦實(shí)質(zhì)受損表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.神經(jīng)系統(tǒng)體征第87頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.CSF壓力正?；蛄馨图?xì)胞數(shù)蛋白含量糖

涂片墨汁染色檢出隱球菌是確診的依據(jù)輔助檢查第88頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.CT&MRI:腦積水3.肺部X線(xiàn)可見(jiàn):類(lèi)似結(jié)核病灶肺炎樣改變肺占位病變輔助檢查第89頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

病史:

慢性消耗性疾病全身性免疫缺陷性疾病

(如癌癥\艾滋病\皮質(zhì)類(lèi)固醇治療)

病程:慢性隱襲臨床表現(xiàn):腦膜炎癥狀體征等

確診:CSF墨汁染色檢出隱球菌1.診斷診斷&鑒別診斷第90頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

其他亞急性\慢性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)及CSF常規(guī)相似，易誤診

CSF病原體可鑒別梅毒腦膜炎

CSF病原體檢查可鑒別腦膿腫&部分治療的化膿性腦膜炎臨床特點(diǎn)、CSF&CT增強(qiáng)掃描可鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第91頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.抗真菌治療兩性霉素B:是目前藥效最強(qiáng)的抗真菌藥物氟康唑(fluconazole):對(duì)隱球菌腦膜炎有特效5-氟胞嘧啶(flucytosine,5-FC):

與兩性霉素B合用可增強(qiáng)療效單用療效差治療第92頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.對(duì)癥&全身支持治療顱內(nèi)壓增高:脫水劑,防治腦疝形成腦積水:側(cè)腦室分流減壓術(shù)防治并發(fā)癥

治療第93頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三本病常進(jìn)行性加重,預(yù)后不良,死亡率較高未治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡,平均病程6個(gè)月治療者常見(jiàn)并發(fā)癥&神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,在數(shù)年內(nèi)病情反復(fù)緩解&加重預(yù)后第94頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第四節(jié)腦囊蟲(chóng)病(CerebralCysticercosis)

第95頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.

病毒性腦炎的主要病原體、感染途徑、共同臨床特點(diǎn)、確診依據(jù)、治療方法2.單純皰疹病毒性腦炎的診斷、鑒別診斷、治療方法3.病毒性腦膜炎的診斷與治療4.結(jié)核性腦膜炎的診斷、鑒別診斷5.

新型隱球菌性腦膜炎診斷、鑒別診斷、治療6.

腦囊蟲(chóng)病的診斷、治療本章內(nèi)容第96頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、了解腦囊蟲(chóng)的病因及病理目的要求二、熟悉腦囊蟲(chóng)的臨床表現(xiàn)分型第97頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腦囊蟲(chóng)病(cerebralcysticercosis)

豬帶絳蟲(chóng)蚴蟲(chóng)(囊尾蚴)寄生腦組織形成包囊所致囊蟲(chóng)累及腦部占50%~70%概念第98頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腦囊蟲(chóng)病(cerebralcysticercosis)

本病在墨西哥\中南美\非洲西部&南部\印度

\中國(guó)&東南亞常見(jiàn)我國(guó)東北\華北\西北&山東等地多見(jiàn)，目前呈下降趨勢(shì)

CNS最常見(jiàn)的寄生蟲(chóng)感染&我國(guó)北方癥狀性癲癇的常見(jiàn)病因概念第99頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病因&發(fā)病機(jī)制

人是豬帶絳蟲(chóng)中間

&終末宿主兩種感染途徑:

外源：攝入蟲(chóng)卵污染食物（常見(jiàn)）內(nèi)源：自身感染(肛門(mén)-口腔途徑或絳蟲(chóng)節(jié)片逆行入胃(少見(jiàn))

蟲(chóng)卵入十二指腸孵化逸出六鉤蚴,蚴蟲(chóng)經(jīng)血行播散,寄生在腦\腦室&蛛網(wǎng)膜下腔形成囊腫食用痘豬肉僅引起絳蟲(chóng)感染第100頁(yè)，共113頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病理

包囊:有薄壁包膜或多個(gè)囊腔(5~10mm)

腦膜包囊:使CSF淋巴細(xì)胞增多腦實(shí)質(zhì)包囊