冠心病防治中的中醫(yī)思維和中成藥配伍應(yīng)用

冠心病防治中的中醫(yī)思維和中成藥配伍應(yīng)用第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四壹冠心病三級預(yù)防中的中醫(yī)思維第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)冠心病的三級預(yù)防概念一級預(yù)防：

冠心病的一級預(yù)防主要是針對冠心病的危險因素進行干預(yù)。

預(yù)防策略包括全人群策略和高危個體策略。

全人群策略為發(fā)展策略，主要是創(chuàng)造支持性的環(huán)境和大眾傳媒為主的健康教育；

高危個體策略主要是針對有冠心病危險因素的個體如吸煙、肥胖、高血壓、血脂異常和糖尿病等進行積極的有針對性的教育和指導(dǎo)。

第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)冠心病的三級預(yù)防概念二級預(yù)防：

冠心病的二級預(yù)防主要包括冠心病患者的早期檢出、早期診斷和治療，以延緩病情的發(fā)展，避免并發(fā)癥和急性冠心病的發(fā)生。三級預(yù)防：三級預(yù)防是指積極治療并發(fā)癥，進行合理、適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療。

第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四中醫(yī)的三級預(yù)防概念——治未病未病先防（一級預(yù)防）已病防變（二級預(yù)防）瘥后防復(fù)（三級預(yù)防）

。

第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四中醫(yī)的三級預(yù)防概念——治未病未病先防（一級預(yù)防）

上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故以形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。

今時之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉已入房，已欲結(jié)其精，以耗散其真，不支持滿，不時御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也。

——《素問.上古天真論》

。

第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四中醫(yī)的三級預(yù)防概念——治未病已病防變（二級預(yù)防）1“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”

——《素問·痹論》

2扁鵲見蔡桓公，立有間，扁鵲曰：“君有疾在腠理，不治將恐深。——《韓非子·喻老》

3胸痹緩急者，薏苡附子散主之。

——《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證治第九》

4“中風(fēng)心急,灸心俞百壯,當(dāng)權(quán)其緩急可也……主治心胸悶亂……”——《針灸大成》

第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四中醫(yī)的三級預(yù)防概念——治未病瘥后防復(fù)（三級預(yù)防）“夫病患飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”?！胺蚨虤庥形嫞?dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”。

——《金匱要略.痰飲咳嗽病脈證并治第十三》

第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四中醫(yī)的三級預(yù)防概念——治未病瘥后防復(fù)（三級預(yù)防）——功法康復(fù)功法康復(fù)

“余聞上古有真人者，提挈天地，把握陰陽，呼吸精氣，獨立守神，肌肉若一，故能壽敝天地，無有終時，此其道生。

——《素問?上古天真論》

第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四三級預(yù)防中醫(yī)、西醫(yī)治療總則相似1、一級預(yù)防中提出了詳細(xì)的健康教育內(nèi)容

2、二級預(yù)防中提出了疾病演變和治療方法3、三級預(yù)防中提出了康復(fù)和治療方法

第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四中醫(yī)、西醫(yī)治療冠心病的病機相似主要病機——脈絡(luò)不通

1氣滯血瘀——（血小板聚集）

2痰瘀互結(jié)——（不穩(wěn)定斑塊）

3氣（陽）血（陰）不足（心肌細(xì)胞代謝和能量障礙）

第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四中醫(yī)、西醫(yī)治療冠心病的治療相似

治療原則

活血化瘀——抗凝、抗血小板聚集

化痰散結(jié)——穩(wěn)定斑塊補益扶正——增強心肌能量合代謝

寧心止痛——鎮(zhèn)靜止痛、抗焦慮

中醫(yī)的辨證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)個體化，理念相同針對不同的疾病狀態(tài)和邪氣特性選擇藥物，以達(dá)更佳效果

第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四貳現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中中西結(jié)合的思路探討第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四中醫(yī)治療疾病的特色

2000多年的發(fā)展過程中，對于疾病治療，中醫(yī)一直在遵循生活方式、心理狀態(tài)教育，發(fā)展針、灸、拔罐、膏摩、推拿、刮痧、氣功、導(dǎo)引、點穴、中藥內(nèi)服、熏洗外治等等，應(yīng)用傳統(tǒng)工具、靈活多樣、簡便易行、損傷輕微的防病治病的方法，在疾病的康復(fù)過程中，還有許多方法不可替代。

中醫(yī)療效優(yōu)勢，建立在病名的診斷——癥狀性：胸痹、心悸、泄瀉、黃疸等；

盡管證候不同，但療疾病目的明確，通過改善疾病的癥狀，改善生活質(zhì)量。

第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四對解剖學(xué)的限制導(dǎo)致中醫(yī)發(fā)展落后

《后漢書》中說：“若疾發(fā)結(jié)于內(nèi)，針?biāo)幩荒芗罢撸肆钕纫跃品榉猩?，即醉無所覺，因刳破腹背；抽割積聚；或在腸胃，則斷截湔洗，除去疾穢；既而縫合，傅以神膏。四五日創(chuàng)愈，一月之間皆平復(fù)?！?/p>

在這世界上這是最早開展麻醉術(shù)和外科手術(shù)的文獻記載之后，中醫(yī)的外科發(fā)展就被局限于瘡瘍、乳房病、癭、瘤、巖、肛門宣腸疾病、男性前陰病、皮膚病及性傳播疾病、外傷性疾病與周圍血管病等。

外科的發(fā)展落后，直接影響了中醫(yī)學(xué)整個的發(fā)展第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的診療側(cè)重點

現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)診斷和治療，更注重檢測指標(biāo)的意義

和現(xiàn)代設(shè)備、器械的應(yīng)用第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解決了傳統(tǒng)中醫(yī)治病的無奈“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！?/p>

——《靈樞·厥病》（冠狀動脈介入治療）

少陰病，惡寒身踡而利，手足逆冷者，不治。

——《傷寒論少陰篇295條》（建立靜脈通路）

少陰病，六七日，息高者，死。

——《傷寒論少陰篇299條》（呼吸機治療）

第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四冠心病人需要的什么？

冠心病人需要西醫(yī)？

冠心病人需要中醫(yī)？

作為一個醫(yī)者目的是冠心病人需要的是更全面的康復(fù)。

醫(yī)者抉擇——

發(fā)揚中醫(yī)的傳統(tǒng)優(yōu)勢、采納西醫(yī)的先進，

中醫(yī)、西醫(yī)互相補充

以趨達(dá)到更接近完美的康復(fù)效果

第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四中醫(yī)、西醫(yī)如何互補？

疾病的康復(fù)

能拿來的手段，都拿來

癥狀+指標(biāo)的雙重改善

從而改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量

第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四叁中成藥治療冠心病的配伍方法第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四病例1馮某，女，65歲，陣發(fā)性胸痛6年，加重1周入院

每因勞力、激動誘發(fā)，發(fā)作時血壓180/100mmHg，含服消心痛5-15mg有效，15-20分鐘緩解。已服用阿司匹林、消心痛、復(fù)方丹參片、辛伐他汀2年。

既往糖尿病史10年，20年前因子宮肌瘤全切史。BP：105/80mmHg，HR：60次/分，心肺（-），肝脾未及，雙下肢不腫

。

血尿常規(guī)（-）LDL-c1.93mmol/L，隨機GLU:8.6mmol/L：

頸動脈超聲：可見散在混合斑塊。

心臟超聲：左室舒張功能減低，房室腔大小正常，無室壁運動障礙

，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，EF64%

第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四診斷和治療策略診斷：冠心病

自發(fā)+勞力性心絞痛三支病變2型糖尿病

策略：血管偏細(xì)，支架再狹窄率高。家屬拒絕搭橋。藥物保守治療方案如何確定？

第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四藥物安排1.硝酸異山梨酯2片tid2.單硝酸異山梨酯緩釋膠囊40mgqn3.倍他樂克12.5mgtid4.地爾硫卓15mgtid5.阿司匹林100mgqd6.氯吡格雷75mgqd7.瑞舒伐他汀10mgqn8.復(fù)方丹參滴丸10粒tid心率60次/分靜態(tài)，血壓105/60mmHg飲食+適當(dāng)運動控制血糖（6.8-9.0mmol/L）

第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四藥物調(diào)整出院后1月隨訪乏力，間斷胸痛發(fā)作2次/周，勞累、激動時發(fā)作，發(fā)作時血壓最高200/105mmHg,不發(fā)作時血壓100-105/60-65mmHg,含服消心痛5mg，15-20分鐘緩解，脈搏60次/分地爾硫卓30mgtid硝酸異山梨酯15mgtid余不變

第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四藥物調(diào)整出院4個月后隨訪心率56次/分，血壓100/58mmHg,LDL:1.42mmol/L,GLU:7.2mmol/L仍乏力，心絞痛時有發(fā)作1次/周，性質(zhì)同前進一步治療？？地爾硫卓加量？？使用尼可地爾？？硝酸酯類長效足量？？

第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四進一步方案——了解一級治療狀況和癥狀

1、生活狀態(tài)：飲食已注意、無煙酒嗜好，但易生氣、熱心腸、愛操心

2、

癥狀：大便閉結(jié)、3日一行，大便爭努，易誘發(fā)心絞痛

3、中醫(yī)證候特點：面色萎黃、舌淡、脈沉細(xì)無力

第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四面色萎黃——氣血不足

第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四舌淡——氣血不足

第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四脈沉取無力為虛，沉取有力邪氣實

指法：食指、中指、無名指在一個水平線上一起下按

對應(yīng)：寸、關(guān)、尺三個部位第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四何為沉脈？第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四何為細(xì)脈？第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四有針對性的解決問題1、生活狀態(tài)：飲食已注意、無煙酒嗜好，但易生氣、熱心腸、愛操心

——做病人和家人思想工作、避免生氣、減少事務(wù)性工作

2、

癥狀：大便閉結(jié)、3日一行，大便爭努，易誘發(fā)心絞痛

——服用通便中藥+解痙止痛中藥

3、中醫(yī)證候特點：面色萎黃、不怕冷、舌淡、脈沉細(xì)無力

——氣血虧虛，選擇益氣養(yǎng)血中成藥

第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四我的選擇1、麝香保心丸——芳香行氣、解痙止痛

(人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片.)2、當(dāng)歸蘆薈丸——通腑暢便（當(dāng)歸、龍膽、蘆薈、青黛、梔子、黃連、黃芩、黃柏、大黃、木香、麝香）

3、步長腦心通——益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)（黃芪、赤芍、丹參、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、乳香(制)、沒藥(制)、雞血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龍、全蝎、水蛭）

4、停掉偏寒涼的復(fù)方丹參滴丸(丹參、三七、冰片。)

出院7個月后隨訪

心態(tài)平和，大便通暢，身體有力，胸痛3個月來未發(fā)作

第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四本案小結(jié)

1、

冠心病的治療需要堅持生活方式的改造，尤其不要忽視心理狀態(tài)的治療2、關(guān)注病人日常狀態(tài)，注意吃、喝、拉、撒細(xì)節(jié)問題3、注意中藥的寒涼、溫補和清瀉等特性，避免中藥的不良反應(yīng)，更加有效改善患者癥狀，從而提高改善生活質(zhì)量

第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四病例2

楊某，男，65歲，陣發(fā)性胸悶11年，支架術(shù)后3個月，無明顯誘因胸前隱隱悶痛頻繁發(fā)作1個月，含服消心痛5mg有時有效，20-30分鐘緩解

既往高血壓病史10余年，高脂血癥病史10余年，2型糖尿病病史10余年，

BP：135/65mmHg，HR：58次/分，心肺（-），肝脾未及，雙下肢不腫

。

血尿常規(guī)（-）

血脂：LDL-c1.68mmol/L，隨機GLU：8.7mmol/L；

頸動脈超聲：頸動脈硬化伴斑塊形成；

心臟超聲：左房33mm，左室44mm，EF68%，主動脈瓣鈣化伴輕度關(guān)閉不全，左室舒張功能減低；

動態(tài)心電圖：總心搏81365次，平均62次/分，最快85次/分，最慢46次/分，室上早2次，無動態(tài)ST-T改變。

復(fù)查冠脈造影，無支架內(nèi)狹窄及冠脈其他部位狹窄

第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四目前用藥1、拜阿司匹林100mgqd2、瑞舒伐他汀10mgqd3、波立維75mgqd4、地爾硫卓30mgtid5、美托洛爾緩釋47.5mgqd6、魯南欣康20mgTid7、黛力新1片qd

第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四目前診斷

冠心病

支架術(shù)后

心臟X綜合征可能高血壓病3級（極高危）2型糖尿病高脂血癥

心臟神經(jīng)官能癥？

第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四下一步策略

1、詢問生活方式、心理狀態(tài)

——已戒煙酒2年，無心理壓力，無過度勞力

2、目前癥狀

——胸前區(qū)隱痛憋悶、大便粘膩、口氣臭穢3、中醫(yī)證候特點——面色暗紅、舌暗苔黃厚