鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理管理制度

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理管理制度文件名稱：護(hù)理質(zhì)量管理制度文件編號(hào)：HL-001制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：于艷護(hù)理質(zhì)量管理制度1、醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任(副主任)、科室護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。2、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室二級(jí)控制和管理。⑴科室護(hù)理質(zhì)量控制組(一級(jí))：由2—3人組成，護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理質(zhì)控組。（2）護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(二級(jí))：由5—6人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。3、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對(duì)出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。4、對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。5、質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科室于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。6、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每月召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。文件名稱：護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度文件編號(hào)：HL-002制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：于艷護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度一、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,行使護(hù)理質(zhì)量管理職責(zé)。二、確立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)并加強(qiáng)監(jiān)管，定期分析，提出整改措施，保證護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)。三、制定醫(yī)院護(hù)理制度并根據(jù)工作需要適時(shí)修訂、有修訂標(biāo)識(shí)，修訂后的文件有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。四、制定護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查與督導(dǎo)，通過(guò)及時(shí)的總結(jié)、反饋，不斷修訂各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，制定改進(jìn)措施，并督促落實(shí)，以達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。五、指導(dǎo)各護(hù)理單元的質(zhì)量管理小組建立建全科室護(hù)理質(zhì)量管理制度，開展護(hù)理質(zhì)量教育，樹立質(zhì)量至上觀念，提高護(hù)理人員的質(zhì)量意識(shí)。六、負(fù)責(zé)護(hù)士資格準(zhǔn)入考核及年終評(píng)優(yōu)推薦考核。七、負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入考核、實(shí)施過(guò)程中的監(jiān)管及年終新技術(shù)獎(jiǎng)的評(píng)選。八、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員規(guī)章制度、護(hù)理質(zhì)量與安全及法律知識(shí)的培訓(xùn)，提高其護(hù)理安全與管理意識(shí)，保證護(hù)理安全。九、負(fù)責(zé)調(diào)查、討論分析護(hù)理缺陷、差錯(cuò)及事故發(fā)生的原因并判定其性質(zhì)，提出處理意見。十、定期召開會(huì)議，分析護(hù)理質(zhì)量與安全問(wèn)題，找出隱患，提出防范措施，并實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控。十一、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)若干專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查小組，負(fù)責(zé)專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)。十二、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在護(hù)理部，負(fù)責(zé)組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)及專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查小組進(jìn)行質(zhì)量管理活動(dòng)并做好記錄。文件名稱：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理辦法文件編號(hào)：HL-003制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：于艷護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理辦法一、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行醫(yī)院、護(hù)理單元二級(jí)管理。醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)并檢查與督導(dǎo)，下設(shè)若干質(zhì)控小組。護(hù)理單元質(zhì)控小組由護(hù)士長(zhǎng)、高年資護(hù)士組成，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本單元護(hù)理質(zhì)量的檢查與督導(dǎo)。二、護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每月對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查或抽查。護(hù)理部全面總結(jié)后，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行反饋、提出整改措施并督促落實(shí)，以達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。三、質(zhì)控辦法（一）科室自查;各護(hù)理單元質(zhì)控小組結(jié)合本科室實(shí)際，制定本科室護(hù)理質(zhì)量檢查辦法，每月對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量全面檢查，并針對(duì)上月檢查的薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)檢查，根據(jù)責(zé)任制護(hù)理落實(shí)情況，對(duì)每名護(hù)士進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，并與個(gè)人績(jī)效掛鉤。護(hù)士長(zhǎng)在每月科室護(hù)士例會(huì)上，對(duì)檢查中存在的問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析、提出整改措施及落實(shí)效果，并記錄在護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)上。（二）醫(yī)院檢查1．日常督導(dǎo)：護(hù)理部不定期深入科室進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)與檢查。2．護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)檢查：護(hù)理部每月組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，將檢查結(jié)果匯總。3．質(zhì)量管理委員會(huì)檢查：質(zhì)量管理委員會(huì)每月對(duì)出院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查、定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量組織檢查，將滿意度調(diào)查、檢查中存在的問(wèn)題及時(shí)反饋給護(hù)理部。對(duì)檢查中存在的問(wèn)題及時(shí)指導(dǎo)，較嚴(yán)重的護(hù)理缺陷護(hù)理部發(fā)放督導(dǎo)單，責(zé)令護(hù)士長(zhǎng)分析原因，限期整改。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題，分析原因，提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。四、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果與護(hù)理單元、個(gè)人及護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效掛鉤。（一）專項(xiàng)檢查質(zhì)控：每月根據(jù)護(hù)理工作重點(diǎn)及薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查，各項(xiàng)質(zhì)控檢查成績(jī)匯總。（二）護(hù)理部督導(dǎo)：實(shí)行總分倒扣分法，護(hù)理部深入科室進(jìn)行日常督導(dǎo)，對(duì)督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)比較大的缺陷及時(shí)督導(dǎo)整改，每項(xiàng)扣1-5分，若在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不能夠進(jìn)行有效整改的加倍扣罰。（三）護(hù)理投訴：實(shí)行總分倒扣分法，每發(fā)生一起護(hù)理投訴，經(jīng)查實(shí)后扣3分。五、考核與獎(jiǎng)罰護(hù)理部每月將護(hù)理質(zhì)量考核成績(jī)匯總報(bào)考核辦公室，績(jī)效考核辦公室將數(shù)據(jù)匯總審核后與各護(hù)理單元獎(jiǎng)金掛鉤。文件名稱：護(hù)理部工作制度文件編號(hào)：HL-004制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：于艷護(hù)理部工作制度一、根據(jù)醫(yī)院工作計(jì)劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護(hù)理工作實(shí)際，定期擬定醫(yī)院護(hù)理工作計(jì)劃，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施。二、經(jīng)常督促檢查工作制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行，提高基礎(chǔ)護(hù)理和疾病護(hù)理的質(zhì)量。三、合理計(jì)劃和調(diào)配使用護(hù)理人員，做到護(hù)理任務(wù)和力量的基本平衡，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)的作用。組織護(hù)士長(zhǎng)查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查。四、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高。開展業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的訓(xùn)練，統(tǒng)一常規(guī)技術(shù)的操作規(guī)程和定期考核。五、做好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔，安靜、舒適安全、工作有序的要求。對(duì)患者進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，搞好病房設(shè)置規(guī)范化。六、定期對(duì)各科（病房）常備藥品、器械物品的領(lǐng)取、保管和使用情況進(jìn)行檢查。七、了解或參加各科開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重患者的搶救。八、經(jīng)常深入科室了解實(shí)際情況，督促檢查各項(xiàng)工作的落實(shí)，杜絕護(hù)理事故，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，分析護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，并作好記錄。定期向院長(zhǎng)匯報(bào)工作，提出改進(jìn)工作措施。九、掌握全院護(hù)理人員的工作學(xué)習(xí)、思想情況，做好思想政治工作，關(guān)心護(hù)士生活。十、建立本部門大事跡。文件名稱：護(hù)理部負(fù)責(zé)人檢查工作及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度文件編號(hào)：HL-005制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：于艷護(hù)理部負(fù)責(zé)人檢查工作及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度一、護(hù)理部負(fù)責(zé)人隨時(shí)對(duì)科室內(nèi)所有人員的工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即給予督導(dǎo)、指正。二、對(duì)科室內(nèi)疑難問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)。三、檢查內(nèi)容包括科室及個(gè)人工作計(jì)劃落實(shí)情況、現(xiàn)運(yùn)行工作進(jìn)展情況及環(huán)境安全檢查等。四、存在問(wèn)題及時(shí)組織科室人員進(jìn)行討論，特殊時(shí)進(jìn)行討論。五、對(duì)突出問(wèn)題進(jìn)行反復(fù)追蹤檢查。護(hù)理部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度一、護(hù)理部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月進(jìn)行一次，原則上在當(dāng)月下旬，根據(jù)科室業(yè)務(wù)開展情況制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃。二、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要有學(xué)習(xí)記錄和講義，學(xué)習(xí)記錄認(rèn)真，記錄格式包括學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)、主講人和內(nèi)容。三、根據(jù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃主講人認(rèn)真?zhèn)湔n，因故不能講課，要提前一周通知科室。四、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)實(shí)行簽到制度，學(xué)習(xí)后及時(shí)簽到。五、根據(jù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的內(nèi)容組織考試、考核，有考核記錄。文件名稱：護(hù)理培訓(xùn)會(huì)議制度文件編號(hào)：HL-006制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：于艷護(hù)理培訓(xùn)會(huì)議制度一、會(huì)議種類由護(hù)理部召開的會(huì)議，包括：護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)、工作研討會(huì)、培訓(xùn)會(huì)、工作總結(jié)會(huì)等，還包括一些臨時(shí)召集的會(huì)議。二、會(huì)議通知1、由護(hù)理部召開的會(huì)議一般由辦公室負(fù)責(zé)通知，也可由護(hù)理部直接通知。2、下達(dá)會(huì)議通知時(shí)，原則上要以電話提前通知到參會(huì)者本人。通知內(nèi)容包括：會(huì)議時(shí)間、地點(diǎn)、議題，并通知參加人做好會(huì)議準(zhǔn)備。3、會(huì)議召集人員要及時(shí)通知辦公室準(zhǔn)備會(huì)議室。三、會(huì)議紀(jì)律1、與會(huì)人員要按時(shí)參會(huì)，并在會(huì)議規(guī)定時(shí)間提前10分鐘到達(dá)會(huì)議地點(diǎn)簽到，嚴(yán)禁遲到、早退、缺席，如有特殊情況提前1小時(shí)請(qǐng)假，并簽訂請(qǐng)假條。否則給予警告。2、對(duì)與會(huì)人員參會(huì)情況考核?？浦魅巫o(hù)士長(zhǎng)無(wú)故不參加會(huì)議累計(jì)達(dá)3次以上或遲到、早退達(dá)3次以上者，解除其擔(dān)任的行政職務(wù)。3、開會(huì)期間要將手機(jī)關(guān)閉或調(diào)至振動(dòng)、靜音狀態(tài)。4、參會(huì)者要愛護(hù)會(huì)議室設(shè)施，保持環(huán)境衛(wèi)生，禁止在會(huì)議室內(nèi)吸煙、吐痰、扔果皮紙屑等。四、有關(guān)要求1、會(huì)議召集者要負(fù)責(zé)做好會(huì)議的各項(xiàng)籌備工作，對(duì)需要解決的事項(xiàng)，會(huì)前要進(jìn)行協(xié)調(diào)，確保會(huì)議效率和質(zhì)量。2、提倡開短會(huì)，講短話，提高會(huì)議質(zhì)量。3、會(huì)議組織科室要指定專人做好會(huì)議記錄，書寫會(huì)議紀(jì)要予以轉(zhuǎn)發(fā)，按要求存檔，做好傳達(dá)貫徹工作。4、參會(huì)者要自帶會(huì)議記錄本，認(rèn)真做好會(huì)議記錄，并負(fù)有傳達(dá)、貫徹、落實(shí)會(huì)議精神的直接責(zé)任。經(jīng)檢查考核，對(duì)會(huì)議不進(jìn)行傳達(dá)者，每次扣科室質(zhì)量分10分。文件名稱：護(hù)理查房制度文件編號(hào)：HL-007制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：于艷護(hù)理查房制度（一）、護(hù)理部主任查房1、護(hù)理部主任隨時(shí)巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無(wú)菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房?jī)?nèi)容，由護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡(jiǎn)單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問(wèn)題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。3、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià)，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。（二）護(hù)士長(zhǎng)查房1、護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無(wú)菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2、每月一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查房，并做好查房紀(jì)錄。3、組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問(wèn)，由護(hù)士長(zhǎng)做總結(jié)。（三）、參加醫(yī)生查房：護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。文件名稱：護(hù)理不良事件分級(jí)及上報(bào)流程文件編號(hào)：HL-008制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：于艷護(hù)理不良事件分級(jí)及上報(bào)流程一、護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯(cuò)及事故、嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）等情況。二、不良事件分級(jí)（一）警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。（二）不良事件——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。（三）未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（四）隱患事件——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。三、護(hù)理不良事件報(bào)告流程書面報(bào)告：（一）Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件報(bào)告流程護(hù)理人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件，除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告。同時(shí)在1個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告表》，并提交至護(hù)理部；由其核實(shí)結(jié)果后再上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。（二）Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告流程護(hù)理人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件時(shí)，當(dāng)事人需及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，在1-2個(gè)工作日內(nèi)填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》，上交至護(hù)理部，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。（三）護(hù)理部接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，與相關(guān)科室共同分析問(wèn)題，制定對(duì)策及整改措施；在7個(gè)工作日內(nèi)提出建議，反饋給科室，督促相關(guān)科室限期整改。護(hù)理部負(fù)責(zé)備案，每季度進(jìn)行總結(jié)，依據(jù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，提出獎(jiǎng)懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論，上報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)決議。緊急電話：僅限于在護(hù)理不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用。并隨后履行書面補(bǔ)報(bào)。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)院總值班。上班時(shí)間直報(bào)上述職能部門。如果上報(bào)護(hù)理不良事件涉及2個(gè)或者2個(gè)以上部門，由相應(yīng)職能部門協(xié)調(diào)共同解決，必要時(shí)召開部門間聯(lián)席會(huì)議。文件名稱：護(hù)理不良事件報(bào)告制度文件編號(hào)：HL-009制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：于艷護(hù)理不良事件報(bào)告制度1．在護(hù)理活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。2．各護(hù)理單元有防范處理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3．各護(hù)理單元應(yīng)建立不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。4．發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5．發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6．發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、科主任。由護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)日?qǐng)?bào)護(hù)理部，并交書面報(bào)表。7．各科室認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過(guò)、分析原因、后果，以及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷、事件發(fā)生的過(guò)程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問(wèn)題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見及方案。護(hù)士長(zhǎng)將討論結(jié)果和改進(jìn)意見和方案在一周內(nèi)報(bào)護(hù)理部。不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫“壓瘡報(bào)告單”。8．對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)事件進(jìn)行討論，提交處理意見；造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。9．發(fā)生不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)做認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定時(shí)對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。10．發(fā)生不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。11．護(hù)理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行。文件名稱：護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)制度文件編號(hào)：HL-010制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：于艷護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)機(jī)制一、自愿報(bào)告制度依據(jù)保密性、自愿性和非處罰性為處理原則,鼓勵(lì)從業(yè)人員主動(dòng)報(bào)告。二、報(bào)告者可以報(bào)告自己發(fā)生的問(wèn)題,也可以報(bào)告所見他人發(fā)生的問(wèn)題。如報(bào)告采取了匿名的形式,對(duì)報(bào)告人應(yīng)嚴(yán)格保密。三、自愿報(bào)告者應(yīng)遵循真實(shí)、本人親身經(jīng)歷的原則陳述事件,不得故意編造虛假情況,不得誹謗他人,否則將根據(jù)其造成的后果和影響,承擔(dān)相關(guān)的行政和法律責(zé)任。四、報(bào)告中違反相關(guān)規(guī)定和制度的行為,屬于非主觀故意,未造成后果的給予警告。五、自愿報(bào)告人員為消除護(hù)理安全隱患提出合理化建議的,對(duì)保障護(hù)理安全有貢獻(xiàn)的,給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)現(xiàn)金20-50元。六、如不按規(guī)定報(bào)告、有意隱瞞、事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)者，須按情節(jié)輕重給予處分罰款20-50元。七、發(fā)生嚴(yán)重的不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥具器具均要妥善保管，醫(yī)患雙方封存簽字保存。不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)換等方式來(lái)改變其原貌。有意違反規(guī)定則要追究行政責(zé)任。八、各科室建立護(hù)理不良事件登記本，發(fā)生不良事件的科室及時(shí)組織分析討論會(huì)，各科室對(duì)當(dāng)月發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，組織全科護(hù)理人員討論、分析、制定整改措施。九、護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理不良事件進(jìn)行鑒定，并每季度組織護(hù)士長(zhǎng)分析討論，提出防范措施。十、護(hù)理人員可以通過(guò)書面報(bào)告等形式報(bào)告不良事件。文件名稱：護(hù)理人員職業(yè)安全管理制度文件編號(hào)：HL-011制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：護(hù)理人員職業(yè)安全管理制度1、各科室應(yīng)積極主動(dòng)掌握工作環(huán)境、性質(zhì)下可能產(chǎn)生的職業(yè)危害因素、危害后果和應(yīng)當(dāng)采取的職業(yè)防護(hù)措施。2、對(duì)工作中可能產(chǎn)生的職業(yè)危險(xiǎn)因素、危害程度及時(shí)告知護(hù)理人員，讓護(hù)理人員知曉職業(yè)危害有關(guān)情況。3、各科室、部門應(yīng)提供符合防治職業(yè)危害的防護(hù)設(shè)施和個(gè)人使用的防護(hù)用品。4、加強(qiáng)對(duì)工作人員對(duì)醫(yī)療環(huán)境中職業(yè)安全防護(hù)教育。上崗前對(duì)職工進(jìn)行醫(yī)院感染、職工防護(hù)、安全工作技術(shù)和方法等崗前培訓(xùn)。5、要求職工本人加強(qiáng)防護(hù)，增強(qiáng)自身防護(hù)意識(shí)，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣，凡違規(guī)操作，責(zé)任自負(fù)。6、在發(fā)生職業(yè)病危害事件時(shí)，應(yīng)在十二小時(shí)內(nèi)及時(shí)向相關(guān)部門報(bào)告。7、事件發(fā)生后相關(guān)部門應(yīng)及時(shí)調(diào)查事件的發(fā)生原因和事件性質(zhì)，估算事件的危害波及范圍和危險(xiǎn)程度，查明人員傷害情況，做好事故調(diào)查處理工作。8、對(duì)已受損害的接觸者可視情況調(diào)整工作崗位，并予以合理的治療，促進(jìn)職工康復(fù)。文件名稱：“腕帶”標(biāo)示身份識(shí)別制度與程序文件編號(hào)：HL-012制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：“腕帶”標(biāo)示身份識(shí)別制度與程序1．為使醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中更加準(zhǔn)確識(shí)別患者身份，對(duì)于新生兒及兒童、和急診搶救室患者、入院時(shí)神志不清或昏迷、無(wú)自主活動(dòng)能力、急診手術(shù)、交流障礙患者，入院時(shí)即刻佩戴腕帶；擇期手術(shù)患者術(shù)前一日佩戴腕帶作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)。2．腕帶上標(biāo)明患者基本信息，包括科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷等，防走失患者腕帶上標(biāo)明醫(yī)院電話號(hào)碼。3．佩戴前向患者及家屬告知使用腕帶的目的和注意事項(xiàng)，腕帶不可以自行解除，在轉(zhuǎn)科或出院后，由原科室的護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后負(fù)責(zé)去除，摘除后按醫(yī)療垃圾處理。4．佩戴前須經(jīng)雙人核對(duì)信息，認(rèn)真識(shí)別患者身份，要求患者陳述自己的姓名，對(duì)無(wú)法溝通患者，請(qǐng)?jiān)趫?chǎng)家屬陳述患者的身份，無(wú)誤后方可佩戴腕帶，記錄護(hù)理記錄單并雙簽名。5．腕帶一般佩戴在患者右手腕上，如病情禁忌，則佩戴在右腳踝上。腕帶松緊以放入食指為宜，多余長(zhǎng)度可剪去。觀察佩戴部位皮膚情況，防止摩擦破潰、血液循環(huán)障礙等意外事件發(fā)生；水腫患者應(yīng)觀察腕帶松緊度，發(fā)現(xiàn)不適及時(shí)更換。６．醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)診療護(hù)理工作前，須核對(duì)腕帶上的信息，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。７．如有脫落、損壞或自行解除，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上新腕帶，同樣需要經(jīng)雙人核對(duì)。有效識(shí)別患者身份的程序：方式一：當(dāng)患者意識(shí)清、在病床上操作時(shí)：患者自報(bào)姓名，與床頭牌、腕帶、操作物核對(duì)。方式二：當(dāng)患者意識(shí)不清、在病床上操作時(shí)：看腕帶，與床頭牌、操作物核對(duì)。方式三：患者意識(shí)清、不在病床操作時(shí)：患者自報(bào)姓名，與腕帶、操作物核對(duì)。方式四：患者意識(shí)不清、不在病床操作時(shí)：讓患者家屬報(bào)患者姓名，與腕帶、操作物核對(duì)。文件名稱：護(hù)士長(zhǎng)考核制度文件編號(hào)：HL-013制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：護(hù)士長(zhǎng)考核制度為了提高護(hù)理工作質(zhì)量，不斷提高管理水平，根據(jù)上級(jí)要求，結(jié)合我院工作實(shí)際，每年進(jìn)行一次總的考核，現(xiàn)制定考核制度如下：1、科室制度健全，定期組織護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)和檢查考評(píng)。（每月一次）2、經(jīng)常深入所管轄內(nèi)的病房，檢查護(hù)理質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、病房管理、急救車管理等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。3、參加護(hù)理查房每月至少一次，審閱指導(dǎo)護(hù)理病歷文書書寫。4、組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)操作訓(xùn)練、質(zhì)量檢查等工作，每月不少于一次，有記錄。5、檢查、指導(dǎo)、落實(shí)教學(xué)計(jì)劃，有記錄。6、重視信息管理，各種記錄完善，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，有科室大事跡。7、參加科主任大查房，對(duì)本科護(hù)理工作存在的問(wèn)題，及時(shí)解決，有記錄。8、加強(qiáng)差錯(cuò)事故防范管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，若發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)，同時(shí)，組織科內(nèi)討論、處理、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。9、協(xié)調(diào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、主任、醫(yī)生之間及與其他科室之間的關(guān)系。10、定期發(fā)放滿意度調(diào)查表，征求病人意見，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。11、配合護(hù)理部做好各項(xiàng)工作，做好中間橋梁，創(chuàng)新性開展工作，圓滿完成任務(wù)。12、落實(shí)護(hù)理部對(duì)護(hù)士素質(zhì)、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量的要求，并有檢查落實(shí)措施。參加工休座談會(huì)，每月一次，有記錄。文件名稱：護(hù)士長(zhǎng)夜間查房制度文件編號(hào)：HL-014制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：護(hù)士長(zhǎng)夜間查房制度夜查房：由全院護(hù)士長(zhǎng)輪流參加。1、護(hù)士長(zhǎng)夜間值班時(shí)，行使護(hù)理部工作職權(quán)，負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)全院護(hù)理工作。2、值班者要覆行職責(zé)，嚴(yán)肅認(rèn)真，不漏崗，做到每夜有重點(diǎn)檢查內(nèi)容。3、查房?jī)?nèi)容：了解各病房的工作量、重病人護(hù)理、陪護(hù)管理、環(huán)境管理、搶救物品的準(zhǔn)備、值班護(hù)士掌握病情的程序和工作態(tài)度。4、發(fā)現(xiàn)大問(wèn)題逐條記錄，次日向護(hù)理部匯報(bào)，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正。遇到技術(shù)上的困難應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)，對(duì)病房共有的問(wèn)題，提交護(hù)理部在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上討論解決。5、查房形式：凡參加夜間查房者，都必須按表格要求逐項(xiàng)填寫，嚴(yán)格按檢查項(xiàng)目進(jìn)行檢查。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題則詳細(xì)記錄在有關(guān)欄目?jī)?nèi)，并按檢查標(biāo)準(zhǔn)給予扣分，次日將護(hù)士長(zhǎng)夜間查崗記錄本上交護(hù)理部。護(hù)理部向所屬科室護(hù)士長(zhǎng)反饋，對(duì)存在問(wèn)題采取措施及時(shí)整改。文件名稱：護(hù)理專項(xiàng)技術(shù)操作資格準(zhǔn)入管理辦法文件編號(hào)：HL-015制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：于艷護(hù)理專項(xiàng)技術(shù)操作資格準(zhǔn)入管理辦法一、護(hù)理專項(xiàng)技術(shù)是指具有一定技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，需要經(jīng)過(guò)專項(xiàng)培訓(xùn)、考核合格授權(quán)后，才能進(jìn)行的臨床操作的護(hù)理技術(shù)，如PICC。二、專項(xiàng)技術(shù)操作準(zhǔn)入條件：（一）工作5年以上，從事相關(guān)專業(yè)≥2年的注冊(cè)護(hù)士。（二）院外培訓(xùn)，具備專項(xiàng)技術(shù)操作的理論知識(shí)與技能：并獲得相關(guān)專項(xiàng)技術(shù)操作資格證書。（三）定期接受專項(xiàng)技術(shù)知識(shí)、技能的培訓(xùn)與考核。文件名稱：護(hù)理人員工作考評(píng)制度文件編號(hào)：HL-016制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：護(hù)理人員工作考評(píng)制度一、護(hù)理部按《護(hù)理人員考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》每季度一次對(duì)護(hù)士長(zhǎng)及各級(jí)護(hù)理人員的工作品德進(jìn)行考評(píng)，考評(píng)方法：先自評(píng)，再由考試考評(píng)小組總評(píng)，按百分制計(jì)分，再由護(hù)理部過(guò)目后登入?yún)R總表，以進(jìn)一步督促護(hù)理人員的工作自覺(jué)性和主動(dòng)性，分值作為晉升年終考評(píng)參考。二、每年終按優(yōu)職、稱職、基本稱職、不稱職對(duì)各級(jí)護(hù)理人員綜合評(píng)定，作為骨干培養(yǎng)晉升的依據(jù)。附：臨床護(hù)理管理目標(biāo)1、護(hù)理文件書寫合格率≥90%。(85分合格)

2、急救類設(shè)備和物品完好率100%。3、護(hù)理操作考核合格率（含一次補(bǔ)考）≥95%（85分合格）。4、護(hù)理理論考核合格率（含一次補(bǔ)考）≥95%（60分合格）。5、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%6、各科患者健康宣教覆蓋率100%，7、健康教育知曉率≥80%。8、分級(jí)護(hù)理合格率≥90%9、高危患者入院時(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥100%10、高危患者入院時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥100%11、住院患者腕帶佩戴率100%。12、護(hù)理并發(fā)癥次數(shù)（燙傷、壓瘡、墜床）0次。13、護(hù)理不良事件上報(bào)：每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件14、優(yōu)質(zhì)護(hù)理覆蓋率100%15、住院患者滿意度≥95%文件名稱：護(hù)理人員請(qǐng)假制度文件編號(hào)：HL-017制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：護(hù)理人員請(qǐng)假制度一、病假需憑醫(yī)院“診斷證明”。二、護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假由護(hù)理部主任或主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)；護(hù)理部主任休假或外出須事先向主管院長(zhǎng)請(qǐng)假。三、事假須本人親自填寫請(qǐng)假條，經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)同意簽字，再經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可休假，(非特殊情況下)不準(zhǔn)電話請(qǐng)假。四、因緊急疾病等原因不能上夜班者，須于接班之前2小時(shí)交請(qǐng)假條，以免影響工作和人員安排。五、上班時(shí)間離崗要請(qǐng)假，一般不超過(guò)30分鐘，超過(guò)者按半天事假計(jì)算。六、婚假、產(chǎn)假需按程序辦理。文件名稱：護(hù)理人員績(jī)效考核制度文件編號(hào)：HL-018制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：護(hù)理人員績(jī)效考核制度為進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，切實(shí)落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理。規(guī)范護(hù)理行為，激勵(lì)護(hù)理人員積極進(jìn)取，持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量和管理效率，特制訂以下考核規(guī)定：(一)根據(jù)公平、激勵(lì)、競(jìng)爭(zhēng)的原則，對(duì)各病區(qū)護(hù)理人員實(shí)行績(jī)效考核。（二）各病區(qū)內(nèi)成立績(jī)效考核小組，針對(duì)本科室特點(diǎn)，制定各班次相應(yīng)基礎(chǔ)分值，根據(jù)工作量完成情況，給予加分，按100分制考核標(biāo)準(zhǔn)，隨時(shí)進(jìn)行質(zhì)控，質(zhì)量不達(dá)標(biāo)者給予扣分。（三）科室內(nèi)進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，不滿意一次扣一分。書面表?yè)P(yáng)一次加一分。（四）護(hù)理部季度滿意度調(diào)查一次，單項(xiàng)不滿意一次，扣科室績(jī)效一分。（五）科室或護(hù)理部組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每缺席一次扣5分。專業(yè)考試成績(jī)優(yōu)秀者加5分。（理論80分以上，操作85分以上）（六）每月匯總個(gè)人分?jǐn)?shù)，按總分測(cè)算所得獎(jiǎng)金。文件名稱：機(jī)動(dòng)護(hù)士管理制度文件編號(hào)：HL-019制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：機(jī)動(dòng)護(hù)士管理制度一、醫(yī)院按照上級(jí)有關(guān)配備標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合護(hù)理單元實(shí)際工作量及專業(yè)技術(shù)要求等要素，為護(hù)理單元配置相應(yīng)的護(hù)理人員。二、重點(diǎn)護(hù)理單元中須有1-2名5年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)且通過(guò)綜合培訓(xùn)的護(hù)士作為機(jī)動(dòng)護(hù)士，以備醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)事件、接受臨時(shí)性的工作任務(wù)等緊急調(diào)配用。三、各護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)將下周護(hù)士排班表于本周五上報(bào)護(hù)理部，便于護(hù)理部根據(jù)各護(hù)理單元的實(shí)際工作量實(shí)行彈性人力資源調(diào)配，保證護(hù)理質(zhì)量。四、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)將本護(hù)理單元休產(chǎn)假者及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，便于護(hù)理部視工作量情況為其單元調(diào)配護(hù)理人員填補(bǔ)因產(chǎn)假造成的人員空缺。護(hù)士產(chǎn)假結(jié)束后到護(hù)理部報(bào)到，護(hù)理部根據(jù)各護(hù)理單元實(shí)際人力資源情況進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配。文件名稱：機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)管理辦法文件編號(hào)：HL-020制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)管理辦法一、滿足突發(fā)事件、急危患者搶救等特殊情況應(yīng)急調(diào)配。二、護(hù)理部將近幾年進(jìn)院的未定科的新護(hù)士納入機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)，經(jīng)過(guò)?？婆嘤?xùn)的護(hù)士納入護(hù)士庫(kù)。三、對(duì)機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)護(hù)士進(jìn)行全科理論培訓(xùn)、技能培訓(xùn)、科室輪轉(zhuǎn)。四、機(jī)動(dòng)護(hù)士必須服從醫(yī)院調(diào)配，待遇隨調(diào)配到的科室。文件名稱：特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入管理制度文件編號(hào)：HL-021制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入管理制度一、新入院護(hù)理人員須經(jīng)嚴(yán)格崗前培訓(xùn)與考核，合格后方可上崗。二、護(hù)理人員必須持護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并按規(guī)定注冊(cè)，具備專業(yè)護(hù)理能力，方可獨(dú)立從事臨床護(hù)理工作。三、參加科室及醫(yī)院組織的培訓(xùn)與考核，年度考核合格，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格。四、護(hù)理人員的護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，至少每5年重新認(rèn)定一次。五、急診、手術(shù)室、新生兒科等特殊崗位護(hù)理人員須符合相關(guān)準(zhǔn)入條件。（一）急診專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入條件1．急診專業(yè)護(hù)士長(zhǎng)必須具備初級(jí)(師)以上專業(yè)技術(shù)任職資格和2年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，具備一定的管理能力。2．急診專業(yè)護(hù)士必須具有1年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)崗位培訓(xùn)合格的注冊(cè)護(hù)士。定期接受急救知識(shí)、技能的培訓(xùn)與考核。3．急診專業(yè)護(hù)士應(yīng)具備的知識(shí)與技能：(1)急診護(hù)理工作內(nèi)涵及流程，急診分診；(2)急診科內(nèi)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制原則；(3)常見危重癥的急救護(hù)理；(4)創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理；(5)急診危重癥患者的監(jiān)護(hù)技術(shù)及急救護(hù)理操作技術(shù)；(6)急診各種搶救設(shè)備、物品及藥品的應(yīng)用和管理；(7)急診患者心理護(hù)理要點(diǎn)及溝通技巧；(8)突發(fā)事件和群傷的急診急救配合、協(xié)調(diào)和管理。（二）手術(shù)室專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入條件1．手術(shù)室專業(yè)護(hù)士長(zhǎng)必須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)，具備一定的管理能力。2．手術(shù)室護(hù)士應(yīng)當(dāng)為接受崗位培訓(xùn)的注冊(cè)護(hù)士。定期接受手術(shù)室相關(guān)知識(shí)、技能的培訓(xùn)與考核。3．手術(shù)室護(hù)士應(yīng)具備的知識(shí)與技能：(1)熟悉手術(shù)室環(huán)境、布局及基本設(shè)備、物品的定位，特別是急救物品的定位和使用。(2)掌握手術(shù)室各種?？苾x器設(shè)備的使用、調(diào)試和保養(yǎng)。(3)掌握無(wú)菌、消毒和隔離的知識(shí)并熟悉操作規(guī)程，掌握感染手術(shù)器械的處理。(4)熟練掌握基礎(chǔ)器械的名稱、用途、使用方法及器械的清洗和保養(yǎng)；熟知各?？品罅蠁蔚拿Q和折疊方法。(5)熟練掌握手術(shù)室的各項(xiàng)基本操作（包括鋪無(wú)菌臺(tái)、穿脫無(wú)菌手術(shù)衣和手套、洗手方法和患者手術(shù)體位的擺放等）及各?？剖中g(shù)的配合。(6)掌握手術(shù)標(biāo)本的保管、登記；按要求進(jìn)行護(hù)理文書書寫（手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單）。（三）新生兒專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入條件1．新生兒病室護(hù)理組負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具備初級(jí)（師）以上專業(yè)技術(shù)任職資格和2年以上新生兒臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具有一定的管理能力。2．新生兒專業(yè)護(hù)士應(yīng)為經(jīng)過(guò)新生兒專業(yè)培訓(xùn)并考核合格的注冊(cè)護(hù)士。定期接受新生兒專業(yè)相關(guān)知識(shí)、技能的培訓(xùn)與考核。3．新生兒專業(yè)護(hù)士應(yīng)具有的知識(shí)與技能：(1)掌握護(hù)理專業(yè)的基本知識(shí)、基本理論和基本技能；(2)熟悉新生兒室環(huán)境、布局及基本設(shè)備、物品的定位，特別是急救物品的定位和使用；(3)掌握新生兒常見疾病的護(hù)理技能；(4)熟練掌握新生兒急救操作技術(shù)；(5)掌握新生兒病室醫(yī)院感染控制技術(shù)。（四）產(chǎn)科助產(chǎn)士準(zhǔn)入條件（1）參加產(chǎn)科專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。（2）熱愛婦科護(hù)理專業(yè)，具有積極地態(tài)度，服從工作安排和調(diào)配，能適應(yīng)緊張的工作環(huán)境。（3）掌握圍產(chǎn)期助產(chǎn)技術(shù)、圍產(chǎn)期解剖生理學(xué)基礎(chǔ)、正常及異常產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)、新生兒護(hù)理常規(guī)、母嬰保健知識(shí)。（4）遵照?qǐng)?zhí)行主管衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。文件名稱：護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序文件編號(hào)：HL-022制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序?yàn)檎J(rèn)真落實(shí)《護(hù)士條例》，規(guī)范護(hù)士資質(zhì)管理，制定楊集中心衛(wèi)生院護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定：一、審核要求及范圍1、護(hù)理部每年對(duì)全院護(hù)士的執(zhí)業(yè)資質(zhì)進(jìn)行一次審核，保障護(hù)理人員的資質(zhì)與崗位要求匹配。2、人力資源科結(jié)合醫(yī)院聘任工作，每5年對(duì)護(hù)理人員技術(shù)資質(zhì)進(jìn)行審核，保障各級(jí)各類護(hù)理人員資質(zhì)合格，按職稱及崗位考核聘任。3、本規(guī)定所稱護(hù)士，是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)取得《中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》依照《護(hù)士條例》規(guī)定從事護(hù)理活動(dòng)，履行保護(hù)生命、減輕痛苦、增進(jìn)健康職責(zé)的本院護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員。4、凡在本院工作的護(hù)士，必須通過(guò)衛(wèi)生部統(tǒng)一執(zhí)業(yè)考試，取得《中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》。未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得從事護(hù)士工作。5、從業(yè)護(hù)士必須按期注冊(cè)，護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期為5年，護(hù)理部統(tǒng)一組織護(hù)士按期注冊(cè)，確保依法執(zhí)業(yè)。6、護(hù)士在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者的身心狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的管理，遇緊急情況及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救，醫(yī)生不在場(chǎng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取力所能及的急救措施。7、新招聘護(hù)士，必須審核身份證、畢業(yè)證、護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績(jī)合格證等，并由護(hù)理部統(tǒng)一組織護(hù)士進(jìn)行首次注冊(cè)，未注冊(cè)的新護(hù)士不能單獨(dú)值班。8、調(diào)入及新招聘的有證護(hù)士，必須及時(shí)進(jìn)行執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更注冊(cè)手續(xù)，未辦理變更注冊(cè)手續(xù)的護(hù)士，不能單獨(dú)值班，需在執(zhí)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下開展工作。二、專業(yè)資質(zhì)要求1、護(hù)士（1）經(jīng)過(guò)正規(guī)醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，并取得中專以上學(xué)歷證書的人員方可在本院從事護(hù)理工作。（2）新畢業(yè)護(hù)士（含外單位調(diào)入人員），必須經(jīng)崗前培訓(xùn)并考核合格后到臨床進(jìn)行三個(gè)月試用期。試用期需通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一護(hù)士注冊(cè)考試，并取得執(zhí)業(yè)證書后，方具備護(hù)士資格。（3）低年資護(hù)士（工作時(shí)間≤3年）以從事臨床基礎(chǔ)護(hù)理工作為主，一般不獨(dú)立從事復(fù)雜專科護(hù)理技術(shù)操作，可在上級(jí)護(hù)師指導(dǎo)下完成一般性專科護(hù)理技術(shù)操作。（4）高年資護(hù)士（工作時(shí)間＞3年）主要擔(dān)任輔助護(hù)士或責(zé)任護(hù)士，具備一定教學(xué)能力且經(jīng)過(guò)帶教老師培訓(xùn)考核合格者可承擔(dān)中專護(hù)生臨床實(shí)習(xí)帶教任務(wù)，并按有關(guān)規(guī)定參加護(hù)理查房，可獨(dú)立進(jìn)行一般性?？谱o(hù)理操作。2、護(hù)師（1）護(hù)士中專學(xué)歷任職滿5年，大專學(xué)歷任職滿3年，本科學(xué)歷任職滿1年，按照有關(guān)規(guī)定，學(xué)分考核達(dá)標(biāo)并通過(guò)全國(guó)晉升護(hù)理技術(shù)職務(wù)考試者方具備晉升護(hù)師的資格。（2）主要擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，可獨(dú)立進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，制定并組織實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，指導(dǎo)護(hù)士做好輔助護(hù)士工作。（3）具備一定教學(xué)能力，且經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核合格者，可承擔(dān)中專以上護(hù)生及進(jìn)修生的臨床教學(xué)工作和?？评碚撝v課任務(wù)。（4）按照有關(guān)規(guī)定組織護(hù)理查房和教學(xué)查房。（5）高年資護(hù)師可進(jìn)行難度較大的專科護(hù)理技術(shù)操作。3、主管護(hù)師（1）護(hù)師中專學(xué)歷任職滿7年、大專以上學(xué)歷任職滿5年，本科以上學(xué)歷任職滿3年，任職期間學(xué)分考核達(dá)標(biāo)，且經(jīng)過(guò)有關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，通過(guò)全國(guó)晉升護(hù)理技術(shù)職務(wù)考試者方具備晉升主管護(hù)師資格。（2）擔(dān)任專業(yè)護(hù)理組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)修訂護(hù)理計(jì)劃、檢查本組或本科室各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量。（3）具備一定教學(xué)能力，且經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核合格者，可擔(dān)任臨床教師或教學(xué)組長(zhǎng)，制定科室教學(xué)計(jì)劃，并負(fù)責(zé)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)、檢查教學(xué)計(jì)劃落實(shí)情況。承擔(dān)進(jìn)修生、護(hù)生臨床教學(xué)及?？评碚撝v課，并承擔(dān)部分院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育授課任務(wù)。（4）按照有關(guān)規(guī)定組織護(hù)理查房和教學(xué)查房。（5）可進(jìn)行特殊疑難專科護(hù)理技術(shù)操作及護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的臨床推廣、應(yīng)用。4、副主任護(hù)師、主任護(hù)師（1）符合“副主任（主任）護(hù)師資格條件”，且學(xué)分考核達(dá)標(biāo)者，具備晉升副主任（主任）護(hù)師資格。（2）高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床護(hù)理、教學(xué)、科研工作。（3）按照護(hù)理部安排，參加院內(nèi)護(hù)理會(huì)診，對(duì)特殊疑難護(hù)理問(wèn)題提出會(huì)診意見，并指導(dǎo)落實(shí)。（4）承擔(dān)院內(nèi)、外護(hù)理教學(xué)任務(wù)。護(hù)理人員資質(zhì)準(zhǔn)入程序執(zhí)業(yè)資格審核各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核執(zhí)業(yè)資格審核各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核每年審核，在注冊(cè)期滿前30日進(jìn)行集體校驗(yàn)延續(xù)注冊(cè)審核身份證、畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證書或考試合格證書新聘護(hù)理人員院內(nèi)護(hù)理人員護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師副主任（主任）護(hù)師資格審核審核中存在問(wèn)題與缺陷制定措施進(jìn)行整改追蹤評(píng)價(jià)整改情況，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理部文件名稱：?？谱o(hù)士準(zhǔn)入制度文件編號(hào)：HL-023制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：?？谱o(hù)士準(zhǔn)入制度一、在相關(guān)專業(yè)科室從事護(hù)理工作2年以上，并具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)的能力，符合專科護(hù)士的任職資格。二、具有豐富的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，精通本學(xué)科基本理論、?？评碚摵蛯I(yè)技能，熟練掌握相關(guān)?？莆Ｖ夭∪说木戎巫o(hù)理原則與搶救技能，在突發(fā)事件及急重癥病人救治中發(fā)揮重要作用。三、接受院內(nèi)專業(yè)專科護(hù)士培訓(xùn)，考核合格，并取得市級(jí)區(qū)級(jí)衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的?？谱o(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書。四、離崗（病假、產(chǎn)假等）3個(gè)月以上者，需科室對(duì)制度、流程及標(biāo)準(zhǔn)等培訓(xùn)考核，考核合格后方可返原崗位工作。文件名稱：責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)入制度文件編號(hào)：HL-024制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)入制度一、取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)。二、具有獨(dú)立觀察病人病情變化與應(yīng)急處理能力，具有良好的溝通交流及書寫護(hù)理文書的能力。三、在科室高年資護(hù)士的帶教下工作1個(gè)月以上，能夠獨(dú)立完成急危重癥病人的搶救護(hù)理與配合、獨(dú)立完成手術(shù)前后病人的觀察與護(hù)理工作；具有對(duì)住院病人的健康評(píng)估能力，能獨(dú)立全面完成住院病人的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、健康指導(dǎo)及心理護(hù)理工作。四、通過(guò)科室崗前培訓(xùn)、崗位培訓(xùn)，熟練掌握本科室責(zé)任護(hù)士工作職責(zé)、工作流程及相關(guān)專業(yè)知識(shí)技能，經(jīng)科室綜合考核合格后方可上崗并享受相應(yīng)的待遇。五、離崗（病假、產(chǎn)假、外出進(jìn)修等）3個(gè)月以上者，需科室對(duì)制度、流程及標(biāo)準(zhǔn)等培訓(xùn)考核，考核合格后方可返原崗位工作。文件名稱：夜班護(hù)士準(zhǔn)入制度文件編號(hào)：HL-025制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：夜班護(hù)士準(zhǔn)入制度一、取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)。二、定科后在本專業(yè)工作3—6個(gè)月以上。三、具有病情觀察與應(yīng)急處理能力，具有書寫護(hù)理文書能力。四、在高年資護(hù)士的帶教下、在本科室夜班崗位工作2周以上，能夠獨(dú)立完成急危重癥病人的搶救與配合、獨(dú)立完成手術(shù)前后病人的觀察與護(hù)理工作。五、通過(guò)科室崗前培訓(xùn)、崗位培訓(xùn)，熟練掌握本科室夜班護(hù)士工作職責(zé)、夜班工作流程及相關(guān)專業(yè)知識(shí)技能，具備應(yīng)急能力，經(jīng)科室綜合考核后方可上崗并享受相應(yīng)的夜班費(fèi)待遇。文件名稱：責(zé)任制整體護(hù)理制度文件編號(hào)：HL-026制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：責(zé)任制整體護(hù)理制度一、根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，實(shí)施分床包干責(zé)任制，將護(hù)理的工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到病人床前。二、改變以往固定的排班模式，兼顧臨床需要和護(hù)士意愿，實(shí)行彈性排班，體現(xiàn)科學(xué)性、合理性、連續(xù)性、人性化。三、責(zé)任護(hù)士對(duì)分管患者全面負(fù)責(zé)，包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、健康教育、心理護(hù)理等實(shí)行全程、連續(xù)護(hù)理。四、做好基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，病區(qū)環(huán)境保持清潔、整齊、舒適、安靜、安全。五、使用具有?？铺厣腕w現(xiàn)個(gè)性化服務(wù)護(hù)理評(píng)估記錄單。六、病房護(hù)士長(zhǎng)每天對(duì)新病人、危重病人及大手術(shù)病人進(jìn)行巡視和檢查。七、實(shí)施APN或AN彈性排班方法。八、對(duì)護(hù)士實(shí)行分級(jí)使用，低年資護(hù)士負(fù)責(zé)病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，高年資護(hù)士負(fù)責(zé)疑難、病情復(fù)雜的危重患者和開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征和各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)的患者。文件名稱：護(hù)理人員在職培訓(xùn)制度文件編號(hào)：HL-027制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：護(hù)理人員在職培訓(xùn)制度一、對(duì)新分配護(hù)士進(jìn)行崗前教育，教育新同志愛院愛護(hù)理專業(yè)，要求新同志理論通過(guò)實(shí)踐提高臨床工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉工作環(huán)境。未定科前，條件許可的情況下各科輪轉(zhuǎn)，盡快掌握基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)、?？谱o(hù)理、生活護(hù)理及護(hù)理基本操作，工作十二個(gè)月進(jìn)行轉(zhuǎn)正定級(jí)考核。二、對(duì)轉(zhuǎn)正后1-5年內(nèi)護(hù)士，重點(diǎn)培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力和專科護(hù)理水平。三、護(hù)師：熟悉通曉掌握本專業(yè)理論知識(shí)。按規(guī)范化嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程。并指導(dǎo)護(hù)生的帶教工作。四、主管護(hù)師：必須接受給護(hù)生上課及臨床教學(xué)任務(wù)，為晉升打基礎(chǔ)。指導(dǎo)病區(qū)臨床工作，承擔(dān)病區(qū)給護(hù)生的小講課，幫助和指導(dǎo)護(hù)士、護(hù)師提高理論知識(shí)和臨床操作技能。五、各級(jí)護(hù)理人員按醫(yī)院規(guī)定的要求均應(yīng)參加一定時(shí)間的繼續(xù)教育，所得的學(xué)分與晉升職稱掛鉤。文件名稱：護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度文件編號(hào)：HL-028制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度為使新護(hù)士盡快轉(zhuǎn)換角色，熟悉醫(yī)院環(huán)境。了解醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，鞏固專業(yè)思想，盡快適應(yīng)護(hù)士角色，特制定新護(hù)士崗前培訓(xùn)制度。一、凡進(jìn)入醫(yī)院的護(hù)理人員必須經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)，崗前集中培訓(xùn)時(shí)間不得少于一周。二、崗前培訓(xùn)分護(hù)理部集中培訓(xùn)和科室?？浦R(shí)培訓(xùn)兩種形式。醫(yī)院集中培訓(xùn)由人事科、護(hù)理部統(tǒng)一安排，專科培訓(xùn)由科室安排。三、集中培訓(xùn)主要內(nèi)容：（1）醫(yī)院概況及前景計(jì)劃；（2）政治思想、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)道德教育；（3）醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)；（4）醫(yī)院規(guī)章制度；（5）護(hù)士崗位職責(zé)；（6）護(hù)理質(zhì)量管理體系；（7）醫(yī)院感染管理知識(shí)；（8）護(hù)理文書書寫規(guī)范；（9）護(hù)理安全管理；（10）護(hù)理應(yīng)急預(yù)案；（11）其它（護(hù)理理念、急救技術(shù)、護(hù)士禮儀等等）四、崗前培訓(xùn)期間要遵守紀(jì)律不遲到，不早退、不無(wú)故缺席。有事請(qǐng)假嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)假制度。五、要求新上崗護(hù)士必須做好學(xué)習(xí)筆記，筆記做為考核內(nèi)容之一。六、崗前培訓(xùn)結(jié)束后，參加統(tǒng)一考核，考核不合格者不能進(jìn)入臨床工作，需再次參加培訓(xùn)，培訓(xùn)兩次仍不合格者，不允許從事護(hù)理相關(guān)工作，直到考核合格。七、崗前培訓(xùn)形式有：專題講課、看錄像光盤、現(xiàn)場(chǎng)模擬演練等。八、培訓(xùn)具體要求：（1）護(hù)理部集中培訓(xùn)內(nèi)容主要為前十一項(xiàng)。（2）科室培訓(xùn)主要為規(guī)章制度、各班職責(zé)、護(hù)理三基訓(xùn)練、常見癥狀護(hù)理、疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技能操作規(guī)程等。（3）自學(xué)要求：除護(hù)理部和科室培訓(xùn)外，要求新上崗的護(hù)士必須堅(jiān)持自學(xué)，主要有相關(guān)法律、護(hù)士素質(zhì)考核標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)規(guī)章制度、護(hù)士禮儀、護(hù)理技能操作、護(hù)理“三基”訓(xùn)練書、健康教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床護(hù)理告知等等。文件名稱：專科護(hù)士培訓(xùn)制度文件編號(hào)：HL-029制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：?？谱o(hù)士培訓(xùn)制度為適應(yīng)衛(wèi)生改革與發(fā)展需要，加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍專業(yè)化建設(shè)，提高護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平，進(jìn)一步完善我院護(hù)理人才培養(yǎng)體系，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)，現(xiàn)特制定《?？婆嘤?xùn)制度》如下：???一、培訓(xùn)目標(biāo)1、由護(hù)理部負(fù)責(zé)每年制定?？谱o(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，院內(nèi)培訓(xùn)。?2、分步驟地對(duì)手術(shù)室護(hù)理、急診急救、助產(chǎn)士等專業(yè)或重點(diǎn)?？祁I(lǐng)域選派人員參加?？谱o(hù)士培訓(xùn)，提高我院?？谱o(hù)理水平，為病人提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。3、爭(zhēng)取在3年內(nèi)達(dá)到每個(gè)科室至少1名專科護(hù)士，以后相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域護(hù)士逐步遞增。???二、?？谱o(hù)士選派資格1、應(yīng)有良好的職業(yè)道德，熱愛護(hù)理事業(yè)和全心全意為患者服務(wù)精神。?2、必須為中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)護(hù)士，護(hù)理專業(yè)大專以上學(xué)歷，在相關(guān)專科工作2年以上。?3、除具備完成本崗位職責(zé)的能力外，還應(yīng)具備扎實(shí)的基礎(chǔ)理論、基本技能和較好的?？谱o(hù)理知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。?4、條件合格者，本人自愿并經(jīng)科室推薦后，由護(hù)理部綜合考評(píng)進(jìn)行選拔，院辦公會(huì)同意。????三、?？谱o(hù)士工作職責(zé)?1、取得《?？谱o(hù)士培訓(xùn)合格證書》的?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)相應(yīng)的?？谱o(hù)理工作。?2、負(fù)責(zé)全院相關(guān)專業(yè)的護(hù)理會(huì)診和疑難處理。?3、在臨床崗位中對(duì)其他護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，并對(duì)?？谱o(hù)理的有關(guān)工作提出完善和改進(jìn)建議。?4、主動(dòng)、及時(shí)地掌握本?？祁I(lǐng)域護(hù)理新理論、新知識(shí)、新技術(shù)和新方法，積極參加本?？频淖o(hù)理繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。?5、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。文件名稱：手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備管理制度文件編號(hào)：HL-030制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備管理制度1.凡需手術(shù)治療的病人,各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必須的檢查。如感染篩查(肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體)。2.擇期手術(shù)病人,術(shù)前必須完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備工作,完成術(shù)前相關(guān)檢查,如發(fā)現(xiàn)檢查有異常,應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,落實(shí)會(huì)診意見,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。3.手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人,向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù),內(nèi)容包括:病人病情、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容,征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字,病人或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí),按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,報(bào)告上級(jí)主管部門,在病歷上詳細(xì)記錄。4.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須有科主任主持討論制訂手術(shù)方案,討論內(nèi)容須記錄在術(shù)前討論記錄本及病程記錄內(nèi),并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批。5.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者,必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科。6.手術(shù)時(shí)間安排提前一天通知手術(shù)室,檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷內(nèi)有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。7.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶,所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤;同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。8.手術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)以制度為準(zhǔn),嚴(yán)禁熟人在未完成術(shù)前充分準(zhǔn)備及評(píng)估前提前手術(shù)。9.手術(shù)室有權(quán)拒絕未完成相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備的病人進(jìn)入手術(shù)室手術(shù),患者或家屬的相關(guān)解釋說(shuō)明以及溝通工作由臨床手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。10.醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前需摘除假牙,貴重物品由家屬保管。11.當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員(手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、洗手護(hù)士和巡回護(hù)士、其他相關(guān)人員)應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室,由手術(shù)者講述重要步驟、可能發(fā)生的意外的對(duì)策,嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求進(jìn)行。12.核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及有效期,條形碼應(yīng)貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。13.手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。14.對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥物按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。15.應(yīng)切實(shí)做好圍手術(shù)期病人的相關(guān)管理及準(zhǔn)備工作,術(shù)前需要麻醉會(huì)診的,臨床科室與麻醉科一起做好病人的術(shù)前評(píng)估工作。麻醉科和手術(shù)室應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管力度,做好記錄,及時(shí)上報(bào)。如有違反上述規(guī)定的,報(bào)醫(yī)務(wù)部處理。文件名稱：護(hù)理人員繼續(xù)教育制度文件編號(hào)：HL-031制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：護(hù)理人員繼續(xù)教育制度1、護(hù)理人員有權(quán)利和義務(wù)接受以學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新方法為主的終身性護(hù)理學(xué)教育。2、醫(yī)院護(hù)理部根據(jù)護(hù)理人員工作崗位職責(zé)要求、技術(shù)職稱要求及學(xué)科未來(lái)的發(fā)展方向和需要，制訂和實(shí)施本院繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育項(xiàng)目計(jì)劃。3、繼續(xù)教育實(shí)行學(xué)分制管理，護(hù)士參加繼續(xù)教育項(xiàng)目的審查與登記由護(hù)理部統(tǒng)一管理。4、中、高級(jí)護(hù)理人員根據(jù)?？瓢l(fā)展需要重點(diǎn)進(jìn)行國(guó)內(nèi)外新理論、新進(jìn)展的教育。5、護(hù)理人員繼續(xù)教育的途徑和方法可根據(jù)個(gè)人學(xué)歷、資質(zhì)進(jìn)行選擇。制訂科學(xué)的考核評(píng)價(jià)方法，保證繼續(xù)教育的有效實(shí)施。文件名稱：醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修培訓(xùn)制度文件編號(hào)：HL-032制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修培訓(xùn)制度為進(jìn)一步規(guī)范我院專業(yè)技術(shù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)管理工作，提高專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平，完善人才梯隊(duì)建設(shè)，合理、有序地安排我院專業(yè)技術(shù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展，特制定本制度。（一）擬選送外出進(jìn)修學(xué)習(xí)者必備條件：1.政治覺(jué)悟高，思想素質(zhì)過(guò)硬。熱愛醫(yī)院和本專業(yè)，思想進(jìn)步，業(yè)務(wù)素質(zhì)較高，能安心本專業(yè)的學(xué)習(xí)和工作，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，積極配合科室及醫(yī)院的工作，且具備一定的培養(yǎng)潛質(zhì)。2.必須具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)：a.必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士資質(zhì)或相應(yīng)的資格證書；b．進(jìn)修者必須在我院執(zhí)業(yè)三年以上。醫(yī)院因急需發(fā)展專業(yè)而聘用的人員，需由分管院長(zhǎng)審批決定。3.住院醫(yī)師、護(hù)士在規(guī)范化培訓(xùn)第一階段期間，原則上不派出進(jìn)修學(xué)習(xí)。但因科室或醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需要，必須進(jìn)修學(xué)習(xí)的人員，經(jīng)科室討論同意，科主任、護(hù)士長(zhǎng)書面材料推薦，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部審核，報(bào)醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)討論批準(zhǔn)后可提前安排進(jìn)修學(xué)習(xí)。4.近三年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療事故或上年度未發(fā)生院內(nèi)專家認(rèn)為有明顯過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療糾紛者。（二）辦理外出進(jìn)修程序及規(guī)定1.常規(guī)程序：個(gè)人申請(qǐng)→科室同意→醫(yī)務(wù)科審核→分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)→醫(yī)務(wù)科登記備案。2.次年外出進(jìn)修計(jì)劃由各科室于本年度12月份之前提出，申請(qǐng)進(jìn)修人員必須在本年度填寫《醫(yī)院外出進(jìn)修學(xué)習(xí)人員申請(qǐng)表》，經(jīng)科室討論同意，科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，年底由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部統(tǒng)一上報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)議研究決定。院長(zhǎng)辦公會(huì)議批準(zhǔn)后，按進(jìn)修醫(yī)院要求時(shí)間提前一周辦理外出進(jìn)修學(xué)習(xí)相關(guān)手續(xù)。3.當(dāng)年進(jìn)修計(jì)劃因故未實(shí)施者，第二年如需進(jìn)修者必須重新申報(bào)。4.進(jìn)修單位的確定原則上由醫(yī)院統(tǒng)一聯(lián)系安排。經(jīng)同意后也可由科室或個(gè)人聯(lián)系，但必須優(yōu)先考慮專業(yè)對(duì)口、有專業(yè)特色的單位。5.臨時(shí)決定的短期（一般為1至3個(gè)月）進(jìn)修學(xué)習(xí)或培訓(xùn)先由本人申請(qǐng)或憑會(huì)議通知，科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽字同意并安排好科室工作，經(jīng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部審核簽字，分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后可外出學(xué)習(xí)；擔(dān)任行政職務(wù)的人員外出必須經(jīng)院長(zhǎng)同意。（三）相關(guān)規(guī)定1.要求進(jìn)修人員擬進(jìn)修醫(yī)院應(yīng)為國(guó)內(nèi)或省內(nèi)有一定知名度的三級(jí)醫(yī)院及?？漆t(yī)院，或者是所進(jìn)修學(xué)科水平在國(guó)內(nèi)處于領(lǐng)先水平。2.原則上不允許跨專業(yè)、跨學(xué)科進(jìn)修，確因醫(yī)院或科室工作需要等原因，須經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)議研究決定。3.進(jìn)修人員必須按計(jì)劃完成學(xué)習(xí)任務(wù)，按時(shí)返回單位上班。不得隨意更改進(jìn)修專業(yè)、不得隨意提前終止或延期進(jìn)修，如確因醫(yī)院或科室有特殊情況需要更改專業(yè)或提前終止、延期進(jìn)修者，須經(jīng)科室主任或護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部、院領(lǐng)導(dǎo)逐級(jí)批準(zhǔn)。4.經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)的長(zhǎng)、短期進(jìn)修學(xué)習(xí)人員外出前，須到醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部辦理外出學(xué)習(xí)相關(guān)手續(xù)。進(jìn)修學(xué)習(xí)期間費(fèi)用及工資福利待遇，按醫(yī)院辦公室、財(cái)務(wù)科相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5.進(jìn)修學(xué)習(xí)期間，因違反進(jìn)修醫(yī)院的規(guī)章制度或醫(yī)療行為過(guò)失被進(jìn)修醫(yī)院退回醫(yī)院者，進(jìn)修費(fèi)用由進(jìn)修者全額承擔(dān)，5年內(nèi)不得提出各種形式的進(jìn)修、上學(xué)和參加學(xué)術(shù)會(huì)議的申請(qǐng)。（四）進(jìn)修學(xué)習(xí)后管理規(guī)定1.進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)束返院后，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部報(bào)到，辦理銷假相關(guān)手續(xù)，并根據(jù)所學(xué)新技術(shù)、新知識(shí)提出改進(jìn)工作的計(jì)劃和措施。2.進(jìn)修返院后一周內(nèi)將結(jié)業(yè)證書、鑒定表復(fù)印件及匯報(bào)材料交醫(yī)務(wù)科存檔，否則不予報(bào)銷進(jìn)修學(xué)習(xí)費(fèi)用，并取消下次外出進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。3.進(jìn)修者進(jìn)修回院后在臨床工作中應(yīng)積極開展并推行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。文件名稱：護(hù)理滿意度調(diào)查制度文件編號(hào)：HL-033制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：護(hù)理滿意度調(diào)查制度一、護(hù)理部針對(duì)患者對(duì)服務(wù)的滿意情況，制定護(hù)理滿意度調(diào)查表，定期或不定期調(diào)查病人對(duì)護(hù)士的滿意度，并及時(shí)反饋、整改。二、每月召開1次座談會(huì)，有特殊情況可臨時(shí)召開。三、會(huì)議的主要內(nèi)容：（1)反饋各科的滿意度調(diào)查結(jié)果。（2)聽取各科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科護(hù)理工作滿意度的結(jié)果分析。（3)認(rèn)真做好會(huì)議記錄，對(duì)患者反應(yīng)的問(wèn)題提出改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)。（4)護(hù)理部不定期檢查整改措施的落實(shí)情況，與績(jī)效掛鉤。公布上月追蹤結(jié)果。文件名稱：護(hù)理文件管理制度文件編號(hào)：HL-034制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：護(hù)理文件管理制度1、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)由值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班護(hù)理人員均要按管理要求執(zhí)行。2、醫(yī)療文件必須保持整潔，各種記錄單應(yīng)按病歷排列順序整理，不得撕毀、涂改或丟失。用后歸還原處。3、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，只許攜帶病歷復(fù)印件。4、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部定時(shí)檢查醫(yī)療文件記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指出。5、出院患者的病歷經(jīng)整理后由護(hù)士長(zhǎng)總檢查一次，凡進(jìn)入病案室后的病歷無(wú)特殊情況不得再借出進(jìn)行重新修改。6、患者出院或死亡后，其病歷須按規(guī)定裝訂，由病案室負(fù)責(zé)保管，保存期不得少于30年。7、病室交班報(bào)告本，按要求記錄，用完后妥善保存1年，以備查閱。8、標(biāo)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案本、單、冊(cè)以及處方，各種檢查申請(qǐng)報(bào)告單，證明文件等，只限于本單位使用，不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出借。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得冒用。文件名稱：患者身份識(shí)別制度與流程文件編號(hào)：HL-035制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：患者身份識(shí)別制度與流程一、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。在進(jìn)行各項(xiàng)治療、住院患者護(hù)理活動(dòng)中，至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)三種方法確認(rèn)患者身份。門診患者在診療時(shí)，必須使用姓名、性別、身份證號(hào)三種身份核對(duì)方法。三、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施、交接程序與記錄。四、對(duì)昏迷、神志不清、無(wú)自主能力、新生兒、手術(shù)等患者，建立使用“腕帶”作為患者識(shí)別標(biāo)識(shí)制度。在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前認(rèn)真核對(duì)患者腕帶信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。五、填入腕帶的識(shí)別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)，需要經(jīng)兩人重新核對(duì)。六、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無(wú)誤。項(xiàng)目包括：病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)等信息。七、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無(wú)破損。八、加強(qiáng)對(duì)患者腕帶使用情況的檢查，各級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制組每月進(jìn)行督導(dǎo)并有記錄?；颊呱矸葑R(shí)別的具體流程：1、門診患者在診療、護(hù)理時(shí)身份確認(rèn)(1)醫(yī)生在診療時(shí)，必須使用姓名、性別、身份證號(hào)三種身份核對(duì)方法，確認(rèn)無(wú)誤后方可開具用藥處方和檢查。（2）門診護(hù)士在抽血、給藥或輸血時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度，同時(shí)使用三種患者識(shí)別的方法（姓名、性別、身份證號(hào)）。2、急診、病房、產(chǎn)房、手術(shù)室之間患者識(shí)別（1）急診科危重患者轉(zhuǎn)科：兩名護(hù)理人員核對(duì)信息后佩戴“腕帶”，由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)安全；出示患者在急診就診的門診病例、入院病例；認(rèn)真與科室護(hù)士交接，內(nèi)容包括患者腕帶信息、一般資料、病情、置管情況、特殊情況等，并填寫急診科危重患者交接記錄單、無(wú)誤后方可離開。（2）門診急診與手術(shù)室、病房轉(zhuǎn)科患者：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)安全；出示患者在急診就診的門診病歷、入院病歷；認(rèn)真與科室護(hù)士交接，內(nèi)容包括患者自然情況、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚完整情況、出血情況、引流情況等，填寫門診急診患者與手術(shù)室、病房交接記錄單，無(wú)誤后方可離開。（3）病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真查對(duì)腕帶信息，做好手術(shù)前準(zhǔn)備；認(rèn)真與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、腕帶信息、手術(shù)名稱、生命體征、手術(shù)前準(zhǔn)備、藥物情況等，并填寫病房與手術(shù)室患者交接記錄單。手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室前，由雙人核對(duì)患者“腕帶”信息，無(wú)誤后方可進(jìn)入手術(shù)室。（4）手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)送患者：手術(shù)后，手術(shù)室護(hù)士仍應(yīng)按識(shí)別卡與病區(qū)護(hù)士做好身份信息、病情、藥品及物品交接，填寫手術(shù)室與病房患者交接記錄單，無(wú)誤后方可離開。（5）病房與產(chǎn)房轉(zhuǎn)科患者：病房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：患者腕帶信息、子宮收縮情況、會(huì)陰準(zhǔn)備情況、胎心音、藥品、并發(fā)癥等，填寫病房與產(chǎn)房患者交接記錄單，無(wú)誤后方可離開。（6）產(chǎn)房與病房轉(zhuǎn)科患者：產(chǎn)房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：腕帶信息、分娩情況、會(huì)陰情況、子宮收縮情況、藥品應(yīng)用情況、新生兒腕帶信息（母親姓名、性別、體重、出生時(shí)間）產(chǎn)房與病房患者交接記錄單。（7）產(chǎn)房、手術(shù)室、產(chǎn)科病房與新生兒病室轉(zhuǎn)科交接：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保途中安全，護(hù)送人員認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：新生兒腕帶信息、分娩情況，用藥情況等。文件名稱：差錯(cuò)事故管理制度文件編號(hào)：HL-036制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：差錯(cuò)事故管理制度事故差錯(cuò)的分類及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)發(fā)生的原因分為二類：由于工作責(zé)任心不強(qiáng)而造成的為責(zé)任事故或差錯(cuò)；由于設(shè)備條件或技術(shù)水平的限制而造成的為技術(shù)事故或差錯(cuò)。根據(jù)其性質(zhì)、后果的輕重不同分事故、嚴(yán)重差錯(cuò)、差錯(cuò)和缺點(diǎn)。一、事故：凡在護(hù)理工作中，由于不負(fù)責(zé)任，不遵守規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程、作風(fēng)粗暴或業(yè)務(wù)不熟悉，而給病人帶來(lái)嚴(yán)重痛苦，造成殘廢或死亡等不良后果者。事故等級(jí)分類：一級(jí)事故：由于護(hù)理人員的過(guò)失，直接造成病人死亡者。二級(jí)事故：造成病人殘廢，全部或部分喪失勞動(dòng)能力者。三級(jí)事故：造成組織器官損傷并累及功能障礙；或因護(hù)理不當(dāng)使病情加劇或一度惡化延長(zhǎng)治療日期，增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)者。責(zé)任事故范圍：（一）護(hù)理人員工作不負(fù)責(zé)任，交接班不認(rèn)真，觀察病情不細(xì)致，擅自離開工作崗位，以致失去搶救機(jī)會(huì)或造成嚴(yán)重后果者。（二）不嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度而打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥、輸錯(cuò)血等造成不良后果；由于不負(fù)責(zé)任，護(hù)理不周到，發(fā)生嚴(yán)重燙傷、跌傷、以及三度壓瘡者；昏迷躁動(dòng)病人或無(wú)陪伴的小兒墜床，造成嚴(yán)重不良后果者。（三）對(duì)疑難問(wèn)題不會(huì)正確處理，但又不請(qǐng)示匯報(bào)，主觀判斷、盲目蠻干，造成不良后果者。（四）因不認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，供應(yīng)、使用的器械和敷料等物品不符合消毒要求，或不認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，造成嚴(yán)重感染者。（五）在助產(chǎn)工作中，由于不認(rèn)真觀察產(chǎn)程進(jìn)展，或違反助產(chǎn)原則和操作規(guī)程，造成產(chǎn)婦、嬰兒死亡或會(huì)陰三度撕裂傷者。（六）手術(shù)中不嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度，而將紗布、器械等物遺留在體內(nèi)，造成不良后果者。（七）不掌握醫(yī)療原則，濫用麻醉藥品，造成嚴(yán)重后果者。技術(shù)事故范圍：凡在醫(yī)療工作中，盡最大努力，確因業(yè)務(wù)水平所限，發(fā)生治療、護(hù)理等方面的原則性錯(cuò)誤，造成不良后果者。二、差錯(cuò)凡在護(hù)理工作中，因責(zé)任心不強(qiáng)，粗枝大葉，不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低等而發(fā)生差錯(cuò)，對(duì)病人產(chǎn)生直接或間接影響，延長(zhǎng)治療時(shí)間，影響治療效果，增加病人痛苦，浪費(fèi)國(guó)家財(cái)產(chǎn)，但無(wú)嚴(yán)重后果者為嚴(yán)重差錯(cuò)，無(wú)不良后果者為一般差錯(cuò)。（一）錯(cuò)抄、漏抄醫(yī)囑而影響病人治療者。（二）錯(cuò)服、漏服、多服藥、按給藥時(shí)間延遲或提前給藥超過(guò)2小時(shí)者。（三）錯(cuò)做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷藥敷等臨床治療者（四）誤服、漏服、誤發(fā)、漏發(fā)各種治療飲食，對(duì)病情有一定影響者；手術(shù)病人應(yīng)禁食而未禁食以致拖延治療時(shí)間者。（五）各種檢查、手術(shù)、因漏做皮膚準(zhǔn)備或皮膚劃破多處，而影響手術(shù)及檢查者。（六）由于手術(shù)器械、敷料等準(zhǔn)備不全，以致延誤手術(shù)時(shí)間，但未造成不良后果者。三、嚴(yán)重差錯(cuò)（一）漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做了過(guò)敏試驗(yàn)未及時(shí)觀察結(jié)果又不再重做者；未做青霉素皮試而注入病人身體但未造成嚴(yán)重后果者。（二）因護(hù)理不當(dāng)，未盡責(zé)任，而造成Ⅱ度灼傷或Ⅱ度壓瘡，短期治療難以治愈者。（三）搶救病人或患有心功能不全、嚴(yán)重脫水、各型休克、肺炎等病人，未按醫(yī)囑要求進(jìn)行靜脈推注藥物或補(bǔ)充液體，影響療效或引起明顯副作用；靜脈輸液中液體滲入皮下，造成局部組織感染壞死，經(jīng)治愈者。（四）因查對(duì)不仔細(xì)，誤將帶有霉菌液注入靜脈，未發(fā)生嚴(yán)重后果者。（五）護(hù)理昏迷、躁動(dòng)、小兒等病人，因管理不嚴(yán)，或不符合正常約束要求等原因所致墜床、造成軟組織挫傷、經(jīng)治而無(wú)功能障礙者。凡精神病發(fā)生自殺、自傷、傷人等行為時(shí)，工作人員雖有不足之處，但后果不嚴(yán)重者。（六）分娩時(shí)嬰兒牌掛錯(cuò)或出院時(shí)嬰兒調(diào)錯(cuò)，但被糾正者；或嬰兒性別寫錯(cuò)引起意見，或產(chǎn)下畸形嬰兒（如無(wú)肛門嬰兒）在24小時(shí)內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)。（七）手術(shù)室不按規(guī)定清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布等物品，將紗布、器械、棉片等遺留創(chuàng)口或被檢查器官中，經(jīng)及時(shí)治療和糾正后無(wú)嚴(yán)重后果者。（八）因責(zé)任心不強(qiáng)，丟失重要標(biāo)本，而貽誤診斷，增加病員痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但未引起嚴(yán)重后果者。文件名稱：建立事故、差錯(cuò)、缺陷登記報(bào)告制度文件編號(hào)：HL-037制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：建立事故、差錯(cuò)、缺陷登記報(bào)告制度（一）各科室建立事故、差錯(cuò)登記本，由本人及時(shí)登記發(fā)生事故、差錯(cuò)的經(jīng)過(guò)、原因、后果、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織討論總結(jié)。（二）發(fā)生差錯(cuò)事故后，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于差錯(cuò)而造成的不良后果。（三）發(fā)生事故或嚴(yán)重差錯(cuò)后，責(zé)任者應(yīng)立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)在二十四小時(shí)內(nèi)口頭或電話報(bào)告護(hù)理部，重大事故應(yīng)立即報(bào)告護(hù)理部及科主任，責(zé)任者應(yīng)在三天內(nèi)提交有關(guān)事件的書面檢查。（四）發(fā)生事故或嚴(yán)重差錯(cuò)的有關(guān)各種記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、造成事故的藥品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定，（五）差錯(cuò)事故發(fā)生后，按其性質(zhì)分別組織全科、或全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。（六）發(fā)生差錯(cuò)事故的科室和個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞事故被領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，按情節(jié)輕重給予處分。（七）為了弄清事情真相。應(yīng)注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時(shí)要求本人參加，允許個(gè)人發(fā)表意見，決定處分時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)進(jìn)行思想工作，以達(dá)到教育的目的。（八）護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析差錯(cuò)事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。文件名稱：病房管理制度文件編號(hào)：HL-038制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：病房管理制度1、病房管理由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參加。2、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關(guān)門輕、操作輕、說(shuō)話輕。4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意不得任意搬動(dòng)。5、工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時(shí)間不接私人電話。6、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末處理。7、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。8、每月召開工休座談會(huì)1次，聽取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對(duì)患者反映的問(wèn)題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。9、病房?jī)?nèi)不接待非住院患者，不會(huì)客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清理非陪護(hù)人員，對(duì)可疑人員進(jìn)行詢問(wèn)。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。10、注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長(zhǎng)流水長(zhǎng)明燈。11、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無(wú)味。文件名稱：搶救工作制度文件編號(hào)：HL-039制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：搶救工作制度1、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高其搶救意識(shí)和搶救水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭(zhēng)。2、搶救時(shí)做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。3、每日核對(duì)搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期檢查維修、定期消毒滅菌），“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無(wú)菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。5、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。6、嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，在搶救患者過(guò)程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行；所有藥品空安瓿須經(jīng)兩人核對(duì)，補(bǔ)開醫(yī)囑后方可丟棄。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來(lái)不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。7、搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。8、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。文件名稱：分級(jí)護(hù)理制度文件編號(hào)：HL-040制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：護(hù)理部修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。一、分級(jí)護(hù)理原則特級(jí)護(hù)理：（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。一級(jí)護(hù)理：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。二級(jí)護(hù)理:（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。三級(jí)護(hù)理：（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。二、分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)特級(jí)護(hù)理：（一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（五）保持患者的舒適和功能體位；（六）實(shí)施床旁交接班。一級(jí)護(hù)理：（一）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（四）