人狂犬病暴露后處置的原則及流程

人狂犬病暴露后處置的原則及流程第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三狂犬病病毒的理化特性對酯溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下）、堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅對日光、紫外線和熱敏感。易被巴氏消毒法消毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅對干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三人狂犬病預(yù)防原則人狂犬病預(yù)防

暴露前免疫暴露后處置（預(yù)防性治療）狂犬病暴露的定義指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動物抓傷、咬傷、舔舐粘膜或破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或組織第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三暴露前免疫定義：指未被動物致傷或未接觸狂犬病病毒前的疫苗接種適用人群：具有暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)的人群與犬貓等動物接觸較多的人員狂犬病診療、研究、疫苗生產(chǎn)者、狂犬病實(shí)驗(yàn)室工作人員和護(hù)理病人的醫(yī)務(wù)人員前往狂犬病高發(fā)地區(qū)工作或旅游者及高發(fā)地區(qū)的兒童第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三暴露前免疫程序

基礎(chǔ)免疫

0、7、21（或28）天各接種1劑狂犬疫苗

加強(qiáng)免疫

持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)者，完成基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下：1年后加強(qiáng)1針，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針，可在體內(nèi)長期維持狂犬病中和抗體保護(hù)水平

who建議：定期測定抗體水平，低于0.5IU/ml加強(qiáng)第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三暴露前疫苗接種禁忌癥免疫缺陷病人不建議暴露前免疫妊娠婦女、發(fā)熱及各種疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情考慮推遲注射如處于高暴露風(fēng)險(xiǎn)中，亦可進(jìn)行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進(jìn)行中和抗體檢測。對一種疫苗過敏者，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有免疫程序第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三暴露前免疫的優(yōu)點(diǎn)

保護(hù)高暴露風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)人群狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護(hù)那些可能意識不到暴露的人或沒有條件及時(shí)進(jìn)行暴露后處理的人

簡化

與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量不必使用抗狂犬免疫球蛋白第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三暴露后分級

I級暴露：接觸或喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔II級暴露：裸露皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷

提示：仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損，當(dāng)肉眼難以判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明傷及真皮層，皮膚存在破損（此法僅適于致傷當(dāng)時(shí)測試用）第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三暴露后分級

III級暴露：單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷

“貫穿性”—至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血破損皮膚被舔

提示：皮膚皸裂、抓撓等導(dǎo)致的微小皮膚破損開放性傷口、粘膜被污染

提示：與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時(shí)肛門被舔及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三暴露分級與處置疫苗注射應(yīng)當(dāng)在傷口處理和注射完被動免疫制劑后進(jìn)行

Ⅰ級暴露Ⅱ級暴露Ⅲ級暴露接種疫苗注射被動免疫制劑傷口處理傷口處理如確認(rèn)皮膚完好且無感染危險(xiǎn)接種疫苗*如不能確認(rèn)一般人群免疫功能低下或被可疑瘋動物傷及頭面部者完好的皮膚被舔裸露的皮膚被輕咬單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷無出血的輕微抓傷或擦傷開放性傷口、粘膜被污染破損皮膚被舔接觸或喂養(yǎng)動物不需處置第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三暴露后處置原則

犬傷門診醫(yī)師在判定暴露級別，告知患者狂犬病危害及應(yīng)采取的處置措施后，應(yīng)立即開展以下處置工作

I級暴露確認(rèn)病史可靠則不需處置“病史”特指“接觸史”。如能確認(rèn)與動物接觸過程中皮膚完好、接觸方式?jīng)]有感染危險(xiǎn)，則不需要進(jìn)行處置?！敖佑|史”不能確認(rèn)時(shí)，建議參照Ⅱ級暴露進(jìn)行處置

第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三暴露后處置原則II級暴露立即處理傷口并接種狂犬病疫苗Ⅱ級暴露者免疫功能低下，或Ⅱ級暴露位于頭面部者，且致傷動物不能確定健康時(shí)，按照Ⅲ級暴露處置

III級暴露立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗

第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三傷口處理傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理傷口處理越早越好就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或愈合則不主張進(jìn)行傷口處理水流沖洗的機(jī)械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感

徹底沖洗和消毒傷口可大大降低暴露者感染的風(fēng)險(xiǎn)第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三傷口處理步驟

首先檢查受傷情況且記錄：特別是受傷嚴(yán)重必須要詳細(xì)記錄，主要是查看神經(jīng)、血管、肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù)傷口沖洗：用無菌敷料保護(hù)傷口、清洗傷口周圍污染物；用無菌肥皂水清洗傷口周圍、范圍15cm最好是兩遍消毒處理：碘酒、酒精或者碘伏消毒傷口周圍，損傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時(shí)很痛苦需要麻醉第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三傷口沖洗用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘然后用生理鹽水（可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或清洗劑較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底

20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來水至100ml。也可用普通肥皂清洗傷口，但要避免共用肥皂交叉污染第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三消毒處理徹底沖洗后用2-3%碘酒、3-5%碘伏或75%酒精涂擦傷口如傷口碎爛壞死組織較多，應(yīng)首先予以清除清洗或消毒時(shí)如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三傷口處理注意盡量避免傷口縫合，輕微的不包扎，可用透氣性輔料覆蓋創(chuàng)面?zhèn)谳^大或面部重傷影響面容或功能時(shí)，確需縫合，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用抗狂犬血清或狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時(shí)（不小于2小時(shí)）后再縫合和包扎傷口深而大應(yīng)放置引流管，必要時(shí)酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)和使用抗菌素，以控制其他感染第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三傷口縫合順序沖洗傷口清創(chuàng)應(yīng)用被動免疫制劑縫合傷口注射疫苗如果就診時(shí)傷口已縫合，原則上不主張拆除，應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三特殊部位傷口處理頭部：傷口清創(chuàng)前應(yīng)剃去傷口局部的頭發(fā)，頭皮的血供豐富，容易出血，處理時(shí)需加壓止血，處理后可用彈力網(wǎng)加壓包扎止血，大傷口要縫合止血面部：傷口與面部五官緊鄰，清創(chuàng)時(shí)要用刺激性小的藥物，應(yīng)該選用碘伏而不用碘酒、酒精，傷口處理時(shí)候要考慮美觀，盡量一期縫合頸部：后頸要剃去傷口周圍頭發(fā)；注意傷口深部的大血管、神經(jīng)，在麻醉、應(yīng)用被動免疫制劑時(shí)不能將藥品誤入血管，處理傷口時(shí)不能誤傷神經(jīng)第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三特殊部位傷口處理四肢：相對簡單，特別注意傷口很深時(shí)處理要徹底，必要時(shí)要擴(kuò)創(chuàng)，注意保護(hù)神經(jīng)、肌腱、血管肩背部傷口處理特別是浸潤注射時(shí)要注意深度的控制—防止氣胸眼部：用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑，被動免疫制劑可以應(yīng)用口腔：最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時(shí)保持低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息外生殖器或肛門部粘膜：沖洗方向要向外，避免污染深部粘膜污染，傷口較大時(shí)要在手術(shù)后或創(chuàng)傷后的允許時(shí)間內(nèi)立即縫合傷口，以便功能恢復(fù)第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三傷口處理小結(jié)傷口處理非常重要通過機(jī)械及消毒藥品能夠大大降低傷口內(nèi)病毒含量，降低發(fā)病率及延長潛伏期第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三被動免疫制劑被動免疫制劑理論上就是中和抗體種類：人源狂犬病免疫球蛋白和馬源抗狂犬病血清被動免疫制劑適用人群：

III級暴露者免疫功能低下者的II級暴露者傷口位于頭面部且致傷動物高度懷疑為瘋動物時(shí)II級暴露者（一犬傷多人）原理：直接中和傷口處理時(shí)殘留的病毒，最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，來降低發(fā)病率及延長潛伏期第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三被動免疫制劑人源免疫球蛋白優(yōu)點(diǎn)：異源性小，接種不良反應(yīng)發(fā)生率低，使用較為安全，不需做皮試，半衰期21天左右缺點(diǎn)：理論上存在感染HIV/HCV風(fēng)險(xiǎn)，價(jià)格較高，供應(yīng)量難保證馬源抗狂犬病血清優(yōu)點(diǎn)：不存在感染HIV/HCV的危險(xiǎn)，價(jià)格較低，供應(yīng)量保證缺點(diǎn)：有異源性，接種不良反應(yīng)發(fā)生率高，有過敏風(fēng)險(xiǎn)，必須做皮試，半衰期14天左右第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三被動免疫制劑的注射方法和要求

應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）開始疫苗接種后7天內(nèi)注射被動免疫制劑仍有效盡量避免在接種疫苗前一天以上注射被動免疫制劑盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口所有傷口均需覆蓋第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三被動免疫制劑按照體重計(jì)算一次性足量注射狂犬人免疫球蛋白按20IU/㎏計(jì)算抗狂犬病血清按40IU/㎏計(jì)算如計(jì)算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上，如果允許可浸潤注射當(dāng)全部傷口浸潤注射后又剩余，應(yīng)當(dāng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉，暴露于胸部以上部位，注射在暴露同側(cè)背部肌肉群，疫苗接種對側(cè)；暴露于胸部以下部位，注射在暴露同側(cè)大腿外側(cè)肌群第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三被動免疫制劑的注射具體方法在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑距傷口緣約0.5～1cm沿傷口縱軸進(jìn)針，作環(huán)形全層注射第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三注射注意事項(xiàng)（一）避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度浸潤注射時(shí)應(yīng)避免將被動免疫制劑注入血管內(nèi)手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量體液而使血液循環(huán)受損，引起缺血當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉，可減少抗原抗體中和反應(yīng)及相互間效價(jià)的影響對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上，剩余的免疫制劑，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位深部肌肉內(nèi)第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三注射注意事項(xiàng)（二）深部肌肉注射時(shí)，無需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤注射，肌肉注射即可頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如：斜方肌，疫苗接種于對側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群被動免疫制劑可與麻醉劑聯(lián)用傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時(shí)，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠量，再進(jìn)行浸潤注射當(dāng)被動免疫制劑不足時(shí)，先保證頭面部應(yīng)用，其次是保證深、大傷口。傷口處理要更加徹底，必要時(shí)延長傷口沖洗第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三注射注意事項(xiàng)（三）高度懷疑是瘋狗時(shí)首次在雙側(cè)三角肌各注射合格疫苗馬源抗狂犬病血清應(yīng)做過敏試驗(yàn)，反應(yīng)陰性者，可一次性全量注射，但在注射期間應(yīng)嚴(yán)密觀察接種者反應(yīng)，注射后還須觀察30分鐘皮試反應(yīng)結(jié)果陽性者，建議改用狂犬病免疫球蛋白，如無法實(shí)施者，則采用脫敏注射法，并做好搶救準(zhǔn)備，以防發(fā)生過敏性休克實(shí)施動物源抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須具備對過敏反應(yīng)的搶救能力第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三馬源抗狂犬病血清如何做皮試？抽取抗血清原液0.1ml,加0.9ml生理鹽水抽取0.1ml前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05ml觀察30分鐘第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三皮試結(jié)果判定（一）陰性皮丘小于1cm，紅暈小于2cm，同時(shí)無其他不適反應(yīng)陰性反應(yīng)：先注射0.3ml原液，觀察30分鐘無反應(yīng)可一次性全量注射，但在注射期間嚴(yán)密觀察接種者反應(yīng)，注射后還須觀察30分鐘弱陽性如注射部位出現(xiàn)皮丘大于1cm或紅暈大于2cm，特別是形似偽足或有癢感者必須用脫敏注射法第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三皮試結(jié)果判定（二）強(qiáng)陽性局部反應(yīng)特別嚴(yán)重：皮丘大于1.5cm，伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等建議：改用狂犬病免疫球蛋白如無法實(shí)施時(shí)則采用脫敏注射法，并做好搶救準(zhǔn)備，以防發(fā)生過敏性休克第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三脫敏注射法將剩余的0.9ml原液加到9.1ml生理鹽水，配成10ml脫敏夜，分?jǐn)?shù)次做皮下注射第一次1ml，觀察有無紫紺、氣喘、呼吸急促、脈搏加快等，無反應(yīng)則第二次2ml直至第四次4ml，仍然無反應(yīng)可緩慢全量注射每次注射后觀察30分鐘有反應(yīng)改用免疫球蛋白，脫敏過程必須有搶救準(zhǔn)備第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三過敏性休克搶救立即停用引起過敏的藥物，平臥、吸氧、抬高下肢，以保證腦和重要臟器供血保持呼吸道通常，以防窒息，緊急情況時(shí)可用插管，環(huán)甲膜穿刺或者氣管切開心電監(jiān)測，注意觀察生命體征變化藥物搶救：首選腎上腺素而不是激素，立即皮下或肌肉注射腎上腺素0.3--0.5mg，必要時(shí)每15分鐘重復(fù)，2-3次，嚴(yán)重者腎上腺素0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1：10000）及5%GS250ml+1mg，以1-4ug/分持續(xù)靜脈滴注鹽酸異丙嗪或苯海拉明50mg肌注腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用:地塞米松10-20mg靜脈注射，氫化考的松200-400mg/次靜脈滴注無心跳，參照心肺復(fù)蘇指南第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三狂犬病疫苗

狂犬病疫苗內(nèi)含一定量的滅活狂犬病病毒，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的免疫力，從而達(dá)到預(yù)防狂犬病發(fā)生的目的。這種免疫力主要為體液免疫，即病毒糖蛋白誘導(dǎo)產(chǎn)生抗狂犬病病毒的中和抗體，此外也包括如病毒核蛋白誘導(dǎo)的細(xì)胞免疫的作用第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三疫苗的使用應(yīng)用人群：Ⅱ、Ⅲ級暴露者，及需接種疫苗的Ⅰ級暴露者狂犬病是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期婦女、新生兒、嬰兒、兒童、老年人或同時(shí)患有的其他疾病，并不成為接種疫苗的禁忌癥，無論傷人動物是否為狂犬病動物，均應(yīng)盡早接種狂犬病疫苗接種時(shí)間：首次暴露后疫苗接種越早越好人狂犬病潛伏期較長(一般為2-8周，長的可達(dá)1年以上，平均約為66.9天，多數(shù)病例的潛伏期集中于30-90天)，暴露者只要未發(fā)病，不管距暴露時(shí)間多久仍應(yīng)盡快接種疫苗，將發(fā)生狂犬病的可能性降至最低第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三疫苗的接種接種程序：暴露后按照“0、3、7、14、28天”的程序進(jìn)行接種 狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針次均接種1個(gè)劑量注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射

2歲以下嬰幼兒上臂三角肌發(fā)育尚不完全、無法注射疫苗時(shí)，可選擇大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射 由于臀部脂肪較厚