腦血管疾病-臨床藥物治療學(xué)

腦血管?。ㄈ毖?、出血）帕金森病癲癇老年癡呆內(nèi)容第一頁，共44頁。本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：缺血性腦血管病、出血性腦血管病和癲癇病的常用治療藥物；熟悉：缺血性腦血管病、出血性腦血管病和癲癇病的治療原則、藥物不良反應(yīng)及防治；了解：什么是帕金森病，阿爾茨海默癥。第二頁，共44頁。第一節(jié)腦血管病腦血管病(CerebralVascularDiseases,CVD)腦血管病是指腦血管破裂出血或血栓形成，引起的以腦部出血性或缺血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，又稱腦血管意外或腦卒中，俗稱為腦中風(fēng)。CVD是NS常見病和多發(fā)病，死亡率約占所有疾病的10%，是目前人類疾病三大死亡原因之一，75%的存活者遺留癱瘓、手腳麻痹、語言障礙、癡呆等嚴(yán)重殘疾。發(fā)病率、患病率和病死率隨年齡增長(zhǎng)而增加，65歲以上老人的發(fā)病率高達(dá)21.7％。第三頁，共44頁。第四頁，共44頁。第五頁，共44頁。

短暫性腦缺血發(fā)作

第六頁，共44頁。病例-1（P112）患者，男，55歲，80kg。于1日前突感左眼一過性黑曚，伴右臂無力、麻木，同時(shí)失語，持續(xù)約30分鐘緩解。無眩暈、惡心、嘔吐等癥。高血壓病史15年。吸煙每日兩盒，啤酒3~6聽。查體：血壓165/100mmHg。聽診左頸動(dòng)脈有雜音，其余未見異常。全血低切黏度12mPa?s(正常7.51~10.09mPa?s)，全血高切變黏度8.5mPa?s(正常5.63~6.67mPa?s)血漿總膽固醇濃度275mg/dL（正常120～220mg/dL）多普勒檢查見頸動(dòng)脈粥樣硬化。臨床診斷：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作。第七頁，共44頁。討論問題：1、對(duì)該患者的近期和遠(yuǎn)期治療原則是什么？2、能夠?qū)е禄颊咴俅伟l(fā)作的危險(xiǎn)因素有哪些？如何控制？3、對(duì)該病例應(yīng)主要選用哪些藥物治療？治療藥物可能帶來哪些主要不良反應(yīng)？第八頁，共44頁。

TIA—概念

TIA

是局部缺血造成的突然發(fā)作的一過性或短暫性腦血液循環(huán)障礙。發(fā)病不超過24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損體征第九頁，共44頁。TIA—病因及發(fā)病機(jī)制

微栓子學(xué)說腦血管痙攣學(xué)說血粘度增高

頸部動(dòng)脈受壓血液成分改變心臟原因

第十頁，共44頁。TIA臨床表現(xiàn)—頸動(dòng)脈系統(tǒng)

常見癥狀特征性癥狀：?jiǎn)窝垡暳φ系K偏盲、昏厥單癱、偏癱、偏身感覺癱瘓失語(主側(cè)半球)可能出現(xiàn)的癥狀第十一頁，共44頁。TIA

—椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)

常見癥狀：眩暈、平衡障礙、可伴耳鳴特征性癥狀：

站立或行走不穩(wěn)

視物模糊或變形癱瘓可能出現(xiàn)的癥狀跌倒發(fā)作，短暫性全面性遺忘癥第十二頁，共44頁?！九R床特點(diǎn)】1、多發(fā)于中老年，男性較多；2、發(fā)作突然,

病程短暫(持續(xù)數(shù)分鐘~數(shù)十分鐘)；3、恢復(fù)完全(多在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何癥狀和體征)；4、易復(fù)發(fā),常反復(fù)發(fā)作；5、多合并高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥。第十三頁，共44頁。【治療原則】*1、預(yù)防TIA復(fù)發(fā)，防止腦梗死；2、改善腦循環(huán)，恢復(fù)腦供血；3、防治TIA后再灌注損傷，保護(hù)腦組織;4、積極治療原發(fā)疾病，消除病因。第十四頁，共44頁。原則TIA

—治療

對(duì)癥治療，預(yù)防復(fù)發(fā)病因治療藥物治療阿司匹林（劑量）雙嘧達(dá)莫噻氯匹定華法林尼莫地平、氟桂利嗪作用分別是？第十五頁，共44頁。如何正確選擇藥物？（1）非心源性栓塞性TIA的治療阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定、氯吡格雷（2）心源性栓塞性TIA的治療華法林第十六頁，共44頁。CAUTION:藥物的不良反應(yīng)阿司匹林阿司匹林和抗凝藥聯(lián)合使用應(yīng)當(dāng)注意？哪些患者不適合使用阿司匹林。氯吡格雷氯吡格雷的不良反應(yīng)有哪些？第十七頁，共44頁。血小板減少性紫癜

是一種以血小板減少為特征的出血性疾病，主要表現(xiàn)為皮膚及臟器的出血性傾向以及血小板顯著減少。第十八頁，共44頁。常見類型：腦血栓形成腦栓塞

概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死。腦梗死—(cerebralinfarction)

第十九頁，共44頁。病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療原則與用藥

腦血栓形成第二十頁，共44頁。動(dòng)脈粥樣硬化

管腔狹窄官腔閉塞腦梗死高血糖高血壓高血脂腦血栓形成—病因、發(fā)病機(jī)制第二十一頁，共44頁。此病中老年多見，休息、安靜狀態(tài)下發(fā)病、1/4病前有TIA發(fā)作史、癥狀多于1-3天內(nèi)達(dá)高峰、大多無意識(shí)障礙。偏癱、偏癱感覺障礙、偏盲（三偏征）、眼球活動(dòng)障礙、吞咽困難、失語、意識(shí)障礙等。腦血栓—臨床表現(xiàn)第二十二頁，共44頁。藥物治療溶栓抗凝抑制血小板聚集改善腦功能腦血栓形成—藥物治療恢復(fù)供血保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞第二十三頁，共44頁?！局委煼制诤退幬镞x擇】急性期首選溶栓藥物進(jìn)展期應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防治療選用抗血小板聚集藥物康復(fù)治療輔助應(yīng)用腦保護(hù)劑第二十四頁，共44頁。腦血栓形成—治療一、超早期溶栓治療：6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，常用rt-PA靜脈溶栓治療適應(yīng)癥：1.年齡18-80歲2.已確診為缺血性腦卒中3.發(fā)病時(shí)間尺寸至少為60min4.CT檢查尚未出現(xiàn)梗死灶，證明為超早期5.患者及家屬同意第二十五頁，共44頁。二、抗血小板藥阿司匹林，雙嘧達(dá)莫三、抗凝藥肝素、低分子肝素、華法林四、降纖藥降纖酶、巴曲酶、蚓激酶等五、腦保護(hù)藥

胞二磷膽堿、依達(dá)拉奉、吡拉西坦，氟桂利嗪腦血栓形成—治療第二十六頁，共44頁?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】1、抗血小板藥常見不良反應(yīng)是淺表性胃炎和胃潰瘍，表現(xiàn)為上腹部疼痛或便血。防治：飯后服藥或阿司匹林腸溶片，必要時(shí)給予抗酸藥；或噻氯匹定替代第二十七頁，共44頁?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】2、抗凝血藥和溶栓藥常見不良反應(yīng)是出血，表現(xiàn)為自發(fā)性出血如牙齦出血、視網(wǎng)膜出血等。防治：嚴(yán)格控制劑量、滴速和時(shí)間，檢測(cè)出血時(shí)間或凝血時(shí)間，做好解救準(zhǔn)備。肝素用堿性魚精蛋白防治華法林用維生素K對(duì)抗rt-PA用氨甲苯酸防治第二十八頁，共44頁。病例-1（P112）患者，男，55歲，80kg。于1日前突感左眼一過性黑曚，伴右臂無力、麻木，同時(shí)失語，持續(xù)約30分鐘緩解。無眩暈、惡心、嘔吐等癥。高血壓病史15年。吸煙每日兩盒，啤酒3~6聽。查體：血壓165/100mmHg。聽診左頸動(dòng)脈有雜音，其余未見異常。全血低切黏度12mPa?s(正常7.51~10.09mPa?s)，全血高切變黏度8.5mPa?s(正常5.63~6.67mPa?s)血漿總膽固醇濃度275mg/dL（正常120～220mg/dL）多普勒檢查見頸動(dòng)脈粥樣硬化。臨床診斷：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作。第二十九頁，共44頁。討論問題：1、對(duì)該患者的近期和遠(yuǎn)期治療原則是什么？2、能夠?qū)е禄颊咴俅伟l(fā)作的危險(xiǎn)因素有哪些？如何控制？3、對(duì)該病例應(yīng)主要選用哪些藥物治療？治療藥物可能帶來哪些主要不良反應(yīng)？第三十頁，共44頁。病例-1分析1、治療原則近期：重建閉塞的血管，恢復(fù)血流遠(yuǎn)期：預(yù)防血管再度閉塞，減少再發(fā)TIA的風(fēng)險(xiǎn)，防止腦梗死的發(fā)生。2、該患者再次發(fā)生TIA的危險(xiǎn)因素有吸煙嗜好有高血壓病史血粘度和總膽固醇高于正常值④頸動(dòng)脈有粥樣硬化第三十一頁，共44頁。病例-1分析3、藥物治療阿司匹林10mg，每日3次尼莫地平20mg，每日3次不良反應(yīng)：阿司匹林可能引起出血，尼莫地平也可能導(dǎo)致血小板減少及胃腸道出血；有哮喘病史者可誘發(fā)或加重哮喘；顱內(nèi)壓增高，第三十二頁，共44頁。腦出血（cerebralhemorrhage）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。腦出血—概念第三十三頁，共44頁。病因高血壓---最常見腦血管先天畸形血液病等發(fā)病機(jī)制持續(xù)的高血壓腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化玻璃樣變微動(dòng)脈瘤腦淀粉樣血管病溶栓治療等出血腦出血-病因及發(fā)病機(jī)制第三十四頁，共44頁。全腦癥狀（意識(shí)障礙，頭痛嘔吐，抽搐，血壓升高，高熱等）局限性神經(jīng)癥狀（大腦基底區(qū)出血，腦葉出血，腦室出血，腦橋出血，小腦出血）并發(fā)癥（消化道出血，腦心綜合征，肺炎等）腦出血-臨床表現(xiàn)第三十五頁，共44頁。急性期治療原則:

防止進(jìn)一步出血，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。維持生命體征，防止并發(fā)癥，適合手術(shù)的手術(shù)治療。

恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)腦出血-治療治療第三十六頁，共44頁。西藥

利尿藥

脫水藥

腎上腺皮質(zhì)激素降壓藥

其他藥物【治療藥物的選用】第三十七頁，共44頁。

【治療藥物的選用】1.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的首要任務(wù)。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等?？勺们檫x用呋塞米（速尿）。第三十八頁，共44頁。

【治療藥物的選用】2.調(diào)節(jié)血壓先降低顱內(nèi)壓，再降低血壓（視情況而定）。首選尼卡地平和拉貝洛爾。血壓在什么范圍內(nèi)，可考慮不用降壓？第三十九頁，共44頁。

【治療藥物的選用】3.防止并發(fā)癥上消化道出血：巴曲酶、去甲腎上腺素、西咪替丁、奧美拉唑煩躁不安：地西泮第四十頁，共44頁。

【治療藥物的選用】4.改善腦