第九食管疾病演示

（優(yōu)選）第九版食管疾病現(xiàn)在是1頁\一共有72頁\編輯于星期五解剖(anatomy)食管是連接咽與胃之間的長管狀的肌性器官，長約25～30cm，門齒距食管入口約15cm，終止于腹腔內(nèi)的胃食管連接部第27章食管疾病現(xiàn)在是2頁\一共有72頁\編輯于星期五第27章食管疾病現(xiàn)在是3頁\一共有72頁\編輯于星期五解剖(anatomy)在解剖學(xué)上，一般將食管劃分為頸段、胸段（胸上、胸中和胸下段）以及腹段三個(gè)部分；食管三個(gè)狹窄，即咽部、食管與左主氣管處及膈肌第27章食管疾病現(xiàn)在是4頁\一共有72頁\編輯于星期五組織結(jié)構(gòu)食管壁具有四層組織結(jié)構(gòu)，即粘膜層、粘膜下層、肌層與外膜食管肌層由橫紋肌和平滑肌構(gòu)成食管外膜為疏松結(jié)締組織，而非典型消化道的漿肌層第27章食管疾病現(xiàn)在是5頁\一共有72頁\編輯于星期五血液供應(yīng)(bloodsupply)食管的動(dòng)脈血液供應(yīng)非常豐富，其特點(diǎn)是分段性、多支性、多源性、分支細(xì)小，來自頸、胸、腹不同來源的血管，在食管壁內(nèi)和壁外互相吻合第27章食管疾病現(xiàn)在是6頁\一共有72頁\編輯于星期五食管功能(esophagealfunction)主要功能是輸送食物到胃內(nèi)食管上下兩端分別存在食管上括約肌和食管下括約肌功能分別為阻止空氣由咽進(jìn)入食管和防止胃內(nèi)容物反流到食管上括約肌下括約肌第27章食管疾病現(xiàn)在是7頁\一共有72頁\編輯于星期五第一節(jié)食管癌

esophagealcarcinoma概述：食管癌是一種常見的上消化道惡性腫瘤，目前被列為全球第八大癌癥每年新發(fā)食管癌病例180萬例，因食管癌死亡約46萬我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年新發(fā)病例約70萬例，占全球新發(fā)病例的39%，而死亡病例更高達(dá)27萬例，占全球的58%，無論是新發(fā)病例還是死亡病例均居世界之首第27章食管疾病現(xiàn)在是8頁\一共有72頁\編輯于星期五流行病學(xué)(epidemiology)食管癌的發(fā)病率和死亡率各國差異很大歐、美等國發(fā)病率很低，約為2~5/10萬，病理類型以食管腺癌為主亞洲國家的發(fā)病率為1.2~32/10萬在我國，食管癌的發(fā)病率有其獨(dú)特的地理分布特點(diǎn)，以太行山南段的河南、河北、山西三省交界地區(qū)的發(fā)病率最高，可達(dá)32/10萬山東、江蘇、福建、安徽、湖北、陜西、新疆等地尚有相對(duì)集中的高發(fā)區(qū)我國的食管癌病理類型是以鱗癌占絕大多數(shù)食管癌的發(fā)病男性高于女性，男女比例約1.3:1~2.7:1發(fā)病年齡多在40歲以上，以60~64歲年齡組發(fā)病率最高第27章食管疾病現(xiàn)在是9頁\一共有72頁\編輯于星期五病因?qū)W(aetiology)食管癌的發(fā)病原因雖無明確定論，但吸煙和重度飲酒是重要因素其他主要致病因素還有亞硝胺類及霉菌毒素缺乏某些微量元素及維生素不良飲食習(xí)慣食管癌遺傳易感因素第27章食管疾病現(xiàn)在是10頁\一共有72頁\編輯于星期五組織學(xué)分類(histology)鱗狀細(xì)胞癌(squamouscellcarcinoma)：95％以上的食管腫瘤是鱗狀細(xì)胞癌。腺癌(adencarcinoma）：發(fā)生率為0.8～5％，包括單純腺癌、腺棘癌（兼有腺癌及鱗狀細(xì)胞癌的特征）囊性腺樣癌及粘液表皮樣癌。未分化癌（undifferentiatedcarcinoma)：很少見，可能起源于鱗狀上皮，癌細(xì)胞較小，類似肺的燕麥細(xì)胞癌，惡性程度高。其它罕見的癌肉瘤、肉瘤、惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤等。第27章食管疾病現(xiàn)在是11頁\一共有72頁\編輯于星期五病理(pathology)早期病變多限于黏膜（原位癌），表現(xiàn)為黏膜充血、糜爛、斑塊或乳頭狀，少見腫塊至中、晚期癌腫長大，逐漸累及食管全周，腫塊突入腔內(nèi)，還可穿透食管壁全層，侵入縱隔和心包第27章食管疾病現(xiàn)在是12頁\一共有72頁\編輯于星期五病理分型(pathology)按病理形態(tài)，臨床上食管癌可分為四型:①髓質(zhì)型:管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起，多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分，切面呈灰白色均勻致密的實(shí)體腫塊②蕈傘型:瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。隆起的邊緣與其周圍的黏膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平第27章食管疾病現(xiàn)在是13頁\一共有72頁\編輯于星期五病理分型按病理形態(tài)，臨床上食管癌可分為四型:③潰瘍型:瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍的大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕④縮窄型:瘤體形成明顯的環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞癥狀第27章食管疾病現(xiàn)在是14頁\一共有72頁\編輯于星期五擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移癌腫最先向黏膜下層擴(kuò)散，繼而向上、下及全層浸潤，很易穿透疏松的外膜侵人鄰近器官癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑:首先進(jìn)人黏膜下淋巴管，通過肌層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱隔淋巴結(jié)，向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結(jié)，或沿著氣管、支氣管至氣管分叉及肺門血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚現(xiàn)在是15頁\一共有72頁\編輯于星期五AJCC和UICC食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（第8版）Tis重度不典型增生（定義為惡性細(xì)胞未突破基底膜)T1腫瘤侵及黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層Tla 腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜肌層T1b 腫瘤侵及黏膜下層T2腫瘤侵及食管肌層T3腫瘤侵及食管外膜T4腫瘤侵及食管周圍結(jié)構(gòu)T4a腫瘤侵及胸膜、心包、奇靜脈、膈肌或腹膜T4b腫瘤侵及其他鄰近器官，如主動(dòng)脈、椎體或氣管N分期 區(qū)域淋巴結(jié)Nx 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11~2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 3~6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3

身7枚區(qū)域淋巴結(jié)M分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是16頁\一共有72頁\編輯于星期五腺癌G分期Gx分化程度不能確定G1高分化癌，>95%的腫瘤組織由分化好的腺體組成G2中分化癌，50%~95%的腫瘤組織顯示腺體形成G3低分化癌，腫瘤組織由片狀和巢狀細(xì)胞組成，其中形成腺體結(jié)構(gòu)的細(xì)胞成分<50%現(xiàn)在是17頁\一共有72頁\編輯于星期五鱗癌G分期Gx分化程度不能確定G1高分化癌，有明顯的角化珠結(jié)構(gòu)及較少量的非角化基底樣細(xì)胞成分，腫瘤細(xì)胞呈片狀分布，有絲分裂少G2中分化癌，呈現(xiàn)出各種不同的組織學(xué)表現(xiàn)，從角化不全到角化程度很低再到角化珠基本不可見G3低分化癌，主要由基底樣細(xì)胞組成的大小不一的巢狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大量中心性壞死；由片狀或鋪路石樣腫瘤細(xì)胞組成的巢狀結(jié)構(gòu)，其中偶見少量的角化不全細(xì)胞或角化的細(xì)胞現(xiàn)在是18頁\一共有72頁\編輯于星期五臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)早期表現(xiàn)：早期食管癌癥狀不明顯，吞咽粗硬食物時(shí)可能偶有不適，如胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛食物通過緩慢，并有停滯感或異物感哽噎停滯感常通過吞咽水后緩解消失癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢第27章食管疾病現(xiàn)在是19頁\一共有72頁\編輯于星期五臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)早期食管癌X線檢查不易發(fā)現(xiàn)，如用稀鋇漿，多軸透視，注意食管黏膜相變化（包括黏膜增粗、中斷、迂曲、小潰瘍及食管壁僵硬及局灶性小充盈缺損）可能發(fā)現(xiàn)早期食管癌第27章食管疾病現(xiàn)在是20頁\一共有72頁\編輯于星期五臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)中晚期食管癌的癥狀典型癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，即先是難咽固體食物，繼而半流質(zhì)食物，最后液體也不能咽下病人逐漸消瘦、脫水、無力當(dāng)癌腫梗阻所引起的炎癥水腫暫時(shí)消退，或部分癌腫脫落后，梗阻癥狀可暫時(shí)減輕，常誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)第27章食管疾病現(xiàn)在是21頁\一共有72頁\編輯于星期五臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)外侵癥狀：持續(xù)胸痛或背痛表示癌已侵犯食管外組織侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)可產(chǎn)生Horner綜合征侵入氣管、支氣管，可形成食管-氣管瘺，出現(xiàn)吞咽水或食物時(shí)劇烈嗆咳，并發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染由于長期不能正常進(jìn)食最終出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。第27章食管疾病現(xiàn)在是22頁\一共有72頁\編輯于星期五診

斷對(duì)可疑病例應(yīng)行食管氣鋇雙重造影早期可見:食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象小的充盈缺損局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷小龕影中、晚期有明顯的不規(guī)則狹窄充盈缺損，管壁僵硬，有時(shí)狹窄上方食管有不同程度的擴(kuò)張第27章食管疾病現(xiàn)在是23頁\一共有72頁\編輯于星期五診

斷纖維胃鏡檢查可見食管腔內(nèi)腫物，多呈菜花樣改變，病變活檢可以確診對(duì)于食管黏膜淺表性病變可行碘染色檢査法鑒別良惡性病變，即將碘溶液噴布于食管黏膜上正常食管鱗狀上皮因含糖元，與碘反應(yīng)呈棕黑色，而腫瘤組織因癌細(xì)胞內(nèi)的糖原消耗殆盡，故仍呈碘本身的黃色第27章食管疾病現(xiàn)在是24頁\一共有72頁\編輯于星期五診

斷采用食管超聲內(nèi)鏡檢查（EUS)可以通過確定食管癌的浸潤深度以及有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行術(shù)前T分期及N分期胸、腹部CT掃描、頭顱核磁以及骨掃描可以幫助確定食管癌外侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多用于N分期和M分期第27章食管疾病現(xiàn)在是25頁\一共有72頁\編輯于星期五鑒別診

斷食管癌應(yīng)與食管良性腫瘤、賁門失弛緩癥和食管良性狹窄相鑒別臨床表現(xiàn)可參考有關(guān)章節(jié)診斷方法主要依靠食管吞鋇造影、纖維胃鏡檢查和食管測(cè)壓第27章食管疾病現(xiàn)在是26頁\一共有72頁\編輯于星期五預(yù)

防具體措施有病因?qū)W預(yù)防:改變不良生活習(xí)慣發(fā)病學(xué)預(yù)防:積極治療食管上皮增生、處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室等大力開展防癌宣傳教育，普及抗癌知識(shí)在高發(fā)區(qū)人群中作普查、篩檢第27章食管疾病現(xiàn)在是27頁\一共有72頁\編輯于星期五治

療食管癌的治療原則是多學(xué)科綜合治療，即包括手術(shù)、放射治療和化學(xué)治療早期食管癌及癌前病變可以采用內(nèi)鏡下治療,包括射頻消融、冷凍治療、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD)治療，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證第27章食管疾病現(xiàn)在是28頁\一共有72頁\編輯于星期五治

療手術(shù)治療是可切除食管癌的首選治療方法術(shù)前應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的TNM分期手術(shù)方式是腫瘤完全性切除（切除的長度應(yīng)在距癌瘤上、下緣5~8cm以上）、消化道重建和胸、腹兩野或頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃第27章食管疾病現(xiàn)在是29頁\一共有72頁\編輯于星期五治

療手術(shù)適應(yīng)證I、II期和部分III期食管癌(T3N1

M0和部分T4N1

M0）放療后復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般情況能耐受手術(shù)者全身情況良好，有較好的心肺功能儲(chǔ)備對(duì)較長的鱗癌估計(jì)切除可能性不大而病人全身情況良好者，可先采用術(shù)前放化療，待瘤體縮小后再做手術(shù)第27章食管疾病現(xiàn)在是30頁\一共有72頁\編輯于星期五治

療手術(shù)禁忌證IV期及部分III期食管癌(侵及主動(dòng)脈及氣管的T4病變）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者第27章食管疾病現(xiàn)在是31頁\一共有72頁\編輯于星期五治

療食管癌切除的手術(shù)入路包括單純左胸切口、右胸和腹部兩切口、頸-胸-腹三切口、胸腹聯(lián)合切口，以及不開胸經(jīng)食管裂孔鈍性食管拔脫術(shù)等不同術(shù)式目前臨床常用經(jīng)右胸的兩切口或三切口入路，因其更符合腫瘤學(xué)原則消化道重建的部位也因?yàn)槭彻馨┑奈恢枚兴煌?，食管下段癌的吻合口部位通常在主?dòng)脈弓上，而食管中段或上段癌則吻合口多選擇頸部消化道重建中最常用的食管替代物是胃，也可根據(jù)病人個(gè)體情況選擇結(jié)腸和空腸目前以胸（腹）腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用于食管癌外科各種術(shù)式的選擇取決于病人的病情和腫瘤的部位吻合口瘺是較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，其他并發(fā)癥包括吻合口狹窄、乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷等第27章食管疾病現(xiàn)在是32頁\一共有72頁\編輯于星期五治

療對(duì)晚期食管癌無法手術(shù)者，為改善生活質(zhì)量，可行姑息性減狀手術(shù)，如食管腔內(nèi)置管術(shù)、胃造瘺術(shù)等 近年來，食管癌術(shù)前放化療(新輔助放化療)取得了較好的效果，不但提高了手術(shù)切除率，也改善了遠(yuǎn)期生存，適合于部分局部晚期食管癌目前食管癌的切除率為58%~92%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%~20.5%，切除術(shù)后5年和10年生存率分別為8%~30%和5.2%~24%第27章食管疾病現(xiàn)在是33頁\一共有72頁\編輯于星期五治

療放射療法術(shù)前放療:可增加手術(shù)切除率，提高遠(yuǎn)期生存率一般放療結(jié)束2~3周后再作手術(shù)術(shù)后放療:對(duì)術(shù)中切除不完全的殘留癌組織在術(shù)后3~6周開始術(shù)后放療根治性放療：多用于頸段或胸上段食管癌;也可用于有手術(shù)禁忌證且病人尚可耐受放療者三維適形放療是目前較先進(jìn)的放療技術(shù)第27章食管疾病現(xiàn)在是34頁\一共有72頁\編輯于星期五治

療化學(xué)治療食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）化學(xué)治療必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化采用化療與手術(shù)治療相結(jié)合或與放療相結(jié)合的綜合治療有時(shí)可提高療效，或使食管癌病人癥狀緩解，存活期延長，但要定期檢查血象，并注意藥物不良反應(yīng)第27章食管疾病現(xiàn)在是35頁\一共有72頁\編輯于星期五治

療放化療聯(lián)合局部晚期食管癌但無全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可以進(jìn)行新輔助同步或序貫放化療,然后重新評(píng)估療效以決定是否外科手術(shù)治療或繼續(xù)根治性放化療第27章食管疾病現(xiàn)在是36頁\一共有72頁\編輯于星期五隨訪食管癌的總體五年生存率約20%左右對(duì)于新發(fā)食管癌病人應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪第27章食管疾病現(xiàn)在是37頁\一共有72頁\編輯于星期五第二節(jié)

食管良性腫瘤食管良性腫瘤benignesophagealtumors分類腔內(nèi)型（息肉及乳頭狀瘤）黏膜下型（血管瘤及顆粒細(xì)胞成肌細(xì)胞瘤）壁間型（食管平滑肌瘤或食管間質(zhì)瘤），占食管良性腫瘤的3/4第27章食管疾病現(xiàn)在是38頁\一共有72頁\編輯于星期五第二節(jié)

食管良性腫瘤癥狀和體征取決于腫瘤的部位和大小較大的腫瘤可以不同程度地堵塞食管腔，出現(xiàn)吞咽困難、嘔吐和消瘦等癥狀伴有吸入性肺炎、胸骨后壓迫感或疼痛感血管瘤病人可發(fā)生出血第27章食管疾病現(xiàn)在是39頁\一共有72頁\編輯于星期五第二節(jié)

食管良性腫瘤食管良性腫瘤診斷通過影像學(xué)檢查（鋇餐造影和胸部CT掃描）和內(nèi)鏡檢查可以作出診斷發(fā)病最多的有食管平滑肌瘤和食管間質(zhì)瘤，因發(fā)生于肌層，故黏膜完整，腫瘤大小不一，呈橢圓形、生姜形或螺旋形食管鋇餐檢查可出現(xiàn)“半月狀”壓跡食管鏡檢查可見腫瘤表面黏膜光滑、正常，切勿進(jìn)行食管黏膜活檢致黏膜破損第27章食管疾病現(xiàn)在是40頁\一共有72頁\編輯于星期五第二節(jié)

食管良性腫瘤食管良性腫瘤的治療均可通過外科手術(shù)治療對(duì)腔內(nèi)型小而長蒂的腫瘤可經(jīng)內(nèi)鏡摘除對(duì)壁內(nèi)型和黏膜下型腫瘤，一般可行胸腔鏡或開胸手術(shù)切除術(shù)中小心保護(hù)食管黏膜防止破損第27章食管疾病現(xiàn)在是41頁\一共有72頁\編輯于星期五第二節(jié)

食管良性腫瘤食管良性腫瘤的預(yù)后手術(shù)效果滿意，預(yù)后良好，惡變者罕見第27章食管疾病現(xiàn)在是42頁\一共有72頁\編輯于星期五第三節(jié)腐蝕性食管灼傷腐蝕性食管灼傷（erosiveburnofesophagus)多為誤吞強(qiáng)酸或強(qiáng)堿等化學(xué)腐蝕劑引起食管化學(xué)性灼傷強(qiáng)堿產(chǎn)生較嚴(yán)重的溶解性壞死強(qiáng)酸則產(chǎn)生蛋白凝固性壞死第27章食管疾病現(xiàn)在是43頁\一共有72頁\編輯于星期五第三節(jié)腐蝕性食管灼傷病理食管化學(xué)灼傷的嚴(yán)重程度，決定于吞服化學(xué)腐蝕劑的類型、濃度、劑量、食管的解剖特點(diǎn)、伴隨的嘔吐情況以及腐蝕劑與組織接觸的時(shí)間吞服化學(xué)腐蝕劑后，灼傷的部位常不止限于食管，還包括口咽、喉、胃或十二指腸通常腐蝕劑與食管三個(gè)生理狹窄段接觸的時(shí)間最長，因此常在這些部位發(fā)生較廣泛的灼傷第27章食管疾病現(xiàn)在是44頁\一共有72頁\編輯于星期五第三節(jié)腐蝕性食管灼傷病理程度分類I度:食管黏膜表淺充血水腫，經(jīng)過脫屑期后7~8天而痊愈，不遺留瘢痕II度:灼傷累及食管肌層，在急性期組織充血、水腫、滲出，組織壞死脫落后形成潰瘍，3~6周內(nèi)發(fā)生肉芽組織增生，以后纖維組織形成瘢痕而導(dǎo)致狹窄III度:食管全層及其周圍組織凝固壞死,可導(dǎo)致食管穿孔和縱隔炎第27章食管疾病現(xiàn)在是45頁\一共有72頁\編輯于星期五第三節(jié)腐蝕性食管灼傷病理過程分為三個(gè)階段第一階段即在傷后最初幾天內(nèi)發(fā)生炎癥、水腫或壞死，常出現(xiàn)早期食管梗阻癥狀第二階段約在傷后1~2周，壞死組織開始脫落，出現(xiàn)軟的、紅潤的肉芽組織，梗阻癥狀常可減輕，這時(shí)食管壁最為薄弱，約持續(xù)3~4周第三階段瘢痕及狹窄形成，并逐漸加重，病理演變過程可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但超過1年后再發(fā)生狹窄者少見，瘢痕狹窄的好發(fā)部位常在食管的生理狹窄處第27章食管疾病現(xiàn)在是46頁\一共有72頁\編輯于星期五第三節(jié)腐蝕性食管灼傷臨床表現(xiàn)誤服腐蝕劑后，立即引起唇、口腔、咽、胸骨后以及上腹部劇烈疼痛，隨即有反射性嘔吐，嘔出物常帶血性若灼傷涉及會(huì)厭、喉及呼吸道，可出現(xiàn)咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、虛脫、發(fā)熱等中毒癥狀瘢痕狹窄形成后可導(dǎo)致食管部分或完全梗阻因不能進(jìn)食，后期常出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、消瘦、貧血如為小兒，其生長發(fā)育也會(huì)受到影響第27章食管疾病現(xiàn)在是47頁\一共有72頁\編輯于星期五第三節(jié)腐蝕性食管灼傷診斷依據(jù)有吞服腐蝕劑病史以及上述有關(guān)臨床表現(xiàn)，體檢發(fā)現(xiàn)口咽部有灼傷表現(xiàn)，即可確立診斷但有時(shí)口咽部有無灼傷表現(xiàn)不一定能證明食管有無灼傷，故必要時(shí)要通過食管造影確診胸骨后疼痛、背或腹痛應(yīng)排除食管或胃穿孔晚期行食管造影能明確狹窄的部位和程度第27章食管疾病現(xiàn)在是48頁\一共有72頁\編輯于星期五第三節(jié)腐蝕性食管灼傷治

療急診處理程序如下采集病史，明確所服腐蝕劑的種類、時(shí)間、濃度和量迅速判斷病人一般情況，特別是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)狀況，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開，盡快建立靜脈通道盡早吞服植物油或蛋白水，以保護(hù)食管和胃黏膜，無條件時(shí)可吞服生理鹽水或清水稀釋，慎用酸堿中和的方法，因化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生的熱可造成二次損傷，積極處理并發(fā)癥，包括喉頭水腫、休克、胃穿孔、縱隔炎等防止食管狹窄，早期使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，可減輕炎癥反應(yīng)、預(yù)防感染、減緩纖維組織增生及瘢痕形成；對(duì)疑有食管、胃穿孔者禁用激素；是否放置食管支架或食管加壓法防止狹窄，目前尚有爭議第27章食管疾病現(xiàn)在是49頁\一共有72頁\編輯于星期五第三節(jié)腐蝕性食管灼傷治療擴(kuò)張療法宜在傷后2~3周后食管急性炎癥、水腫開始消退后進(jìn)行，食管擴(kuò)張應(yīng)定期重復(fù)進(jìn)行手術(shù)療法對(duì)嚴(yán)重長段狹窄及擴(kuò)張療法失敗者，可采用手術(shù)治療；將狹窄段食管曠置或切除，以胃、空腸或結(jié)腸代食管；替代物上提途徑可經(jīng)胸腔、胸骨后或皮下第27章食管疾病現(xiàn)在是50頁\一共有72頁\編輯于星期五第四節(jié)食管運(yùn)動(dòng)功能障礙一、賁門失弛緩癥（achalasia)定義：指吞咽時(shí)食管體部無蠕動(dòng)，食管下括約肌松弛不良，臨床表現(xiàn)為間斷性吞咽困難多見于20~50歲，女性稍多第27章食管疾病現(xiàn)在是51頁\一共有72頁\編輯于星期五一賁門失弛緩癥病因和病理病因至今未明一般認(rèn)為本病系食管肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)的變性、減少或缺如，食管失去正常的推動(dòng)力食管下括約肌不能松弛，致食物滯留于食管內(nèi)久之食管擴(kuò)張、肥厚、伸長、屈曲、失去肌張力，食物於滯，慢性刺激食管黏膜，致充血、發(fā)炎甚至發(fā)生潰瘍極少數(shù)病人可發(fā)生癌變第27章食管疾病現(xiàn)在是52頁\一共有72頁\編輯于星期五一賁門失弛緩癥臨床表現(xiàn)主要癥狀為間斷性咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感多數(shù)病程較長，癥狀時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作常與精神因素有關(guān)熱食較冷食易于通過，有時(shí)咽固體食物因可形成一定壓力，反而可以通過食管擴(kuò)大明顯時(shí)，可容納大量液體及食物在夜間可發(fā)生氣管誤吸，并發(fā)肺炎第27章食管疾病現(xiàn)在是53頁\一共有72頁\編輯于星期五一賁門失弛緩癥診

斷食管吞鋇造影特征為食管體部蠕動(dòng)消失，食管下端及賁門部呈鳥嘴狀，邊緣整齊光滑，上端食管明顯擴(kuò)張，可有液面鋇劑不能通過賁門食管腔內(nèi)壓力測(cè)定可以確診食管纖維鏡檢查可幫助排除癌腫第27章食管疾病現(xiàn)在是54頁\一共有72頁\編輯于星期五一賁門失弛緩癥治

療非手術(shù)療法改變飲食習(xí)慣，如少吃多餐，細(xì)嚼慢咽，避免吃過熱或過冷食物部分輕癥早期病人可先試行食管擴(kuò)張術(shù)第27章食管疾病現(xiàn)在是55頁\一共有72頁\編輯于星期五一賁門失弛緩癥治療手術(shù)療法食管下段賁門肌層切開術(shù)（Heller手術(shù)）方法簡單，是治療賁門失弛癥的有效方法，效果良好肌層切開應(yīng)徹底，直至黏膜膨出肌層剝離范圍約至食管周徑的一半但需注意防止切破黏膜或損傷迷走神經(jīng)也有在此手術(shù)基礎(chǔ)上加作抗反流手術(shù)，如胃底固定術(shù)、幽門成形術(shù)等傳統(tǒng)開放手術(shù)通常采用經(jīng)腹或經(jīng)左胸人路，目前多采用經(jīng)腹腔鏡或胸腔鏡微創(chuàng)方法第27章食管疾病現(xiàn)在是56頁\一共有72頁\編輯于星期五第四節(jié)食管運(yùn)動(dòng)功能障礙二、胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease，GERD)定義：是胃內(nèi)容物反流至食管、口腔、咽喉、氣管和(或）肺導(dǎo)致的一系列癥狀，又稱胃食管氣道反流綜合征我國胃食管反流病發(fā)病率在10%以上，在歐美可達(dá)20%以上，多見于中老年入群第27章食管疾病現(xiàn)在是57頁\一共有72頁\編輯于星期五二胃食管反流病癥狀表現(xiàn)胃食管反流病的臨床表現(xiàn)非常多樣消化系統(tǒng)癥狀較典型，包括反酸、反食、胃灼熱、噯氣、胸痛和吞咽困難等但食管外癥狀易被誤診為呼吸或耳鼻喉等疾病，包括咽炎、鼻炎、中耳炎、聲音嘶啞、鼾癥、牙腐蝕、口腔異味，尤其是咳嗽、哮喘、胸悶氣短、憋氣、喉痙攣以至窒息等并發(fā)癥包括食管炎、食管狹窄、出血、Barrett食管、食管腺癌以及某些氣道炎性病變和腫瘤第27章食管疾病現(xiàn)在是58頁\一共有72頁\編輯于星期五二胃食管反流病癥狀表現(xiàn)該綜合征可分為4期胃食管期（A期）咽喉期（B期）口鼻腔期（C期）喉氣管期（

D期）第27章食管疾病現(xiàn)在是59頁\一共有72頁\編輯于星期五二胃食管反流病診

斷較輕癥狀每周出現(xiàn)2天或以上，中、重度癥狀每周出現(xiàn)1天以上胃鏡顯示賁門松弛、食管裂孔疝（上消化道造影或CT)或有明確的胃食管反流病并發(fā)癥（反流性食管炎、消化性狹窄、Barrett食管等）反流監(jiān)測(cè)陽性質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療有效第27章食管疾病現(xiàn)在是60頁\一共有72頁\編輯于星期五二胃食管反流病治

療約50%的胃食管反流病應(yīng)考慮以慢性病管理70%以上的病人抑酸等內(nèi)科治療可取得滿意的療效約30%-35%的胃食管反流病可視為外科疾病第27章食管疾病現(xiàn)在是61頁\一共有72頁\編輯于星期五第五節(jié)食管憩室食管憩室（diverticulumoftheesophagus)定義：食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的囊袋按其發(fā)病機(jī)制分類牽引型：因系食管全層向外牽拉，也稱真性憩室膨出型因只有黏膜膨出，也稱假性憩室按憩室發(fā)生部位分為咽食管憩室食管中段憩室膈下憩室第27章食管疾病現(xiàn)在是62頁\一共有72頁\編輯于星期五第五節(jié)食管憩室一、咽食管憩室病因和病理因咽下縮肌與環(huán)咽肌之間有一薄弱的三角區(qū)，加上肌活動(dòng)的不協(xié)調(diào)，即在咽下縮肌收縮將食物下推時(shí)，環(huán)咽肌不松弛或過早收縮，致食管黏膜自薄弱區(qū)膨出，屬膨出型假性憩室

第27章食管疾病現(xiàn)在是63頁\一共有72頁\編輯于星期五第