連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)與護(hù)理

1概念2應(yīng)用指征及臨床應(yīng)用3治療模式4治療前的準(zhǔn)備5CRRT置管的護(hù)理6常見并發(fā)癥及處理7CRRT機(jī)常見報警及處理第一頁，共76頁。概念ContinuousRenalCRRTCRTherapyTReplacementR腎臟治療連續(xù)性替代第二頁，共76頁。概念

“任何體外循環(huán)血液凈化治療，打算在一段長時間里替代損害/減弱了的腎功能，并以每天24小時治療為目標(biāo)。”

CRRT治不了病，而是延長患者生命，讓我們有時間和機(jī)會治病。第三頁，共76頁。概念第四頁，共76頁。CRRT應(yīng)用指征應(yīng)用指征腎臟疾病指征非腎臟疾病指征急性腎損害是CRRT的最重要的指征一般認(rèn)為，在嚴(yán)重的急性腎損害患者中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腎臟替代治療，應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行治療。目前尚無確定的CRRT非腎臟病指征。CRRT對于中毒、心衰、ARDS及兒童心臟手術(shù)后、敗血癥及全身性炎癥可能均有一定的治療效果。其他的諸如器官水腫（尤其是肺水腫），高熱（核心體溫>39.5℃）也可考慮進(jìn)行CRRT治療。第五頁，共76頁。CRRT臨床應(yīng)用重癥急性腎衰中應(yīng)用：

非急性腎衰危重病中應(yīng)用：1.嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征2.急性呼吸窘迫綜合征3.急性壞死性胰腺炎4.擠壓綜合征5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和敗血癥休克的患者第六頁，共76頁。CRRT臨床應(yīng)用腎臟?。和肝鲋刚骱喜⒁韵虑闆r血流動力學(xué)不穩(wěn)定或需要穩(wěn)定的血流動力學(xué)呼吸衰竭：需要高濃度氧療或機(jī)械通氣意識障礙、癲癇狀態(tài)、喪失氣道保護(hù)能力第七頁，共76頁。CRRT臨床應(yīng)用非腎臟?。簢?yán)重膿毒癥或膿毒癥休克+急性腎損傷/衰竭（液體復(fù)蘇后，腎功能持續(xù)惡化或無好轉(zhuǎn)）需要嚴(yán)格液體控制或需要持續(xù)有效清除容量或溶質(zhì)熱射病第八頁，共76頁。CRRT臨床應(yīng)用血漿置換：免疫系統(tǒng)疾病肝衰竭毒物中毒器官移植血液灌流或血漿吸附免疫系統(tǒng)疾病肝衰竭毒物中毒膿毒癥第九頁，共76頁。CRRT臨床應(yīng)用相對禁忌癥難以糾正的嚴(yán)重低血壓，尤其是低血容量難以建立血管通路煩躁不安（心功能不全、尿毒癥腦病除外）社會因素第十頁，共76頁。CRRT的治療模式SCUF緩慢連續(xù)性超濾CAVHorCVVH連續(xù)性血液濾過CAVHDorCVVHD連續(xù)性血液透析CAVHDForCVVHDF

連續(xù)性血液透析濾過ELAD

CHFD連續(xù)性高流量透析HVHF高容量血液濾過CPFA連續(xù)性血漿濾過吸附體外人工肝第十一頁，共76頁?！癈”指治療是連續(xù)的非間斷的“AV或VV”指血液的驅(qū)動是由動脈至靜脈還是靜脈至靜脈“H、HD或HDF”指透析方式H=HF=hemofiltrationHD=hemodialysisHDF=hemodiafiltraionH血D透F濾U超CRRT命名系統(tǒng)第十二頁，共76頁。血液透析

Hemodialysis(HD)彌散作用超濾作用第十三頁，共76頁。血液濾過

Hemofiltration(HF)對流作用超濾作用第十四頁，共76頁。血液透析濾過Hemodiafiltration(HDF)彌散作用對流作用超濾作用第十五頁，共76頁。透析液血濾器泵動脈（CAVHD）靜脈引出(CVVHD)靜脈端濾出液透析液CAVHD/CVVHD模式圖CRRT的原理－CAVHD/CVVHD第十六頁，共76頁。動脈端靜脈端濾過液血濾器人體CAVH模式圖肝素泵置換液取樣口CRRT的原理－CAVH/CVVH第十七頁，共76頁。CVVHD至少比CVVH多兩個優(yōu)點：①能更多地清除小分子物質(zhì)，對于重癥ARF或伴有MODS者，可以維持血漿BUN在25mmol

／L以下；②每小時平衡液量減少。CRRT的原理－CAVHD/CVVHD第十八頁，共76頁。靜脈端濾出液血濾器CAVHDF/CVVHDF模式圖置換液透析液動脈（CAVHD）靜脈引出(CVVHD)泵CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF第十九頁，共76頁。CRRT的原理透析—彌散+對流

—小分子物質(zhì)為主濾過—對流—中小分子透析濾過—彌散+對流—中小分子血漿置換—對流—大中小分子灌流—吸附—大分子第二十頁，共76頁。CRRT的原理小分子：尿素、肌酐、尿酸、磷、葡萄糖、鉀、鈉、乳酸、……中分子：ANP、β2-微球蛋白、內(nèi)皮素、IL-1β、IL-6、TNF、瘦素、PTH、肌紅蛋白、……大分子：白蛋白、血紅蛋白、凝血酶、免疫球蛋白、纖維蛋白原、……第二十一頁，共76頁。CRRT治療前準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備第二十二頁，共76頁。環(huán)境準(zhǔn)備基礎(chǔ)護(hù)理后開始CRRT治療有條件的對環(huán)境進(jìn)行消毒嚴(yán)格限制患者家屬進(jìn)入CRRT的醫(yī)療場所第二十三頁，共76頁。病人準(zhǔn)備---血管通路概述:

建立和維持一個良好的血管通路是保證CRRT治療順利進(jìn)行的基本條件。種類：

臨時性中心靜脈置管動靜脈瘺管動靜脈直接穿刺

CRRT治療中通常選擇中心靜脈置管第二十四頁，共76頁。血管通路---臨時性中心靜脈置管三種靜脈穿刺置管的比較股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈技術(shù)難度容易較難難活動受限制不受限制不受限制留置時間較短較長較長穿刺并發(fā)癥較輕較輕嚴(yán)重感染易發(fā)生不易發(fā)生不易發(fā)生靜脈血栓形成和（或）狹窄不易發(fā)生較少多臨床上常選用頸內(nèi)靜脈置管

第二十五頁，共76頁。物品準(zhǔn)備

機(jī)器及配套的管路抗凝劑透析液

置換液第二十六頁，共76頁。我科用于床旁CRRT的機(jī)器類型：（1）

百特（2）費森尤斯物品準(zhǔn)備----機(jī)器第二十七頁，共76頁。物品準(zhǔn)備----機(jī)器百特第二十八頁，共76頁。物品準(zhǔn)備----機(jī)器費森尤斯第二十九頁，共76頁。第三十頁，共76頁。物品準(zhǔn)備----抗凝劑應(yīng)根據(jù)患者的凝血功能選擇合適的抗凝方法和抗凝劑，既保證抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。第三十一頁，共76頁。各種抗凝方法及其特點抗凝方法

優(yōu)點

不足功效監(jiān)測指標(biāo)肝素

抗凝效果好

出血、血小板減少癥

良好

PTT/ACT低分子肝素降低血小板減少癥出血

良好

抗Xa活性局部肝素化＋魚精蛋白中和減少出血

良好

PTT/ACT枸櫞酸

出血危險性最小代謝失調(diào)，需特殊透析液

特好PTT/ACT前列腺環(huán)素

降低出血危險嚴(yán)重高血壓不足

血栓彈力圖

無抗凝，定時鹽水沖洗

無出血危險慮過膜凝血不足

第三十二頁，共76頁。物品準(zhǔn)備----透析液

推動擴(kuò)散轉(zhuǎn)運需醫(yī)生處方包含人體生理濃度的電解質(zhì)種類和量

定義

在濾膜外流動，隔著濾膜與膜內(nèi)的血液進(jìn)行物質(zhì)交換的液體。特性第三十三頁，共76頁。物品準(zhǔn)備----置換液

在做HF或HDF時，需要給病人補(bǔ)入大量的與細(xì)胞外液相似的液體，再通過濾器超濾出來，以達(dá)到清除溶質(zhì)的目的，這些補(bǔ)入的液體叫置換液。

推動對流轉(zhuǎn)運需醫(yī)生處方和根據(jù)病人/臨床的需要調(diào)整離子的種類和量可在濾器前或后輸入

定義特性第三十四頁，共76頁。物品準(zhǔn)備----置換液前置換后置換置換方式置換液在濾器前輸入置換液在濾器后輸入血流能力血流阻力小血流阻力大凝血程度不易凝血易凝血置換液需要量大少兩種置換方法的比較第三十五頁，共76頁。物品準(zhǔn)備----置換液（1）配制前應(yīng)核對醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整機(jī)器上各參數(shù)（2）嚴(yán)格無菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。（3）碳酸氫鹽置換液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,存放時間應(yīng)小于24小時，常溫保存。（4）將每一組置換液利用無菌技術(shù)注入3L袋中，形成密閉狀態(tài)并在3L袋上注明患者姓名、床號、各治療參數(shù)及配制時間。在線配制置換液方法及注意點第三十六頁，共76頁。更

換

液

袋

當(dāng)機(jī)器顯示透析液或置換液已空或廢液袋已滿時，除血泵正常運轉(zhuǎn)外，透析液泵、置換液泵、廢液泵停止運轉(zhuǎn)，更換需要更換的袋子，連接好管路后，打開夾子，按開始鍵，回到主屏。

更換袋子時，必須注意無菌操作，排清管道中的空氣，避免空氣進(jìn)入濾器。第三十七頁，共76頁。CRRT置管護(hù)理固定預(yù)防感染封管功能評估第三十八頁，共76頁。CRRT置管護(hù)理—固定妥善固定防止滑脫避免扭曲保持通暢

脫出的導(dǎo)管禁止再次插入體內(nèi)第三十九頁，共76頁。第四十頁，共76頁。CRRT置管護(hù)理—預(yù)防感染無菌操作專管專用加強(qiáng)監(jiān)測輔料的選擇及更換（無菌紗布、透明敷料覆蓋）第四十一頁，共76頁。CRRT置管護(hù)理—預(yù)防感染換藥

上機(jī)前換藥給予無菌紗布覆蓋

上機(jī)后置管與CRRT管路連接處無菌治療巾覆蓋

下機(jī)給予透明敷料覆蓋第四十二頁，共76頁。第四十三頁，共76頁。CRRT置管護(hù)理—封管0.9%生理鹽水20ml沖管肝素鈉封管（置管長度多出0.1ml）置管不暢給予尿激酶溶栓（0.9%生理鹽水8ml+10u萬尿激酶）第四十四頁，共76頁。CRRT置管護(hù)理—功能評估上機(jī)前雙腔各抽5ml血丟棄回抽無回血時不可強(qiáng)推防止血栓進(jìn)入體內(nèi)生理鹽水沖管判斷管路是否通暢股靜脈置管避免患者下肢長時間彎曲第四十五頁，共76頁。思考患者張某，男性，42歲，重癥胰腺炎，患者煩躁，現(xiàn)行CRRT治療，股靜脈置管，如何固定CRRT置管？如何換藥？如若CRRT置管脫出床旁護(hù)士如何緊急處理。第四十六頁，共76頁。CRRT機(jī)常見報警及處理

1動脈壓報警2靜脈壓報警3濾器前壓力報警4跨膜壓報警5空氣報警6漏血報警7平衡報警第四十七頁，共76頁。壓力監(jiān)測——實時監(jiān)測的壓力動脈壓-50to–150濾器前壓+100to250廢液壓>+50to-150靜脈壓+50to150第四十八頁，共76頁。壓力監(jiān)測——實時監(jiān)測的解除動脈壓（PA）靜脈壓（PV）濾器前壓（PBF）廢液壓（PF）跨膜壓（TMP）機(jī)器上顯示的英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定義血泵前的壓力血液流回體內(nèi)的壓力濾器前體外循環(huán)最高處的壓力超濾液泵所產(chǎn)生的壓力濾器完成目前設(shè)定超濾率的壓力監(jiān)測意義各監(jiān)測值不在正常范圍內(nèi)時需要進(jìn)行干預(yù)第四十九頁，共76頁。機(jī)器運行狀態(tài)的觀察及護(hù)理當(dāng)機(jī)器出現(xiàn)報警時，應(yīng)根據(jù)提示，及時查找原因，迅速有效地處理報警，保持機(jī)器的正常運轉(zhuǎn)每1h認(rèn)真觀察并記錄機(jī)器上所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等進(jìn)行記錄由于某種原因不得不中斷循環(huán)，應(yīng)盡快重新建立第五十頁，共76頁。機(jī)器運行狀態(tài)的顯示綠燈亮

機(jī)器處于正常運行狀態(tài)紅燈亮液體泵的停止而血泵繼續(xù)運轉(zhuǎn)治療的中斷另一種會引起血泵及液體泵的停止體外循環(huán)的中斷這時需要及時處理，否則會加重體外循環(huán)的凝血!黃燈亮第五十一頁，共76頁。第五十二頁，共76頁。CRRT治療中常見機(jī)器報警及解除報警原因處理動脈壓報警1、血流量不足2、動脈管受壓、扭曲3、患者低血容量狀態(tài)

1、檢查血管通路2、解除管路受壓、扭曲狀態(tài)3、監(jiān)測患者血壓第五十三頁，共76頁。CRRT治療中常見機(jī)器報警及解除報警原因處理靜脈壓力高報警1、患者體位改變2、靜脈壓監(jiān)測點與回路管路之間的管道受壓、扭曲3、管路內(nèi)有血凝塊1、變換體位2、解除管路受壓、扭曲的狀態(tài)3、消除血凝塊或更換管路第五十四頁，共76頁。CRRT治療中常見機(jī)器報警及原因報警原因處理靜脈壓力低報警1、管路斷開或有裂縫2、濾器與靜脈壓監(jiān)測點之間的管道受壓、扭曲3、血泵速度太慢或壓力報警限太高4、壓力傳感器漏氣、連接壓力傳感器的保護(hù)罩堵塞1、更換管路2、解除管路受壓、扭曲的狀態(tài)

3、改變泵速，調(diào)整壓力報警限4、更換壓力傳感器第五十五頁，共76頁。CRRT治療中常見機(jī)器報警及解除報警原因處理濾器前壓力報警1、提示濾器阻力增大，濾器凝血1、更換濾器第五十六頁，共76頁。CRRT治療中常見機(jī)器報警及解除報警原因處理跨膜壓報警1、濾器凝血2、濾液管扭曲或處于夾閉狀態(tài)3、設(shè)置的超濾量過大4、血流量過低1、更換濾器2、解除濾液管扭曲或夾閉狀態(tài)3、設(shè)置合適的超濾量4、提高血流量第五十七頁，共76頁。CRRT治療中常見機(jī)器報警及解除報警原因處理空氣報警1、管路安裝不妥，各連接處不緊密2、靜脈壺液面過低、濾網(wǎng)漂浮3、靜脈壺內(nèi)有氣泡4、靜脈壺表面5、血流量不足1、檢查管路安裝及各連接2、調(diào)整液面或更換管路

3、用注射器抽去氣泡4、用酒精擦拭靜脈壺表面5、檢查血管通路，監(jiān)測血壓第五十八頁，共76頁。CRRT治療中常見機(jī)器報警及解除報警原因處理漏血報警1、濾器破膜2、廢液壺光潔度不夠，探測器污染，壺內(nèi)廢液未裝滿或超濾液混濁3、黃疸或服用利福平等1、更換濾器

2、用酒精擦拭壺表面及探測器，將廢液壺內(nèi)液體裝滿或更換管路

3、采用假的廢液壺

第五十九頁，共76頁。CRRT治療中常見機(jī)器報警及解除報警原因處理平衡報警1、置換液/廢液袋未正確懸掛、搖擺不定或破損引起漏夜2、置換液/廢液袋體積過大觸及機(jī)器周圍部位3、插入濾液袋的針頭根部打折、扭曲1、正確懸掛置換液/廢液袋、檢查是否漏液2、檢查是否觸及機(jī)器周圍部位3、解除連接濾液袋的管路打折、扭曲狀態(tài)

第六十頁，共76頁。報警解除的三個原則閱讀屏幕上的提示1遵循提示2照操作手冊，規(guī)范解除報警3第六十一頁，共76頁。常見并發(fā)癥及處理出血凝血感染血栓低血容量營養(yǎng)丟失第六十二頁，共76頁。常見并發(fā)癥及處理—出血血管通路的建立和拔出深靜脈導(dǎo)管的脫出抗凝劑過量第六十三頁，共76頁。常見并發(fā)癥及處理—出血出血對策

合理使用抗凝劑

使用抗凝劑過程中加強(qiáng)巡視

建立血管通路是爭取一次成功

無需留置導(dǎo)管的患者拔針后按壓1-2h

留置導(dǎo)管期間必須縫合第六十四頁，共76頁。常見并發(fā)癥及處理—凝血抗凝劑使用不足或務(wù)無抗凝劑血流量小患者高凝狀態(tài)CRRT機(jī)技術(shù)故障血泵中斷過久更換置換液不及時第六十五頁，共76頁。常見并發(fā)癥及處理—凝血凝血對策

管路預(yù)沖給予肝素生理鹽水循環(huán)，治療過程中生理鹽水沖管

治療過程中血流量150-200ml/h