循證實(shí)踐方法簡介2016.11.3

臨床問題的提出病例一患者，男，53歲，因視物模糊、行走不穩(wěn)20d入院。入院初步診斷：多發(fā)性硬化。為進(jìn)一步明確診斷，主管醫(yī)生準(zhǔn)備第二天行腰穿檢查，主管護(hù)士在護(hù)理查房時(shí)告知其明日將行腰穿以明確診斷，囑其腰穿后去枕平臥6h，以防術(shù)后頭痛。其同室?guī)孜徊∮逊Q自己只躺了一會(huì)兒就感到頸背酸痛，因此就起床活動(dòng)了，并沒有出現(xiàn)頭痛，所以不用躺那么長時(shí)間。第一頁，共86頁。臨床問題的提出——病人病人感到茫然，在查房時(shí)提出了自己的困惑：(1)診斷性腰穿術(shù)后是否需要臥床?(2)如果需要，最佳臥床時(shí)間是多久?(3)如果不需要，臥床會(huì)產(chǎn)生不良影響嗎?他希望能有更好的方式度過腰穿術(shù)后期。第二頁，共86頁。病例二患者：男性23歲主訴“間斷雙下肢浮腫1年余，加重3天”。24HUpro：9g，ALB20g/L，Scr120umol/L,乙肝病毒DNA：1.92×106，腎穿：膜性乙肝相關(guān)性腎炎。診斷：腎病綜合征（乙肝相關(guān)性腎炎），乙肝大三陽。經(jīng)降壓、護(hù)腎等支持療法效果不明顯。第三頁，共86頁。臨床問題的提出——醫(yī)生臨床問題的提出：乙肝（丙肝）相關(guān)性腎炎，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、腎病綜合征，病理表現(xiàn)通常為膜性、膜增殖性，治療有矛盾：激素或聯(lián)合免疫抑制劑的治療，風(fēng)險(xiǎn)和療效？單純的抗病毒治療療效如何呢？第四頁，共86頁。我們其實(shí)可以提出許多臨床問題：強(qiáng)化治療（RAS+他汀+螺內(nèi)酯）是否能延緩原發(fā)性腎小球疾病的進(jìn)展？別嘌醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)，往往預(yù)后不良，如何判斷其過敏的高危因素，篩查和監(jiān)控高危人群？慢性腎臟病的病人應(yīng)用霉酚酸酯，有些患者發(fā)生致死性感染，有些不發(fā)生感染，有什么原因或是危險(xiǎn)因素嗎？系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病，如何鑒別狼瘡性肺疾病or肺部感染？中藥能否減少CKD4期患者的腎臟終點(diǎn)事件？中藥是否升高CKD3-4期患者的血清鉀離子？大量附子是否會(huì)加重慢性腎臟病的進(jìn)展？…第五頁，共86頁。臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)臨床問題的復(fù)雜和多樣性經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式不能解決所有的臨床問題。按個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和(或)查閱專業(yè)書籍、舉行專家會(huì)診的模式。文獻(xiàn)信息量大，更新的速度非?？煸赑ubmed壓瘡的文章2000年以前7503篇，2000-2011年5356篇第六頁，共86頁。迎接挑戰(zhàn)——經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變

問題：去哪里，怎樣才能又快又準(zhǔn)的查找到臨床問題的最佳答案，并正確的應(yīng)用到臨床具體的病人？第七頁，共86頁。一、循證醫(yī)學(xué)和循證臨床實(shí)踐二、循證臨床實(shí)踐的核心思想三、循證臨床實(shí)踐的方法四、臨床循證實(shí)踐舉例第八頁，共86頁。一、循證醫(yī)學(xué)和循證臨床實(shí)踐廣義的循證醫(yī)學(xué)：包括一切醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的循證實(shí)踐，如醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)和政策的制定、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織和管理等；狹義的循證醫(yī)學(xué)（即循證臨床實(shí)踐）（evidence-basedclinicalpractice，EBCP）是臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中針對具體患者提出和發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行查證用證的過程。

王吉耀.循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐[M].科學(xué)出版社2002.第九頁，共86頁。一、循證醫(yī)學(xué)和循證臨床實(shí)踐二、循證護(hù)理實(shí)踐的核心思想三、循證護(hù)理實(shí)踐的方法四、我科腎病循證實(shí)踐第十頁，共86頁。二、循證臨床實(shí)踐的核心思想最佳證據(jù)患者需求臨床經(jīng)驗(yàn)臨床決策第十一頁，共86頁。二、循證臨床實(shí)踐的核心思想DavidSackett教授進(jìn)一步指出：循證臨床實(shí)踐是“整合患者價(jià)值、臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和最好的證據(jù)，將三者完美的結(jié)合以制定出患者的治療措施?！薄皼]有臨床經(jīng)驗(yàn)，即使最好的證據(jù)也可能不適當(dāng)、不正確地用于個(gè)體患者；而沒有當(dāng)前最好的外部證據(jù)，實(shí)踐冒著迅速過時(shí)、損害患者利益的危險(xiǎn)?！盨ackett,D.L.,etal.Bmj,1996.312(7023):p.71.第十二頁，共86頁。二、循證臨床實(shí)踐的核心思想簡單來說：病人擁有臨床決策的最終選擇權(quán)；醫(yī)生是決策的提供者和引導(dǎo)者；最佳證據(jù)則是為臨床決策的質(zhì)量和安全提供保證第十三頁，共86頁。二、循證臨床實(shí)踐的核心思想1、臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能；與患者溝通的能力；綜合判斷決策能力；第十四頁，共86頁。二、循證臨床實(shí)踐的核心思想2、臨床證據(jù)臨床證據(jù)的概念：與臨床密切相關(guān)的研究結(jié)果，主要是源于人體的研究證據(jù)最佳證據(jù)與研究設(shè)計(jì)密切相關(guān)最佳證據(jù)的相對性第十五頁，共86頁。2.1證據(jù)的論證強(qiáng)度與研究設(shè)計(jì)密切相關(guān)———根據(jù)臨床問題的分類確定最佳證據(jù)的研究類型臨床問題最佳證據(jù)的研究設(shè)計(jì)治療SR>RCT>隊(duì)列研究不良反應(yīng)SR>RCT>隊(duì)列研究預(yù)防SR>RCT>隊(duì)列研究預(yù)后SR>隊(duì)列研究診斷SR>與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較的隊(duì)列研究病因SR>隊(duì)列研究第十六頁，共86頁。2.2最佳證據(jù)的相對性———防治措施臨床證據(jù)的等級第十七頁，共86頁。

二、循證臨床實(shí)踐的核心思想3、患者背景經(jīng)濟(jì)、政治、文化、教育信仰宗教信仰需求特殊需求，如中醫(yī)保腎，延遲透析期望期望值的高低……第十八頁，共86頁。一、循證醫(yī)學(xué)和循證臨床實(shí)踐二、循證護(hù)理實(shí)踐的核心思想三、循證臨床實(shí)踐的方法四、循證實(shí)踐病例第十九頁，共86頁。三、循證臨床實(shí)踐的方法

發(fā)現(xiàn)和提出臨床問題；檢索相關(guān)研究證據(jù)；評價(jià)證據(jù)；在臨床上應(yīng)用證據(jù)。第二十頁，共86頁。1.發(fā)現(xiàn)和提出臨床問題

——提出初始臨床問題病毒性肝炎相關(guān)性腎炎治療有爭議：激素或聯(lián)合免疫抑制劑的治療，風(fēng)險(xiǎn)和療效？單純的抗病毒治療療效如何呢？別嘌醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)，往往預(yù)后不良，如何判斷其過敏的高危因素，篩查和監(jiān)控高危人群？慢性腎臟病的病人應(yīng)用霉酚酸酯，有些患者發(fā)生致死性感染，有些不發(fā)生感染，有什么原因或是危險(xiǎn)因素嗎？系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病，如何鑒別狼瘡性肺疾病or肺部感染？…第二十一頁，共86頁。1.發(fā)現(xiàn)和提出臨床問題

——提出初始臨床問題中藥能否減少CKD4期患者的腎臟終點(diǎn)事件？中藥是否升高CKD3-4期患者的血清鉀離子？大量附子是否會(huì)加重慢性腎臟病的進(jìn)展？中醫(yī)藥能否減輕少-中量腎性蛋白尿？強(qiáng)化治療（RAS+他汀+螺內(nèi)酯）是否能延緩原發(fā)性腎小球疾病的進(jìn)展？對CKD1-2期的eGFR的估計(jì)，CKD-EPI、MDRD、中國改良MDRD哪一個(gè)公式更好？有沒有指標(biāo)能早期預(yù)測LN誘導(dǎo)治療后的緩解？CKD3-4期患者中不同中醫(yī)證型的腎臟終點(diǎn)事件有何差別？非透析的ESRD患者的1年、2年、3年的生存率如何？……第二十二頁，共86頁。病因/不良反應(yīng)慢性腎臟病的病人應(yīng)用霉酚酸酯，有些患者發(fā)生感染，有些不發(fā)生感染，有什么原因或是危險(xiǎn)因素嗎？別嘌醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)，往往預(yù)后不良，如何判斷其過敏的高危因素，篩查和監(jiān)控高危人群？1.發(fā)現(xiàn)和提出臨床問題

——問題的分類第二十三頁，共86頁。診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病，如何鑒別狼瘡性肺疾病or肺部感染？有沒有指標(biāo)能早期預(yù)測LN誘導(dǎo)治療后的緩解？第二十四頁，共86頁。防治病毒性肝炎相關(guān)性腎炎治療有爭議：激素或聯(lián)合免疫抑制劑的治療，風(fēng)險(xiǎn)和療效？單純的抗病毒治療療效如何呢？強(qiáng)化治療（RAS+他汀+螺內(nèi)酯）是否能延緩原發(fā)性腎小球疾病的進(jìn)展？針灸能否降低血透患者透析中的高血壓？中醫(yī)藥能否減輕少中量腎型蛋白尿？中藥能否減少CKD4期患者的腎臟終點(diǎn)事件？第二十五頁，共86頁。預(yù)后CKD3-4期患者中不同中醫(yī)證型的腎臟終點(diǎn)事件有何差別？非透析的ESRD患者中藥干預(yù)后1年、2年、3年的生存率如何？第二十六頁，共86頁。1.發(fā)現(xiàn)和提出臨床問題

——可回答的臨床問題的構(gòu)建遵循PICO的原則構(gòu)建臨床問題P（patient/population/problem）什么患者、何種疾病I（intervention/prognosticfactor/exposure）采取什么干預(yù)措施、預(yù)后因素、暴露因素C（comparison）與什么對照O（outcome）疾病有什么樣的改變第二十七頁，共86頁。1.發(fā)現(xiàn)和提出臨床問題

——可回答的臨床問題的構(gòu)建臨床問題的種類：病因/危險(xiǎn)因素臨床問題的轉(zhuǎn)化：問題類型患者P（patient）暴露因素I（exposure）對照C（comparison）結(jié)果O（outcome）病因/危險(xiǎn)因素應(yīng)用別嘌醇發(fā)生不良反應(yīng)的患者年齡/腎衰...應(yīng)用別嘌醇無不良反應(yīng)的患者暴露率第二十八頁，共86頁。1.發(fā)現(xiàn)和提出臨床問題

——可回答的臨床問題的構(gòu)建臨床問題的種類：診斷性臨床問題臨床問題的轉(zhuǎn)化：問題類型患者P（patient）評價(jià)措施I（intervention）對照C（comparison）結(jié)果O（outcome）診斷狼瘡伴有肺炎臨床+影像...金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性第二十九頁，共86頁。1.發(fā)現(xiàn)和提出臨床問題

——可回答的臨床問題的構(gòu)建問題類型患者P（patient）治療I（intervention）對照C（comparison）結(jié)果O（outcome）治療乙/丙肝相關(guān)性腎炎激素抗病毒支持療法腎病緩解率副作用臨床問題的種類：治療性臨床問題臨床問題的轉(zhuǎn)化：第三十頁，共86頁。1.發(fā)現(xiàn)和提出臨床問題

——可回答的臨床問題的構(gòu)建問題類型患者P（patient）暴露I（exposure）對照C（comparison）結(jié)果O（outcome）預(yù)后中藥治療的CKD5非透析時(shí)間（1-5年）/生存率臨床問題的種類：預(yù)后性臨床問題臨床問題的轉(zhuǎn)化：第三十一頁，共86頁。二、循證臨床實(shí)踐的方法

發(fā)現(xiàn)和提出臨床問題；檢索相關(guān)研究證據(jù)；評價(jià)證據(jù)；在臨床上應(yīng)用證據(jù)。第三十二頁，共86頁。2.檢索相關(guān)研究證據(jù)根據(jù)臨床問題的分類確定檢索研究證據(jù)的類型選擇不同的數(shù)據(jù)庫、期刊和醫(yī)學(xué)網(wǎng)站制定檢索策略第三十三頁，共86頁。2.1根據(jù)臨床問題的分類確定最佳證據(jù)的研究類型臨床問題研究類型的證據(jù)等級治療SR>RCT>隊(duì)列研究不良反應(yīng)SR>RCT>隊(duì)列研究>病例對照研究預(yù)防SR>RCT>隊(duì)列研究預(yù)后SR>隊(duì)列研究診斷SR>與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較的隊(duì)列研究病因SR>隊(duì)列研究>病例對照研究第三十四頁，共86頁。2.2選擇數(shù)據(jù)庫、期刊和醫(yī)學(xué)網(wǎng)站循證臨床指南/計(jì)算機(jī)輔助決策系統(tǒng)UpToDate、EBMGuidelines綜合性資源/集成檢索系統(tǒng)TRIPdatabase、SumSearch、OVID-EBMReviews、InfoPOEMs二次文獻(xiàn)/系統(tǒng)評價(jià)ACPJournalClub、ClinicalEvidence、CochraneLibrary原始文獻(xiàn)PubMed、EMbase、CBM、CNKI、VIP證據(jù)濃縮高質(zhì)易查第三十五頁，共86頁。第三十六頁，共86頁。2.3制定檢索策略，進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢索基于PICO所構(gòu)建的臨床問題來構(gòu)建檢索策略針對所選數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)制定檢索策略選擇恰當(dāng)?shù)臋z索詞，主題詞+自由詞第三十七頁，共86頁。二、循證臨床實(shí)踐的方法

發(fā)現(xiàn)和提出臨床問題；檢索相關(guān)研究證據(jù)；評價(jià)證據(jù)；在臨床上應(yīng)用證據(jù)。第三十八頁，共86頁。3.評價(jià)證據(jù)證據(jù)的真實(shí)性證據(jù)的重要性第三十九頁，共86頁。應(yīng)用臨床流行病學(xué)的設(shè)計(jì)、測量與評價(jià)方法(DME)來評價(jià)研究證據(jù)的偏倚及混雜，獲得真實(shí)的臨床研究結(jié)果。

3.1證據(jù)的內(nèi)部真實(shí)性第四十頁，共86頁。3.1研究證據(jù)的真實(shí)性評價(jià)

－治療證據(jù)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療分配是否隨機(jī)隨機(jī)的方法是否隱藏兩組基線是否一致(可比性)意向性治療分析是否采用盲法有無干擾和沾染隨訪的完整性研究開始后實(shí)施偏倚隨訪偏倚測量偏倚報(bào)告偏倚研究開始前選擇性偏倚第四十一頁，共86頁。

需要治療的病人數(shù)(Numberneededtotreat，NNT)NNT=1/ARR

相對危險(xiǎn)度的下降(Relativeriskreduction，RRR)RRR＝(％對照組事件－％治療組事件)/％對照組事件

絕對危險(xiǎn)度的下降(Absoluteriskreduction，ARR)ARR＝%對照組事件－％治療組事件3.2證據(jù)結(jié)果的重要性可信區(qū)間（confidenceintervalCI）：對研究證據(jù)結(jié)果的準(zhǔn)確度進(jìn)行評價(jià)。第四十二頁，共86頁。二、循證臨床實(shí)踐的方法

發(fā)現(xiàn)和提出臨床問題；檢索相關(guān)研究證據(jù)；評價(jià)證據(jù)；在臨床上應(yīng)用證據(jù)和再評價(jià)。第四十三頁，共86頁。4.在臨床上應(yīng)用證據(jù)患者的情況是否與研究證據(jù)的患者群體相似實(shí)施證據(jù)的醫(yī)療條件如何實(shí)施證據(jù)對患者的利與弊如何患者及其親屬對實(shí)施證據(jù)的價(jià)值取向和意愿第四十四頁，共86頁。4.1患者的情況是否與研究證據(jù)的患者群體相似社會(huì)人口學(xué)特征：種族、性別、年齡、職業(yè)等；臨床特征：疾病的病程、分期、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、合并癥等；第四十五頁，共86頁。4.2實(shí)施證據(jù)的醫(yī)療條件如何相應(yīng)的藥物、醫(yī)療技術(shù)患者對醫(yī)療費(fèi)用的承受能力醫(yī)保的覆蓋支持能力等第四十六頁，共86頁。4.3防治證據(jù)對患者的利與弊如何應(yīng)用NNT來描述防治的獲益即挽救一例患者免于發(fā)生某種臨床事件，需要治療具有此類危險(xiǎn)的患者數(shù)。需要治療的病人數(shù)(Numberneededtotreat，NNT)NNT=1/ARRARR＝%對照組事件－％治療組事件

應(yīng)用NNH來描述防治的風(fēng)險(xiǎn)即產(chǎn)生一例不良反應(yīng)，需要治療的患者數(shù)。傷害需要病例數(shù)(NumberneededtoHarm，NNH)NNH＝l/ARIARI＝%對照組不良反應(yīng)－％治療組不良反應(yīng)

第四十七頁，共86頁。4.4患者及其親屬對防治措施的價(jià)值取向和意愿如何首先告知疾病的轉(zhuǎn)歸、治療效果、不良反應(yīng)、費(fèi)用獲得患者及其家屬對疾病進(jìn)展的嚴(yán)重后果和防治不良反應(yīng)接受或重視程度的差異第四十八頁，共86頁。4.4隨訪并對有益和不良結(jié)局進(jìn)行綜合評價(jià)第四十九頁，共86頁。循證臨床實(shí)踐過程－小結(jié)第五十頁，共86頁。一、循證醫(yī)學(xué)和循證臨床實(shí)踐二、循證臨床實(shí)踐的核心思想三、循證臨床實(shí)踐的方法四、循證實(shí)踐病例第五十一頁，共86頁。病例一：臨床問題提出(1)診斷性腰穿術(shù)后是否需要臥床?(2)如果需要，最佳臥床時(shí)間是多久?(3)如果不需要，臥床會(huì)產(chǎn)生不良影響嗎?他希望能有更好的方式度過腰穿術(shù)后期。第五十二頁，共86頁。1.發(fā)現(xiàn)和提出臨床問題

——可回答的臨床問題的構(gòu)建問題類型患者P（patient）治療I（intervention）對照C（comparison）結(jié)果O（outcome）治療診斷性腰穿術(shù)后臥床術(shù)后不臥床頭痛的發(fā)生率臨床問題的種類：治療性臨床問題臨床問題的轉(zhuǎn)化：第五十三頁，共86頁。2.證據(jù)的檢索

——構(gòu)建檢索式/選擇數(shù)據(jù)庫第五十四頁，共86頁。3.檢索結(jié)果

逐一閱讀文題及摘要，根據(jù)與題目的相關(guān)性進(jìn)行篩選，閱讀全文按證據(jù)分級判斷標(biāo)準(zhǔn)最終得SR2篇，臨床實(shí)踐指南一篇，RCT一篇第五十五頁，共86頁。4.檢索結(jié)果診斷性腰穿術(shù)后是否需要臥床?SudlowC等的系統(tǒng)評價(jià)。該系統(tǒng)評價(jià)外部真實(shí)性好，證據(jù)級別1級，推薦等級A。最終納入1個(gè)高質(zhì)量RCTs，結(jié)論：目前沒有很好的證據(jù)支持硬膜穿刺后常規(guī)臥床是有益的，臥床并不能減少PDPH的發(fā)生。Thoennisse共納入16個(gè)RCTs，其中術(shù)后長時(shí)間臥床1128例，立即活動(dòng)或短時(shí)間臥床l083例。Meta分析示診斷性腰穿后長時(shí)間臥床并不能預(yù)防PDPH的發(fā)生。2000年美國神經(jīng)病學(xué)院治療與技術(shù)分委會(huì)推薦的實(shí)踐指南：I、Ⅱ級證據(jù)沒有表明臥床休息能影響診斷性腰穿術(shù)后頭痛的發(fā)生。該指南基于廣泛的文獻(xiàn)檢索與嚴(yán)格的證據(jù)評價(jià)，證據(jù)來源及推薦意見強(qiáng)度標(biāo)注明確，可靠性較高。第五十六頁，共86頁。4.檢索結(jié)果如果需要，最佳臥床時(shí)間是多久?以上證據(jù)表明，診斷性腰穿術(shù)后不需要常規(guī)臥床，但研究證明臥床能有效減輕已發(fā)生的PDPH癥狀，兩周以上的臥床可能是治療此類頭痛的最佳方法。第五十七頁，共86頁。4.檢索結(jié)果如果不需要，臥床會(huì)產(chǎn)生不良影響嗎?FriedrichEbinger等2003年對111例2～17歲的病人進(jìn)行了歷時(shí)8個(gè)月跨5所診療機(jī)構(gòu)的隨機(jī)對照試驗(yàn)。該研究Jadad評分(3項(xiàng)5分制)5分，根據(jù)CONSORT評分質(zhì)量也較高。試驗(yàn)中對比了診斷性腰穿后嚴(yán)格臥床24h(59例)和自由活動(dòng)的頭痛等發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格臥床組與自由活動(dòng)組相比更易發(fā)生體位性頭痛(15例，12％)、各類綜合痛(39例，21％)、背痛(42例，23％)，P值分別為0.018、0.042、0.031。第五十八頁，共86頁。5.應(yīng)用證據(jù)第2天將證據(jù)結(jié)果告知病人及家屬：目前沒有證據(jù)表明診斷性腰穿術(shù)后臥床休息能減少頭痛的發(fā)生。病人結(jié)合自身情況綜合考慮后決定腰穿后平臥30min。第五十九頁，共86頁。6.后效評價(jià)

病人在局麻下行腰穿，抽得無色清亮腦脊液4ml，術(shù)后去枕平臥30min后，自行起床活動(dòng)。2h后觀察穿刺點(diǎn)敷料干燥、清潔，自述無頭痛。腰穿4日仍未述頭痛。因硬脊膜穿刺后頭痛可在硬脊膜穿破數(shù)小時(shí)或1個(gè)月，甚至5個(gè)月后發(fā)生，故需長期觀察才能判斷該例病人腰椎穿刺術(shù)后是否發(fā)生硬膜穿刺后頭痛。崔金波,蔣曉蓮.診斷性腰穿術(shù)后臥床時(shí)間的循證護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志2009(017):1607-1609.第六十頁，共86頁。別嘌醇嚴(yán)重不良反應(yīng)高危因素的判斷

Howtojudgetheseriousadverseriskfactorsofallopurinol

腎病循證實(shí)踐之一第六十一頁，共86頁。臨床問題的提出：近期我院別嘌醇的臨床應(yīng)用中，連續(xù)出現(xiàn)以嚴(yán)重藥疹為首發(fā)表現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，而且往往預(yù)后不良，如何判斷其過敏的高危因素，篩查和監(jiān)控高危人群，就顯得非常重要。第六十二頁，共86頁。1.發(fā)現(xiàn)和提出臨床問題

——可回答的臨床問題的構(gòu)建臨床問題的種類：病因/危險(xiǎn)因素臨床問題的轉(zhuǎn)化：問題類型患者P（patient）暴露因素I（exposure）對照C（comparison）結(jié)果O（outcome）病因/危險(xiǎn)因素應(yīng)用別嘌醇的患者/不良反應(yīng)的患者？？發(fā)生率/暴露率第六十三頁，共86頁。2.證據(jù)的檢索

——構(gòu)建檢索式/選擇數(shù)據(jù)庫("Allopurinol/adverseeffects"[Mesh]OR"Allopurinol/poisoning"[Mesh]OR"Allopurinol/toxicity"[Mesh])AND("humans"[MeSHTerms]AND"2001/03/23"[PDat]:"2011/03/20"[PDat])檢索數(shù)據(jù)庫：PUBMED第六十四頁，共86頁。2.證據(jù)的檢索

——檢索結(jié)果第六十五頁，共86頁。2.證據(jù)的檢索

——文獻(xiàn)的管理和篩選第六十六頁，共86頁。3.研究文獻(xiàn)的評價(jià)和篩選病因/危險(xiǎn)因素SR>隊(duì)列研究>病例對照研究>病例分析臨床問題最佳證據(jù)的研究設(shè)計(jì)治療SR>RCT>隊(duì)列研究不良反應(yīng)SR>RCT>隊(duì)列研究預(yù)防SR>RCT>隊(duì)列研究預(yù)后SR>隊(duì)列研究診斷SR>與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較的隊(duì)列研究第六十七頁，共86頁。3.研究文獻(xiàn)的評價(jià)和篩選病例分析研究1.LeeHY,AriyasingheJT,ThirumoorthyT.Allopurinolhypersensitivitysyndrome:apreventableseverecutaneousadversereaction?SingaporeMedJ2008;49(5):384-7.2.李澤華,勞海燕,萬波.別嘌醇不良反應(yīng)文獻(xiàn)及臨床案例分析.中國藥房2009;20(029):2301-2303.3.陳曉紅,趙志剛,魏麗榮.別嘌醇的不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析及探討.實(shí)用藥物與臨床2010(002):149-151.第六十八頁，共86頁。3.研究文獻(xiàn)的評價(jià)和篩選病例對照研究

1.HungSI,ChungWH,LiouLB,ChuCC,LinM,HuangHP,etal.HLA-B*5801alleleasageneticmarkerforseverecutaneousadversereactionscausedbyallopurinol.ProceedingsoftheNationalAcademyofSciencesoftheUnitedStatesofAmerica2005;102(11):4134.2.HalevyS,GhislainPD,MockenhauptM,FagotJP,BouwesBJ,SidoroffA,etal.AllopurinolisthemostcommoncauseofStevens-JohnsonsyndromeandtoxicepidermalnecrolysisinEuropeandIsrael.JAmAcadDermatol2008;58(1):25-32.3.TassaneeyakulW,JantararoungtongT,ChenP,LinPY,TiamkaoS,KhunarkornsiriU,etal.StrongassociationbetweenHLA-B*5801andallopurinol-inducedStevens-JohnsonsyndromeandtoxicepidermalnecrolysisinaThaipopulation.PharmacogenetGenomics2009;19(9):704-9.第六十九頁，共86頁。4.證據(jù)的應(yīng)用1.別嘌醇皮膚嚴(yán)重不良反應(yīng)相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：HLA-B*5801等位基因陽性腎損害年齡（>40-50歲）高劑量的別嘌醇（超過200mg）用藥時(shí)間在1-2月以內(nèi)男性中國人（漢族）2.對具有上述危險(xiǎn)因素（1-3條）的人群應(yīng)盡量避免使用別嘌醇；對具有上述危險(xiǎn)因素的正在使用的人群應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控（慢病管理中已經(jīng)開始應(yīng)用）。第七十頁，共86頁。乙型病毒性肝炎相關(guān)性腎炎的循證治療

EvidenceabouthepatitisBvirus–associatedglomerulonephritis腎病循證實(shí)踐之二第七十一頁，共86頁。病例：患者：男性23歲病案號：3009494，于入院。主訴“間斷雙下肢浮腫1年余，加重伴發(fā)熱3天”。2010.6診斷為腎病綜合征，乙肝大三陽。經(jīng)降壓、護(hù)腎等支持療法效果不明顯，腎功能持續(xù)惡化。血肌酐波動(dòng)在297-332umol/L，乙肝病毒DNA：1.92×106，腎穿：增生硬化性腎小球病，考慮乙肝相關(guān)性膜增殖性腎炎發(fā)展而來。第七十二頁，共86頁。1.提出臨床問題臨床問題的提出：乙肝相關(guān)性腎炎，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、腎病綜合征，病理表現(xiàn)通常為膜性、膜增殖性、IgAN，治療有爭議：激素或聯(lián)合免疫抑制劑的治療，風(fēng)險(xiǎn)和療效？單純的抗病毒治療療效如何呢？第七十三頁，共86頁。1.提出臨床問題

——可回答的臨床問題的構(gòu)建問題類型患者P（patient）治療I（intervention）對照C（comparison）結(jié)果O（outcome）治療乙肝相關(guān)性腎炎激素抗病毒支持療法腎病緩解率Upro、SCr、eGFR臨床問題的種類：治療性臨床問題臨床問題的轉(zhuǎn)化：第七十四頁，共86頁。2.證據(jù)的檢索

——檢索策略和數(shù)據(jù)庫(("hepatitis"[MeSHTerms]OR"hepatitis"[AllFields])AND("glomerulonephritis"[MeSHTerms]OR"glomerulonephritis"[AllFields]))AND((ClinicalTrial[ptyp]ORMeta-Analysis[ptyp]ORPracticeGuideline[ptyp]ORRandomizedControlledTrial[ptyp]ORReview[ptyp])AND"2006/03/17"[PDat]:"2011/03/15"[PDat])Database：PUBMED第七十五頁，共86頁。2.證據(jù)的檢索

——檢索結(jié)果第七十六頁，共86頁。3.研究文獻(xiàn)的篩選和評價(jià)病因/危險(xiǎn)因素SR>隊(duì)列研究>病例對照研究>病例分析臨床問題最