顱內(nèi)動脈瘤圍手術(shù)期護理

目錄定義分類臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理第一頁，共41頁。什么是動脈瘤？顱內(nèi)動脈瘤是顱底腦動脈壁的異常膨出。發(fā)生率:正常人群1.5-8%。破裂發(fā)病年齡：40-70歲。性別：女性略多。動脈瘤腫瘤第二頁，共41頁。先天性動脈硬化性感染性外傷性分類囊狀梭形夾層不規(guī)則型病因形態(tài)第三頁，共41頁。小型動脈瘤中型動脈瘤大型動脈瘤巨型動脈瘤<5mm5-10mm11-25mm>25mm按大小分類第四頁，共41頁。前交通動脈大腦中動脈后交通動脈好發(fā)于大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）的分叉或分支處。尤其是前交通動脈、頸內(nèi)動脈-后交通動脈、大腦中動脈分叉部和基底動脈分叉部。這4個特殊部位動脈瘤占所有顱內(nèi)動脈瘤的70%。動眼神經(jīng)Willis環(huán)好發(fā)部位第五頁，共41頁。顱內(nèi)動脈瘤破裂多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀。突發(fā)劇烈頭痛是aSAH最常見的癥狀，常被患者描述為最為劇烈、呈炸裂樣并立刻達到最重程度的頭痛；可伴有惡心、嘔吐、頸項強直、畏光、短暫性意識喪失或局灶性神經(jīng)功能障礙；高達20%的aSAH患者伴有癲癇發(fā)作。臨床表現(xiàn)第六頁，共41頁。部分動脈瘤破裂之前２～８周，患者可能出現(xiàn)相對較輕的頭痛、惡心嘔吐等“先兆性出血”或“警示性滲血”癥狀，可持續(xù)數(shù)天，及時發(fā)現(xiàn)并治療可避免致命性出血。研究顯示：中國aSAH患者發(fā)病后28d、6、12個月的累計病死率為16.9%，21.2%，23.6%和24.6%。臨床表現(xiàn)第七頁，共41頁。輔助檢查CT

疑有aSAH的患者，應(yīng)盡早行頭部CT平掃檢查。MR

磁共振血管成像（MRA）可發(fā)現(xiàn)直徑大于3mm的未破裂動脈瘤,但通常不主張對急性破裂期動脈瘤行MR檢查。腰椎穿刺檢查CT或MRI陰性，但高度懷疑aSAH的患者。CTACTA診斷不明確時需進行全腦DSA。全腦DSA

金標(biāo)準(zhǔn)。第八頁，共41頁。顱內(nèi)動脈瘤藥物治療（保守治療）止血降顱壓抗血管痙攣外科夾閉（開顱手術(shù)）血管內(nèi)介入治療（微創(chuàng)治療）球囊栓塞（1974.Serbinenko）彈簧圈栓塞（GDC1990.3Guglielmi）1937Dandy60年代McKissock治療第九頁，共41頁。保守治療防止再出血：超過1/3的再出血發(fā)生在首次出血3ｈ內(nèi)，近半數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后的６h內(nèi)。再出血發(fā)生時間越早，其預(yù)后越差。降低顱內(nèi)壓抗腦血管痙攣第十頁，共41頁。手術(shù)治療對大部分破裂動脈瘤患者，血管內(nèi)治療或開顱手術(shù)應(yīng)盡早進行。對于同時適合血管內(nèi)治療和開顱手術(shù)的破裂動脈瘤患者，有條件者可首選血管內(nèi)治療。對于伴有腦內(nèi)大量血腫（＞50ml）和大腦中動脈瘤，可優(yōu)先考慮開顱手術(shù)。對于高齡患者（＞70歲）、aSAH病情重、后循環(huán)動脈瘤或合并腦血管痙攣患者可優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療。第十一頁，共41頁。術(shù)前護理術(shù)前準(zhǔn)備心理護理一般護理第十二頁，共41頁。術(shù)前一般護理絕對臥床休息床頭抬高15～30度，保證充足營養(yǎng)和睡眠。監(jiān)控血壓血壓的控制標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)患者年齡、既往血壓、心臟病史等綜合考慮。術(shù)前可將收縮壓控制160mmHg以內(nèi)，血壓不宜過低，過度降壓可能增加腦梗死風(fēng)險，平均動脈壓應(yīng)控制在90mmHg以上并保持足夠的腦灌注壓。第十三頁，共41頁。預(yù)防顱內(nèi)壓驟降合理控制脫水劑輸注速度。除非出現(xiàn)顱高壓危象或腦疝，一般不提倡快速輸入，更不能用加壓輸入法。行腦室穿刺引流時，腦脊液的引流速度要慢，引流瓶的位置不能過低，應(yīng)維持腦壓在100mmH2O(1mmH2O=9.8Pa)左右。做腰穿檢查或治療時，一次排放的腦脊液量不要超過30mL，穿刺后病人去枕平臥4h～6h，以免顱壓驟降加大顱內(nèi)血管壁內(nèi)外壓力差，誘發(fā)動脈瘤破裂。術(shù)前一般護理第十四頁，共41頁。避免引起顱內(nèi)壓增高的因素（便秘、咳嗽、癲癇發(fā)作等）病人進食水時應(yīng)采取側(cè)臥或頭高位，速度應(yīng)緩慢．防止誤咽引起嗆咳；預(yù)防感冒、咳嗽，劇烈咳嗽者應(yīng)給予鎮(zhèn)咳藥；鼓勵病人多食蔬菜、水果。保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑；避免情緒激動。術(shù)前一般護理第十五頁，共41頁。術(shù)前心理護理病人對疾病及治療技術(shù)不了解。擔(dān)心手術(shù)治療效果。護士要多與病人進行溝通，告之手術(shù)目的、方法、注意事項、術(shù)中配合等；并介紹成功病例。消除病人焦慮、緊張的心理，以最佳心理狀態(tài)接受治療。第十六頁，共41頁。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前遵醫(yī)囑行化驗檢查，備皮。術(shù)前12小時禁食，6小時禁水。血管痙攣較重者，遵醫(yī)囑給予尼莫地平靜脈泵入。精神緊張者術(shù)前晚給予口服安定。訓(xùn)練病人床上進食、大小便、肢體制動等。癲癇發(fā)作者專人陪護，避免意外。第十七頁，共41頁。術(shù)后護理體位病情觀察飲食及排便神經(jīng)功能障礙引流管護理健康指導(dǎo)并發(fā)癥的觀察和護理一般護理再出血腦血管痙攣腦梗死腦積水……第十八頁，共41頁。術(shù)后一般護理體位：麻醉未清醒前去枕平臥（夾閉術(shù)后頭偏向健側(cè)），清醒后床頭抬高15-30度，術(shù)后絕對臥床24小時，若有出血和血腫，應(yīng)延長臥床時間。病情觀察：密切觀察意識、瞳孔、語言、肢體活動、生命體征。有無頭痛、惡心嘔吐、再出血等癥狀。監(jiān)測間隔不應(yīng)超過１h。飲食及排便：術(shù)后6h給予低鹽低脂、易消化飲食，多食粗纖維食物，多飲水，保持大便通暢，避免情緒激動和劇烈咳嗽等誘因。第十九頁，共41頁。術(shù)后一般護理神經(jīng)功能障礙病人術(shù)后有肢體感覺和運動障礙，多因腦血管痙攣所致。除給予藥物治療外，對癱瘓肢體應(yīng)盡早進行功能鍛煉，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。對失語的病人，應(yīng)加強語言再學(xué)習(xí)，從單字、單詞到句子，從日常用語到閱讀書報，循序漸進，不可操之過急。第二十頁，共41頁。引流管護理（硬膜外引流管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管等）保持各引流管固定在位，防止折疊扭曲。根據(jù)動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓的情況適當(dāng)放置引流袋的高度。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，并記錄。對意識不清的患者，行保護性約束防止意外拔管。術(shù)后一般護理第二十一頁，共41頁。術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理再出血

腦血管痙攣腦梗死腦積水癲癇下肢血栓肺部并發(fā)癥穿刺點血腫形成（介入治療）第二十二頁，共41頁。動脈瘤再破裂出血多因血壓急劇波動、術(shù)中機械刺激、術(shù)后抗凝治療凝血機制的改變以及患者情緒激動和用力咳嗽排便引起。臨床表現(xiàn)是患者突然出現(xiàn)精神緊張、痛苦表情、躁動、劇烈頭痛、不同程度的意識障礙、小便失禁等情形。急查CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血較前增多，腰穿可見血性。第二十三頁，共41頁。觀察患者神志、瞳孔、生命體征、肌力的變化，將血壓控制在120～150／80～90mmHg，以平衡動脈瘤再出血與腦血管痙攣的關(guān)系。若患者出現(xiàn)頭痛劇烈、頻繁嘔吐、意識障礙加深，瞳孔大小變化應(yīng)立即通知醫(yī)生，急診行頭顱CT檢查,做好開顱準(zhǔn)備。動脈瘤再破裂出血第二十四頁，共41頁。腦血管痙攣最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率可達70％，可引起遲發(fā)性的缺血性腦卒中。以動脈瘤破裂后7～10d多見，21d后多可自行緩解。其發(fā)生主要與患者的精神緊張和手術(shù)時間過長、術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲和造影劑對血管的刺激有關(guān)。表現(xiàn)為一過性的神經(jīng)功能障礙，如頭痛、頭暈、短暫的意識障礙、失語、失認(rèn)、肢體麻木、癱瘓等。早期發(fā)現(xiàn)并及時處理能夠避免不可逆的神經(jīng)功能障礙。第二十五頁，共41頁。腦血管痙攣術(shù)后常規(guī)靜脈泵入尼莫地平，

持續(xù)24h微泵泵入，輸入量為1.25mg／h，必要時根據(jù)血壓

調(diào)節(jié)速度，1周后可根據(jù)病情逐步減量，2周后改成尼莫地平片口服。“3H”療法，即保持足夠的血容量(hypervolemia)、控制高血壓(hypertension)、予以血液稀釋(hemodilution)、藥物及血管內(nèi)治療。第二十六頁，共41頁。腦血管痙攣“3H”療法治療過程中注意事項監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，警惕左心衰竭、肺水腫，保持CVP在8～12cmH20。同時監(jiān)測紅細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞壓積降低可降低血液黏稠度，降低血小板聚集能力，增加腦組織的有效灌注壓。但過低的紅細(xì)胞壓積會導(dǎo)致紅細(xì)胞攜氧能力下降，使腦組織得不到足夠的氧供。監(jiān)測并維持紅細(xì)胞壓積在30％一35％十分重要。第二十七頁，共41頁。腦梗塞主要是由動脈粥樣硬化斑塊的崩解或栓子脫落所致。術(shù)后應(yīng)早期嚴(yán)密觀察語言、運動和感覺功能的變化，及早發(fā)現(xiàn)病情的變化。一經(jīng)確診，立即給予抗凝、擴容及甘露醇脫水治療。術(shù)后患者處于高凝狀態(tài)，可根據(jù)病情給予短期48h肝素化，配合長期的阿司匹林治療，以防腦梗塞。治療時應(yīng)密切觀察有無出血傾向。第二十八頁，共41頁。腦積水可分為急性和慢性2種。急性腦積水是指腦積水發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2周內(nèi)，發(fā)生率為20％～30％。急性腦積水的發(fā)生與蛛網(wǎng)膜下腔出血廣泛和腦室內(nèi)積血有關(guān)。急性腦積水根據(jù)臨床情況選擇腦室外引流或腰大池引流治療。第二十九頁，共41頁。腦積水慢性腦積水發(fā)生在出血后2周以上，發(fā)生率為8．9％～48％。慢性腦積水的主要原因可能是aSAH后蛛網(wǎng)膜下腔慢性纖維化影響蛛網(wǎng)膜粒吸收。慢性腦積水目前主流觀點認(rèn)為腦室一腹腔分流效果較佳。第三十頁，共41頁。腦積水密切觀察有無頭痛、嘔吐，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸不規(guī)則，一側(cè)瞳孔散大等顱內(nèi)壓升高癥狀。腦積水致顱內(nèi)壓升高者嘔吐呈噴射狀，嘔吐后患者不適感未減輕，同時還會頻繁嘔吐，伴頭痛加劇。急性腦積水還伴有運動功能障礙，視力模糊、復(fù)視等視力改變癥狀。行腦室一腹腔分流術(shù)的患者，早期存在惡心，嘔吐、腹脹、腹痛以及食欲不振的癥狀，主要是由于腦脊液刺激腹膜及腹腔臟器所致。此外，分流管還可導(dǎo)致腸穿孔，出現(xiàn)腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛。第三十一頁，共41頁。腦積水急性腦積水使用脫水劑治療的患者，根據(jù)水電解質(zhì)的化驗指標(biāo)及CT結(jié)果調(diào)整使用量。注意切口滲血、滲液情況，如有異常及時報告。腦室外引流的患者，注意引流瓶的高度，一般在兩耳連線上150～180mm，引流量100—150mL／d，通過調(diào)節(jié)引流管高度控制流速和流量。行腦室一腹腔分流術(shù)的患者，術(shù)后肛門排氣后方可進食流質(zhì)飲食，腹脹者必要時可行腹部熱敷刺激腸蠕動。血壓穩(wěn)定的患者抬高床頭15度，有利于靜脈回流，減輕顱內(nèi)靜脈淤血。保持分流管通暢每天定時按壓分流管閥門1～2次，每次15下。嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌操作，預(yù)防感染，注意引流管有無阻塞，腦脊液的顏色、性狀和量。第三十二頁，共41頁。癲癇癲癇可誘發(fā)腦水腫，是腦動脈瘤破裂再出血的最危險因素。腦動脈瘤術(shù)后癲癇的發(fā)生率為23．6%。發(fā)作時間多在術(shù)后8d至5年。大腦中動脈瘤、較多的ＳＡＨ、腦內(nèi)血腫、再出血、腦梗死、神經(jīng)功能分級較差和高血壓病史患者癲癇發(fā)生率高。第三十三頁，共41頁。癲癇觀察患者發(fā)生癲癇的征兆，遵醫(yī)囑使用抗癲癇的藥物。發(fā)生時注意保護患者的安全，防止墜床、舌咬傷、窒息等意外的發(fā)生，必要時遵醫(yī)囑使用地西泮等鎮(zhèn)靜藥物。第三十四頁，共41頁。下肢血栓栓塞治療中的血管內(nèi)皮受損可造成下肢動脈血栓形成；術(shù)后因病人處于高凝狀態(tài)，肢體癱瘓，加上精神緊張，缺乏適當(dāng)?shù)幕顒?，易造成下肢靜脈血栓。密切觀察穿刺側(cè)足背動脈搏動有無減弱或消失、皮膚顏色是否蒼白、皮溫是否正常、下肢有無疼痛和感覺障礙，并與健側(cè)肢體對比。術(shù)后6h生命體征穩(wěn)定的情況下，增加四肢被動活動，按摩下肢或使用彈力襪；清醒患者鼓勵自行翻身，向穿刺側(cè)翻身60度或向?qū)?cè)翻身20-30度，保持穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)和小腿伸直，對側(cè)下肢自由屈伸。第三十五頁，共41頁。下肢血栓如果出現(xiàn)肢端蒼白、小腿

劇烈疼痛、麻木、皮膚溫

度下降，足背動脈搏動減

弱或消失則提示有股動脈栓塞可能。行血管B超明確診斷。囑患者絕對臥床休息，抬高患肢，限制肢體活動，增加靜脈回流。忌患肢按摩。給予溶栓和抗凝治療，注意觀察有無出血傾向。急性期過后下床活動要穿彈力襪或彈性繃帶。第三十六頁，共41頁。肺部并發(fā)癥