圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素使用

衛(wèi)生部下發(fā)紅頭文件《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《藥品管理法》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》第一頁(yè)，共34頁(yè)。25%-50%的抗生素用于預(yù)防性給藥麻醉醫(yī)生對(duì)于抗生素的特點(diǎn)、給藥方式以及潛在的副作用并不很清楚我們完全參與了圍術(shù)期的抗生素應(yīng)用，然而沒有選擇權(quán)，且對(duì)于抗生素的使用很少監(jiān)測(cè)第二頁(yè)，共34頁(yè)。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用問題過敏性休克發(fā)生率增加氣道高反應(yīng)患者發(fā)生率增加喉痙攣支氣管痙攣嚴(yán)重氣道痙攣聲門緊閉頑固性低血壓發(fā)生率增加過敏性皮疹發(fā)生率增加神經(jīng)肌肉阻滯發(fā)生率增加第三頁(yè)，共34頁(yè)。降低外科切口感染的三個(gè)里程碑消毒滅菌技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用外科手術(shù)技巧的改善圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第四頁(yè)，共34頁(yè)。手術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物必要性污染微生物的毒力和濃度×傷口損傷程度×異物的存在×對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物的耐藥性全身和局部免疫狀態(tài)×圍手術(shù)期抗菌藥物的使用手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）的危險(xiǎn)性=第五頁(yè)，共34頁(yè)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)癥42使用人工材料或人工裝置的手術(shù)315Ⅱ類清潔—污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）病人有感染高危險(xiǎn)因素（糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下、高齡）Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物。第六頁(yè)，共34頁(yè)。預(yù)防性使用抗菌藥物原則1、給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90)。2、

應(yīng)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。3、

血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1-2h,因此，如手術(shù)延長(zhǎng)到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量。4、一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時(shí)，可再用一次或數(shù)次到24h。5、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。第七頁(yè)，共34頁(yè)。預(yù)防用抗生素的選擇

①選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、覆蓋大多數(shù)病原菌、安全、價(jià)廉的藥物②頭孢菌素列為首選③心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢④消化道、呼吸道、生殖的手術(shù)—多數(shù)用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢⑤氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意⑥一般不用喹諾酮類藥物（可于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）第八頁(yè)，共34頁(yè)。頭頸外科手術(shù)

頭孢唑啉或頭孢拉定

、

經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)

頭孢唑啉(或頭孢拉定)+甲硝唑

心臟手術(shù)

頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛

神經(jīng)外科手術(shù)

頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松

血管外科手術(shù)

頭孢唑啉或頭孢拉定

乳房腹外疝手術(shù)，

頭孢唑啉或頭孢拉定

應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)

頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛

骨科手術(shù)(用螺釘、鋼板、關(guān)節(jié)置換

)

頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛．

胸外科手術(shù)(食管、肺)

頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松

胃十二指腸手術(shù)

頭孢呋辛；頭孢美唑

膽道手術(shù)

頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦

闌尾手術(shù)

頭孢呋辛或頭孢噻肟；+甲硝唑

結(jié)、直腸手術(shù)

頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑

泌尿外科手術(shù)

頭孢呋辛；環(huán)丙沙星

婦產(chǎn)科手術(shù)

頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑

第九頁(yè)，共34頁(yè)。預(yù)防用抗生素的選擇預(yù)防用抗生素選擇心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)消化道、呼吸道、生殖的手術(shù)泌尿、婦產(chǎn)、口腔手術(shù)首選一代頭孢頭孢唑啉頭孢拉定頭孢呋辛多數(shù)用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢頭孢曲松頭孢哌酮頭孢哌酮／舒巴坦

加用喹諾酮類藥物氨基糖苷類現(xiàn)在基本不用第十頁(yè)，共34頁(yè)。病人對(duì)青霉素過敏可用克林霉素。氨基糖苷類抗生素因其價(jià)廉易得，基層醫(yī)院應(yīng)用。萬古霉素，喹諾酮類一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗(yàn)及MRSA所致感染。第十一頁(yè)，共34頁(yè)?？股卦趪g(shù)期應(yīng)用的不良反應(yīng)神經(jīng)肌肉阻滯過敏反應(yīng)毒性反應(yīng)特異性反應(yīng)與其他藥物的相互作用不良反應(yīng)頑固性低血壓第十二頁(yè)，共34頁(yè)。圍手術(shù)期抗生素過敏反應(yīng)發(fā)生率：1：10000-1:20000，在麻醉狀態(tài)下病人過敏的發(fā)生率時(shí)增高的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：2年約7萬例麻醉病人，通過檢測(cè)在麻醉過程中發(fā)生過敏病人的血中組胺以及纖維蛋白溶酶的水平以及4-6周后進(jìn)行皮試確診，發(fā)現(xiàn)麻醉發(fā)生過敏的發(fā)生率達(dá)到1:4667-1:3080其結(jié)論提示：麻醉中病人出現(xiàn)Ig-E介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的概率增加50%嚴(yán)重過敏反應(yīng)占麻醉相關(guān)死亡率的3%麻醉過程中引起過敏反應(yīng)的藥物分別為肌松藥、乳膠以及抗生素青霉素和頭孢菌素占圍手術(shù)期抗生素所致嚴(yán)重過敏反應(yīng)的70%以上第十三頁(yè)，共34頁(yè)。圍手術(shù)期過敏反應(yīng)發(fā)病機(jī)理IgE介導(dǎo)的抗原作用于機(jī)體的肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞細(xì)胞脫顆粒變化，迅速釋放大量的組織胺，導(dǎo)致體循環(huán)血管的擴(kuò)張，血管的通滲性增加，低血壓，血管性水腫，氣管痙攣，皮膚瘙癢及粘液分泌增多第十四頁(yè)，共34頁(yè)。臨床表現(xiàn)起病迅速，接觸致敏原后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)癥狀過敏癥狀出現(xiàn)得越早，病情越嚴(yán)重呼吸道阻塞癥狀：喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫所引起臨床表現(xiàn)：胸悶、氣促、哮喘、呼吸困難循環(huán)衰竭癥狀：周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)為:面色蒼白、冷汗、紫紺、脈細(xì)弱、血壓下降等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：因腦組織缺氧所致表現(xiàn)為：頭暈、眼花、面及四肢麻木、煩躁不安、意識(shí)喪失、抽搐或大小便失禁等其它過敏反應(yīng)蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等第十五頁(yè)，共34頁(yè)。分級(jí)癥狀第一級(jí)皮膚黏膜的癥狀：水腫，蕁麻疹（伴有或不伴有血管性水腫）第二級(jí)中度多臟器癥狀：皮膚黏膜癥狀，低血壓，心動(dòng)過速，呼吸困難，胃腸道功能障礙，皮膚黏膜癥第三級(jí)危及生命的單個(gè)或多個(gè)臟器的癥狀：循環(huán)衰竭，心動(dòng)過速，心動(dòng)過緩，心律失常，支氣管痙攣，胃腸道功能障礙，皮膚黏膜癥第四級(jí)心臟停博第十六頁(yè)，共34頁(yè)。圍術(shù)期過敏反應(yīng)的處理原則立即停止可疑抗原，減淺麻醉；呼救，停止外科手術(shù)使患者平臥，評(píng)估呼吸、血壓、心率及意識(shí),立即注射腎上腺素，擴(kuò)容，液體可選擇低分子右旋糖苷500ml、林格氏液等，抬高下肢；

確保氣道通暢，如伴有血管性水腫引起了呼吸窘迫，應(yīng)立即插管，使用100%的純氧通氣；氣管內(nèi)插管需要比正常的導(dǎo)管直徑小1倍以上的導(dǎo)管，以免造成狹窄氣道的損傷發(fā)生心搏驟停，心臟按壓：血壓過低（iBP測(cè)定的sBP在30-40mmHg），動(dòng)脈壓波形不清、SpO2波形不清，大動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯等心跳無效立即行心肺復(fù)蘇根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5～10mg或琥珀酸鈉氫化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注抗組胺藥物：H1受體阻斷劑:苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或撲爾敏10mg）肌肉注射H2受體阻斷劑：雷尼替丁、法莫替丁對(duì)腎上腺素、類固醇、輸液、和H1阻滯劑不能控制的休克有效。西咪替丁延長(zhǎng)β阻滯劑的代謝，可能會(huì)延長(zhǎng)使用β阻滯劑病人的過敏狀態(tài)，應(yīng)使用西咪替丁以外的H2抗組胺劑治療超敏反應(yīng)9.解除支氣管明顯痙攣氨茶堿加5%-10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴。10.糾正酸中毒、血管活性藥物及對(duì)癥處理多巴胺10-20μg/kg-1.min-1第十七頁(yè)，共34頁(yè)。評(píng)估快速病情評(píng)估：第一，要判斷患者是否有或可疑有過敏原。第二，判斷患者是否為急性有呼吸道阻塞癥狀（如窒息、哮喘、氣管痙攣、喘鳴)。第三，判斷患者是否出現(xiàn)血壓降低及有低血容量癥狀(如頭暈、胸悶、心悸、出汗、面色蒼白、口唇紫紺)。第四，判斷患者是否出現(xiàn)有皮膚/粘膜組織癥狀（風(fēng)團(tuán)、全身瘙癢）。第五，還要判斷患者是否存在意識(shí)障礙，輕度過敏性休克患者可有意識(shí)模糊表現(xiàn)。重者則出現(xiàn)昏迷或有胃腸道癥狀(如痙攣性腹痛、嘔吐)。第十八頁(yè)，共34頁(yè)。評(píng)估血壓、心率、血容量、心律失常、心肌缺血、四肢循環(huán)及量。SPO2、呼末CO2、氣道壓力、氣道痙攣、喉水腫、呼吸困難、ABG、肺水腫及缺氧。呼吸評(píng)估循環(huán)評(píng)估皮膚評(píng)估皮膚潮紅、耳廓水腫增厚，手足腫脹。全身（或局部）出現(xiàn)點(diǎn)、斑、片狀皮丘疹或血管神經(jīng)性水腫、搔癢。唇、舌或四肢麻木，鼻、眼、咽喉粘膜水腫。第十九頁(yè)，共34頁(yè)。評(píng)估胃腸粘膜水腫，腸液分泌增加，肝脾充血，可有腹部痛、脹，嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，血漿外滲后血液濃縮等。因缺氧、呼吸困難而心慌、煩躁，繼而中樞供血不足，頭暈、黑蒙、意識(shí)喪失等。還可發(fā)生抽搐、肢體強(qiáng)直、大小便失禁等第二十頁(yè)，共34頁(yè)。非麻醉病人，如發(fā)生喉鳴、呼吸道水腫，應(yīng)立即氣管插管。100%純氧吸入，人工通氣（autPEEP）6～8次/min，觀察氣道壓力。氣道痙攣時(shí)，首選沙丁胺醇?xì)忪F劑第二十一頁(yè)，共34頁(yè)。沙丁胺醇特點(diǎn)：

應(yīng)用廣，每撳約100ug，一般用量為2撳，吸入后5-6min起效，30-60min達(dá)到最大作用，持續(xù)3-4h少有β1受體興奮心血管反應(yīng)氣管插管時(shí)，經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥大部分藥物沉積在氣管內(nèi)壁，到達(dá)氣道的劑量不足10%，所以需要5-10撳第二十二頁(yè)，共34頁(yè)。腎上腺素興奮心肌，增強(qiáng)心肌收縮力擴(kuò)張支氣管平滑肌增加回心血量，升高血壓抑制炎性介質(zhì)的釋放第二十三頁(yè)，共34頁(yè)。共識(shí)：過敏病人首選腎上腺素腎上腺素[劑量與用法]:1心跳驟停將0.1%注射液0.5ml-1ml用注射用生理鹽水10ml稀釋后靜注注入，同時(shí)配合心臟按摩、人工呼吸和糾正酸血癥等其它輔助措施。2支氣管哮喘10μg/kg注射(0.25-0.5mg)，必要時(shí)可反復(fù)注射。3過敏性疾患皮下注射或肌注0.3mg-0.5mg(0.1%注射液0.3ml-0.5ml)。4過敏性休克時(shí)，可用本品0.1mg-0.3mg以生理鹽水稀釋后緩慢靜脈推注或取本品0.05-0.5μg/kg/min靜脈滴注。第二十四頁(yè)，共34頁(yè)。補(bǔ)液迅速建立2條靜脈通路補(bǔ)充有效血容量維持器官灌注液體可選擇晶或膠體液等第二十五頁(yè)，共34頁(yè)。藥物抗組胺藥物：

H1受體阻斷劑

苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或撲爾敏10mg）肌肉注射

第二十六頁(yè)，共34頁(yè)。H2受體阻斷劑：雷尼替丁、法莫替丁對(duì)腎上腺素、類固醇、輸液、和H1阻滯劑不能控制的休克有效。第二十七頁(yè)，共34頁(yè)。過敏反應(yīng)的取證血清組胺濃度半衰期短：數(shù)分鐘，過敏后10分鐘達(dá)到高峰，很快恢復(fù)正常類胰蛋白酶半衰期長(zhǎng)，比較穩(wěn)定，升高提示存在過敏。皮膚試驗(yàn)取證第二十八頁(yè)，共34頁(yè)?？股氐纳窠?jīng)肌肉阻滯1、某些抗生素的肌松作用對(duì)于麻醉醫(yī)生最為關(guān)注的抗生素的副作用莫過于抗生素對(duì)于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的作用常見的產(chǎn)生肌肉松弛的抗生素包括：

氨基糖苷類克林霉素和林可霉素類四環(huán)素類多粘菌素類第二十九頁(yè)，共34頁(yè)。2、原因抗生素產(chǎn)生肌松的機(jī)制不僅僅是其自身的神經(jīng)肌肉松弛作用，同時(shí)也包括了對(duì)某些麻醉藥如去極化肌松藥、吸入麻醉藥的增強(qiáng)效應(yīng)抗生素產(chǎn)生肌肉松弛作用的機(jī)制主要是與其作用于神經(jīng)肌肉接頭有關(guān)，然而不同種類的抗生素的機(jī)制不同，而即使同種類的抗生素期具體機(jī)制也迥異。第三十頁(yè)，共34頁(yè)。藥物類型相互作用藥物抗生素肌松藥筒箭毒堿克林霉素林可霉素慶大霉素多粘菌素B新霉素潘庫(kù)溴銨卡那霉素慶大霉素克林霉素林可霉素多粘菌素B桿菌肽維庫(kù)溴銨慶大霉素妥布霉素阿米卡星克林霉素苯咪唑青霉素哌拉西林吸入麻醉藥氟烷新孢霉素（多粘菌素B桿菌肽新霉素）局部麻醉藥利多卡因慶大霉素多粘菌素B新霉素血管活性藥物維拉帕米氨基糖苷類JournalofClinicalAnesthesia7:425-439,1995第三十一頁(yè)，共34頁(yè)。神經(jīng)肌肉阻滯作用，可引起心肌抑制、血壓下降、肢體癱瘓和呼吸衰竭，與劑量及給藥途徑有關(guān)，常見于大劑量腹膜內(nèi)或胸膜內(nèi)應(yīng)用