良性骨腫瘤與腫瘤樣病變

一、概述

原發(fā)性骨腫瘤包括繼發(fā)性骨腫瘤腫瘤樣病變第一頁，共86頁。原發(fā)性骨腫瘤是指發(fā)生于骨基本組織和其附屬組織的腫瘤，及特殊組織來源的腫瘤和組織來源未定的腫瘤，是常見病。同身體其他組織腫瘤一樣，其確切病因不明。骨、軟骨和纖維組織血管、神經(jīng)、脂肪和骨髓如脊索瘤如骨巨細(xì)胞瘤第二頁，共86頁。繼發(fā)性骨腫瘤包括惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移和骨良性病變的惡變。腫瘤樣病變是指臨床、病理和影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤相似而并非真正的腫瘤，但也具有骨腫瘤的某些特征如復(fù)發(fā)和惡變的一類疾病，如骨纖維異常增殖癥和畸形性骨炎。第三頁，共86頁。二、分析原則觀察X線片時，應(yīng)注意發(fā)病的年齡、性別、發(fā)病率、癥狀體征、病變的部位、數(shù)目、骨質(zhì)改變、骨膜增生、周圍軟組織變化、實驗室檢查等，進(jìn)行全面分析。第四頁，共86頁。1、年齡有些腫瘤好發(fā)于特定年齡組，因此患者年齡在診斷中很重要。如：

巨細(xì)胞瘤多數(shù)發(fā)生于生長板愈合之后，20歲前很少發(fā)生。

單純性骨囊腫在骨成熟前幾乎只發(fā)生于長骨。

動脈瘤樣骨囊腫多見于20歲之前。

Langerhans肉芽腫多見于10歲前。

原發(fā)骨肉瘤好發(fā)于青少年。

骨髓瘤及轉(zhuǎn)移瘤一般發(fā)生于40～50歲以后。第五頁，共86頁。2、性別無特異性第六頁，共86頁。3、部位一些腫瘤有好發(fā)于特定骨和特定部位的傾向：巨細(xì)胞瘤好發(fā)于干骺愈合后的骨端。

軟骨母細(xì)胞瘤好發(fā)于干骺愈合前的骨骺。

骨肉瘤好發(fā)于長骨干骺部。

Ewing瘤好發(fā)于骨干。

骨髓瘤發(fā)生于紅髓部位之中軸骨。

單純性骨囊腫位于長骨中心位置。

動脈瘤樣骨囊腫、軟骨粘液纖維瘤、非骨化性纖維瘤、巨細(xì)胞瘤多偏心生長。第七頁，共86頁。第八頁，共86頁。4、單發(fā)或多發(fā)一般為單發(fā)。多發(fā)者（1）良性多見于骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤、纖維異常增殖癥、Langerhans肉芽腫及血管瘤病等。（2）惡性者見于骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤及淋巴瘤。第九頁，共86頁。5、病灶邊緣這確定快速生長或緩慢生長，很重要。

（1）生長慢的良性骨腫瘤邊緣銳利，常有薄的硬化邊，如骨囊腫、非骨化性纖維瘤等；如果不是菲薄邊而是很寬的逐漸過度到正常骨之硬化帶，這不是腫瘤而是炎癥的特征。

（2）生長稍快的良性瘤，邊緣清楚但無硬化，如巨細(xì)胞瘤；

（3）生長快具侵襲性者，邊緣不清呈蟲蝕狀或滲透狀，這對惡性瘤有定性意義。第十頁，共86頁。第十一頁，共86頁。病灶周圍厚的硬化帶病灶周圍厚的硬化帶骨樣骨瘤Langerhans肉芽腫第十二頁，共86頁。滲透狀、蟲蝕樣骨肉瘤第十三頁，共86頁。6、骨基質(zhì)類型骨基質(zhì)即腫瘤特征性的組織成分（包括類骨、骨、軟骨、粘液和膠原物質(zhì)等），X線通常只能顯示成骨與鈣化的軟骨。

（1）成骨者，良性表現(xiàn)為有規(guī)則性和結(jié)構(gòu)性的骨小梁（骨紋理）；惡性表現(xiàn)為無結(jié)構(gòu)的絨毛、棉團(tuán)和云絮狀高密度影，稱為腫瘤骨，這是診斷骨肉瘤的重要依據(jù)。

第十四頁，共86頁。

（2）軟骨鈣化則表現(xiàn)為爆米花、點狀、弧狀或小環(huán)狀鈣化，根據(jù)此表現(xiàn)可推斷為軟骨來源腫瘤。囊腫X線表現(xiàn)為無結(jié)構(gòu)的透亮區(qū)（MRI可推斷其成分）。（3）纖維組織、其它細(xì)胞成分、無鈣化的軟骨X線也不能顯示。正常組織對腫瘤組織的破壞可出現(xiàn)修復(fù)反應(yīng)，這種修復(fù)硬化改變是反應(yīng)骨而不是腫瘤骨，二者意義不同。6、骨基質(zhì)類型第十五頁，共86頁。骨軟骨瘤多發(fā)內(nèi)生性軟骨瘤（Ollier’s?。┝夹攒浌氢}化第十六頁，共86頁。腫瘤骨骨肉瘤第十七頁，共86頁。7、破壞類型骨破壞不僅是腫瘤細(xì)胞直接作用，也有腫瘤增大壓迫及正常破骨細(xì)胞破骨作用等綜合因素的后果。破壞類型可反映腫瘤生長速度和方式，表現(xiàn)有地圖狀、蟲蝕狀和滲透狀幾種類型。第十八頁，共86頁。7、破壞類型（1）地圖狀為均勻一致破壞，邊清楚，是慢性生長良性病變典型表現(xiàn)；

（2）蟲蝕狀呈小的多發(fā)不規(guī)則葡萄狀；

（3）滲透狀為不清楚細(xì)的斑點影。

后二者是生長迅速具侵襲浸潤性生長特點的惡性征象。骨髓炎也可出現(xiàn)此征，要注意區(qū)別。第十九頁，共86頁。地圖樣破壞非骨化性纖維瘤第二十頁，共86頁。蟲蝕樣骨質(zhì)破壞尤文肉瘤第二十一頁，共86頁。滲透狀骨質(zhì)破壞急性化膿性骨髓炎第二十二頁，共86頁。8、骨膜反應(yīng)通常分連續(xù)性和斷續(xù)性二種。

（1）連續(xù)者為骨膜實性高密度層，范圍不定，這提示為長時間的良性過程，如骨樣骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤，非腫瘤病變?nèi)绻撬韫撬柩祝琇angerhans肉芽腫也可出現(xiàn)。

（2）斷續(xù)性者表現(xiàn)為多層狀、放射狀或三角狀（Codman三角）這些提示為惡性改變，但高度侵襲性的非惡性病變也可有此表。第二十三頁，共86頁。連續(xù)性骨樣骨瘤第二十四頁，共86頁。斷續(xù)性MRIT1WI增強(qiáng)骨肉瘤codman三角第二十五頁，共86頁。9、軟組織有軟組織腫塊幾乎恒定表明為侵襲性病變。

（1）良性的軟骨母細(xì)胞瘤、巨細(xì)胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫有時也可出現(xiàn)小的軟組織腫塊。（2）然而大的軟組織塊可認(rèn)為是惡性瘤的重要標(biāo)志。

（3）大的軟組織塊，卻只有小的骨破壞則表示骨質(zhì)是繼發(fā)受侵犯。第二十六頁，共86頁。以上內(nèi)容是骨腫瘤診斷和鑒別診斷的重要素材，應(yīng)全面整體運用，不可以偏概全，不能根據(jù)某1、2點便下判斷，只有綜合全面分析才可推導(dǎo)出正確結(jié)論。第二十七頁，共86頁。四、良惡性腫瘤的鑒別1、生長特性：良性往往為膨脹性生長。惡性為侵襲浸潤生長。

2、病變邊界：良性邊界清楚，有或無硬化邊，骨皮質(zhì)變薄。惡性邊界不清呈蟲蝕狀、滲透狀，骨皮質(zhì)有侵蝕破壞。

3、內(nèi)部結(jié)構(gòu)：有成骨者，良性可見有規(guī)則性和結(jié)構(gòu)性骨小梁。惡性為無結(jié)構(gòu)之絨毛、棉團(tuán)或云絮狀高密度影（腫瘤骨）。有軟骨成分者，良性鈣化軟骨規(guī)則清晰，惡性表現(xiàn)為模糊、不規(guī)則。第二十八頁，共86頁。4、骨膜反應(yīng)：良性一般無，有亦為連續(xù)性較光整。惡性為斷續(xù)性。

5、軟組織情況：良性少有軟組織塊。惡性常有軟組織塊，邊界不清，其內(nèi)可見腫瘤骨或軟骨。

6、生長速度：良性慢（個別例外，動脈瘤樣骨囊腫短期可發(fā)展很大）。惡性者快。

7、轉(zhuǎn)移：良性無。惡性轉(zhuǎn)移到肺或骨。第二十九頁，共86頁。五、常見骨腫瘤及腫瘤樣病變良性骨腫瘤惡性骨腫瘤骨腫瘤樣病變第三十頁，共86頁。良性骨腫瘤骨瘤：骨樣骨瘤：骨母細(xì)胞瘤：骨軟骨瘤：軟骨瘤：軟骨母細(xì)胞瘤：纖維性骨皮質(zhì)缺損：非骨化性纖維瘤：骨化性纖維瘤：血管瘤：骨巨細(xì)胞瘤：第三十一頁，共86頁。1、骨瘤病理：好發(fā)于膜內(nèi)化骨骨骼，顱蓋骨、額竇和篩竇。少數(shù)亦可發(fā)生于長骨即所謂“骨旁骨瘤”。

致密型：腫瘤由致密骨組成

海綿型：腫瘤由松質(zhì)骨組成。致密型多于海綿型。第三十二頁，共86頁。X線表現(xiàn)顱骨：腫瘤發(fā)生于顱蓋骨，呈半球形，基底與顱骨外板相連，向顱外生長。多數(shù)密度增高，骨結(jié)構(gòu)消失，少數(shù)呈松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)。額竇和篩竇：鼻竇內(nèi)類圓形致密影，直徑0.5-1cm,徑界清楚。骨旁骨瘤：多為于脛骨，表現(xiàn)為皮質(zhì)外增生，腫瘤突向骨外，密度高，邊緣光整。第三十三頁，共86頁。第三十四頁，共86頁。第三十五頁，共86頁。2、骨樣骨瘤有瘤巢，長骨骨干皮質(zhì)，反應(yīng)性骨硬化水楊酸類藥物可緩解第三十六頁，共86頁。第三十七頁，共86頁。3、骨母細(xì)胞瘤（成骨細(xì)胞瘤）

（osteoblastoma)脊椎（附件）類圓形膨脹性骨質(zhì)破壞，有鈣化和骨化影

第三十八頁，共86頁。4、骨軟骨瘤最常見的良性骨腫瘤。好發(fā)于長骨干骺端，背離關(guān)節(jié)面內(nèi)部小梁與母骨相連軟骨帽鈣化可呈菜花狀或不規(guī)則斑片狀致密影。第三十九頁，共86頁。第四十頁，共86頁。5、軟骨瘤（chondroma）Ollier’s伴有軟骨發(fā)育畸形的多發(fā)性軟骨瘤手足短骨狀骨多發(fā)

膨脹性骨質(zhì)破壞，花邊狀硬化邊，鈣化和骨嵴第四十一頁，共86頁。第四十二頁，共86頁。6、軟骨母細(xì)胞瘤（chondroblastoma）

又稱成軟骨細(xì)胞瘤

X線－①干骺愈合前的骨骺、可跨越骺板向干骺部侵犯②可侵破關(guān)節(jié)面③圓形或不規(guī)則形局限性骨質(zhì)破壞區(qū)，常有硬化邊④軟組織腫塊⑤鈣化常見，可伴骨膜增生第四十三頁，共86頁。第四十四頁，共86頁。7、纖維性骨皮質(zhì)缺損僅限于骨皮質(zhì)，直徑多小于2cm無骨殼，無膨脹性邊界清楚，有薄層硬化邊周圍一般無骨膜新生骨和軟組織腫脹

第四十五頁，共86頁。纖維性骨皮質(zhì)缺損第四十六頁，共86頁。8、非骨化性纖維瘤病灶內(nèi)無骨組織，縱向生長干骺端距骺板4cm有硬化邊，髓腔側(cè)明顯無骨膜新生骨及軟組織腫塊第四十七頁，共86頁。第四十八頁，共86頁。第四十九頁，共86頁。9、骨化性纖維瘤—骨纖維結(jié)構(gòu)不良顱面骨，單房或多房有骨化、囊變、骨性間隔和低密度囊變區(qū)有硬化邊第五十頁，共86頁。骨化性纖維瘤第五十一頁，共86頁。10、血管瘤腫瘤來源于脈管組織，摻雜于骨小梁之間，不易分離。組織學(xué)分為：（1）毛細(xì)血管瘤由極度擴(kuò)張的毛細(xì)血管組成（2）海面狀血管主要成分為內(nèi)皮細(xì)胞組成的血管竇。第五十二頁，共86頁。臨床表現(xiàn)：任何年齡均可發(fā)病，以成人多見，男女發(fā)病率相仿。好發(fā)于脊椎和顱骨。多無臨床癥狀，被偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)位于脊椎者，可出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)壓迫。位于頭顱者可捫及包塊。位于長骨者，可出現(xiàn)間歇性疼痛。第五十三頁，共86頁。X線表現(xiàn)脊椎多為單發(fā)，累及椎體的大部或全部，骨小量粗疏、縱行排列，呈“柵攔狀”或“大網(wǎng)眼狀”。椎體外形及椎間隙正常。由于脂肪沉積，CT可顯示為低密度脂肪影；MRI顯示為短T1、長T2信號改變。顱骨病灶呈類圓形邊緣整齊透亮區(qū)，周圍可有薄層硬化帶，其中形態(tài)粗細(xì)不一的骨性間隔，切線位觀，呈“放射狀”排列，與骨表面垂直。第五十四頁，共86頁。X線表現(xiàn)長骨骨端或骨干呈“泡沫狀”或“粗網(wǎng)眼狀”。軟組織血管瘤位于骨干旁，常累及骨干。表現(xiàn)為：（1）軟組織增厚，密度不均勻增高，輪廓不平；（2）靜脈石小圓形大小數(shù)目不等的較骨密度影，多數(shù)呈環(huán)形，中間密度稍低；（3）鄰近長骨范圍較廣泛的骨膜反應(yīng)或骨皮質(zhì)增厚或不規(guī)則外壓性骨缺損。第五十五頁，共86頁。第五十六頁，共86頁。第五十七頁，共86頁。11、骨巨細(xì)胞瘤第五十八頁，共86頁。X線表現(xiàn)1、好發(fā)于干骺愈合后的骨骺，可跨骺線2、無硬化、無鈣化、無骨化，少有骨膜反應(yīng)（合并病理性骨折，可有）3、橫向膨脹、多房、偏心性骨破壞，皮質(zhì)變薄向外膨隆，分房型者內(nèi)有小骨棘分隔，似“肥皂泡”樣改變。

第五十九頁，共86頁。第六十頁，共86頁。第六十一頁，共86頁。第六十二頁，共86頁。骨腫瘤樣變骨纖維異常增殖癥：骨囊腫：動脈瘤樣骨囊腫：第六十三頁，共86頁。1、骨纖維異常增殖癥又稱“纖維性結(jié)構(gòu)不良”“骨性獅面”多骨發(fā)病并出現(xiàn)性早熟、皮膚色素沉著者稱Albright氏綜合癥。X線表現(xiàn)：囊狀膨脹改變，磨砂玻璃樣，絲瓜瓤狀改變，地圖樣改變第六十四頁，共86頁。絲瓜瓢狀改變：患骨膨脹增粗，皮質(zhì)變薄甚至消失，骨小梁粗大扭曲，似絲瓜瓢

第六十五頁，共86頁。囊狀膨脹性改變：表現(xiàn)為囊狀膨脹性透亮區(qū)，邊界清楚，常有硬化邊，皮質(zhì)變薄，外緣光滑，內(nèi)緣毛糙，囊內(nèi)常散在條索狀骨紋和斑點狀致密影

第六十六頁，共86頁。第六十七頁，共86頁。2、骨囊腫20歲以下好發(fā)于長管狀骨干骺端或骨干的髓腔內(nèi)，不跨骺板；卵圓形囊腫，略膨脹，常見病理性骨折（骨片陷落征），有硬化邊第六十八頁，共86頁。第六十九頁，共86頁。第七十頁，共86頁。3、動脈瘤樣骨囊腫

（aneurysmalbonecyst）X線：長骨干骺端，一般不跨骺板膨脹囊狀透亮區(qū)，有硬化邊、鈣化、骨化可有分隔和骨嵴，“皂泡狀”外觀發(fā)生于椎體者可見壓縮性骨折第七十一頁，共86頁。CT：液－液平面，可見鈣化、骨化，增強(qiáng)囊間隔強(qiáng)化

MRI：液－液平面（上高下低）鑒別診斷：骨巨細(xì)胞瘤、骨囊腫、血管擴(kuò)張型骨肉瘤第七十二頁，共86頁。第七十三頁，共86頁。第七十四頁，共86頁。1、骨病變伴有液-液平第七十五頁，共86頁。