心電圖在冠心病診斷中應(yīng)用_第1頁(yè)
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第一頁(yè),共43頁(yè)。如何通過(guò)心電圖診斷冠心病第二頁(yè),共43頁(yè)。急性ST段抬高型心肌梗死時(shí)冠脈閉塞部位的判定下壁孤立右室前壁左主干閉塞第三頁(yè),共43頁(yè)。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死左室下后壁既可由右冠脈供血,也可由回旋支供血。第四頁(yè),共43頁(yè)。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死右冠脈閉塞右冠脈供血:左室下壁和后壁中部、右室和房室結(jié)。右冠閉塞時(shí),額面ST向量偏移指向Ⅲ導(dǎo)聯(lián),ST段抬高幅度STⅢ>STⅡ。而且,ST向量背離Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的正極,造成Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低。

第五頁(yè),共43頁(yè)。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死

回旋支閉塞回旋支供血:左室高側(cè)壁、后側(cè)壁、下壁?;匦ч]塞時(shí),ST向量偏移指向Ⅱ?qū)?lián),ST段抬高幅度STⅡ>STⅢ。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的ST段在等電位線或抬高。當(dāng)ST段抬高的幅度STⅡ=STⅢ時(shí),V4R導(dǎo)聯(lián)對(duì)診斷右冠脈或回旋支閉塞有重要意義?;匦ч]塞時(shí),V4R導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或壓低,T波倒置。第六頁(yè),共43頁(yè)。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死第七頁(yè),共43頁(yè)。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死右冠脈近端閉塞當(dāng)左室下后壁缺血累及右室時(shí),右胸前V4R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高伴T波直立。上述表現(xiàn)提示右冠脈近端的右室支閉塞。另外,還提示患者十分容易出現(xiàn)房室結(jié)阻滯。右冠脈遠(yuǎn)端閉塞右冠脈的右室支遠(yuǎn)端閉塞時(shí),右室不被累及。V4R導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線,T波直立。第八頁(yè),共43頁(yè)。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死第九頁(yè),共43頁(yè)。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死第十頁(yè),共43頁(yè)。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死左室后壁受累急性ST段抬高型心肌梗死累及左室后壁(下后壁)時(shí),水平面ST向量指向后壁?;匦ч]塞時(shí),胸前導(dǎo)聯(lián)(前壁)出現(xiàn)ST段壓低。V4R導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,T波倒置?;匦Х种ч]塞引起左室后壁梗死時(shí),由于胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,可能會(huì)被誤診為非ST段抬高型心肌梗死。然而,后壁梗死患者第十一頁(yè),共43頁(yè)。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死V7~V9導(dǎo)聯(lián)ST段是抬高的。左室側(cè)壁受累當(dāng)下后壁心肌缺血累及左室側(cè)壁時(shí),水平面ST向量指向側(cè)壁,Ⅰ、aVL、V5及V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。右冠脈或回旋支閉塞時(shí),均可引起側(cè)壁缺血,回旋支閉塞最易引起左室側(cè)壁缺血。

第十二頁(yè),共43頁(yè)。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死第十三頁(yè),共43頁(yè)。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死第十四頁(yè),共43頁(yè)。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死V4R導(dǎo)聯(lián)的診斷價(jià)值下后壁心肌梗死時(shí),V4R導(dǎo)聯(lián)對(duì)于判斷冠脈閉塞的部位有重要的意義。然而,由于右室壁較薄,ST段改變?cè)谟沂覍?duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)比左室對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)持續(xù)時(shí)間短。當(dāng)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線,ST段抬高的幅度STⅡ=STⅢ時(shí),如未記錄V4R導(dǎo)聯(lián),較難判斷右冠脈或回旋支閉塞。第十五頁(yè),共43頁(yè)。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死第十六頁(yè),共43頁(yè)。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死第十七頁(yè),共43頁(yè)。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死V4R導(dǎo)聯(lián)的診斷價(jià)值

Foil等指出,當(dāng)未記錄V4R導(dǎo)聯(lián)時(shí),V1~V3導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低值之和與Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高值之和的比值有助于判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈。該比值>1,提示回旋支閉塞;該比值<1,提示右冠脈閉塞。

第十八頁(yè),共43頁(yè)。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死第十九頁(yè),共43頁(yè)。孤立性右室對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高型心肌梗死

單純右室梗死較少見(jiàn),約為2.4%。80年代提出了心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

右胸前導(dǎo)聯(lián),V3R、V4R、V5R、V6R、V7R任一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥lmm,是右心室梗死的可靠指標(biāo)。第二十頁(yè),共43頁(yè)。孤立性右室對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高型心肌梗死孤立性右室心肌梗死的ST段改變:注意右胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,由于左胸前導(dǎo)聯(lián)位于右室前方,左胸前導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)ST斷抬高。最初這種心電圖表現(xiàn)可能與前壁ST段抬高型心肌梗死相混淆,但后來(lái)發(fā)現(xiàn),其與前壁心肌梗死時(shí)的心電圖表現(xiàn)是不同的。第二十一頁(yè),共43頁(yè)。孤立性右室對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高型心肌梗死第二十二頁(yè),共43頁(yè)。ST段抬高型急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死時(shí),胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。值得注意的是,通過(guò)判斷ST向量的方向確定罪犯冠脈閉塞的部位。第一間隔支和第一對(duì)角支近端閉塞閉塞部位越靠近前降支近端時(shí),即第一間隔支和第一對(duì)角支近端閉塞時(shí),主要缺血區(qū)在左室基底部,因而ST段抬高向量指向心臟基底部(指向aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)),ST段背離心尖部(背離Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián))。第二十三頁(yè),共43頁(yè)。ST段抬高型急性前壁心肌梗死第二十四頁(yè),共43頁(yè)。ST段抬高型急性前壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)為:aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高;Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低;V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(>2mm),V2~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高;

V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段位于等電位線或下移。而且,由于第一間隔支給房室結(jié)以下房室傳導(dǎo)系統(tǒng)供血,該部位冠脈閉塞時(shí),可能出現(xiàn)希氏束和右束支阻滯伴或不伴左前分支傳導(dǎo)延遲或阻滯。第二十五頁(yè),共43頁(yè)。ST段抬高型急性前壁心肌梗死第二十六頁(yè),共43頁(yè)。ST段抬高型急性前壁心肌梗死第一間隔支和第一對(duì)角支之間閉塞當(dāng)前降支閉塞部位位于第一間隔支和第一對(duì)角支之間時(shí),主要缺血區(qū)位置較高,位于左室前側(cè)壁,ST向量指向aVL導(dǎo)聯(lián)背離Ⅲ導(dǎo)聯(lián)。心電圖表現(xiàn)為:Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高;Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低(Ⅱ?qū)?lián)位于等電位線);V2~V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,V1導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高第二十七頁(yè),共43頁(yè)。ST段抬高型急性前壁心肌梗死第二十八頁(yè),共43頁(yè)。ST段抬高型急性前壁心肌梗死第一對(duì)角支和第一間隔支之間閉塞偶爾,第一對(duì)角支或中間支在第一間隔支之前從前降支直接發(fā)出。當(dāng)前降支閉塞部位位于第一對(duì)角支和第一間隔支之間時(shí),ST向量指向aVR導(dǎo)聯(lián)和Ⅲ導(dǎo)聯(lián),背離aVL導(dǎo)聯(lián)。心電圖表現(xiàn)為:aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低;下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)最為顯著;V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。第二十九頁(yè),共43頁(yè)。ST段抬高型急性前壁心肌梗死第三十頁(yè),共43頁(yè)。ST段抬高型急性前壁心肌梗死對(duì)角支遠(yuǎn)端閉塞當(dāng)對(duì)角支遠(yuǎn)端前降支閉塞時(shí),ST向量偏移指向Ⅱ?qū)?lián)(心尖部)。心電圖出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,ST段抬高幅度STⅡ>STⅢ。。心電圖表現(xiàn)為:aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低;下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅱ?qū)?lián)最為顯著;V3~V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。第三十一頁(yè),共43頁(yè)。ST段抬高型急性前壁心肌梗死第三十二頁(yè),共43頁(yè)。左主干閉塞急性左主干閉塞時(shí),前降支和回旋支供血區(qū)均受累,ST向量偏移指向aVR導(dǎo)聯(lián)。另外,除aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,V1導(dǎo)聯(lián)ST段也抬高。

Yamaji等報(bào)道,ST段抬高幅度STaVR>STV1。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示左室基底部心肌缺血。左側(cè)胸前V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低提示左室后壁心肌缺血,左側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)(V4導(dǎo)聯(lián)最常見(jiàn))常出現(xiàn)顯著ST段壓低,ST段壓低幅度STV6>STV1。由于房室結(jié)以下特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)供血中斷,常出現(xiàn)右束支阻滯。

第三十三頁(yè),共43頁(yè)。左主干閉塞總之,急性左主干閉塞時(shí),ST段可能出現(xiàn)以下改變:

aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(ST向量偏移指向該導(dǎo)聯(lián));

V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(ST段抬高幅度STV1<STaVR);

Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低(左室基底部心肌缺血);V2左側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低(左室后壁缺血)。另外,常出現(xiàn)右束支阻滯伴或不伴分支阻滯第三十四頁(yè),共43頁(yè)。左主干閉塞第三十五頁(yè),共43頁(yè)。左主干閉塞第三十六頁(yè),共43頁(yè)。ST向量偏移對(duì)心肌梗死定位診斷的局限性不同部位心肌梗死ST向量偏移是總結(jié)單支冠脈閉塞患者心電圖表現(xiàn)得出的。其特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值很高,但敏感性相對(duì)較低。另外,ST向量偏移在某些情況下無(wú)意義或意義有限:陳舊性心肌梗死;原有ST段異常改變;心室激動(dòng)順序改變(完全性左束支阻滯、心室起搏節(jié)律或心室預(yù)激);第三十七頁(yè),共43頁(yè)。ST向量偏移對(duì)心肌梗死定位診斷的局限性

冠脈多支病變;冠脈優(yōu)勢(shì)分布異?;蛳忍彀l(fā)育異常;冠脈起源部位異常。第三十八頁(yè),共43頁(yè)。冠心病藥物治療藥物治療ABCCAB第三十九頁(yè),共43頁(yè)。LDL-C:動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)因子單核細(xì)胞LDL-C粘附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-CCRP

平滑肌細(xì)胞斑塊破裂啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化粥樣斑塊形成粥樣斑塊破裂引發(fā)心腦事件LDL-C

CRP=C反應(yīng)蛋白;LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇1.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372.2.RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.第四十頁(yè),共43頁(yè)。降脂達(dá)標(biāo)新主張:極高?;颊咝枰鼜?qiáng)降脂:降LDL-C達(dá)“1850”ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818?

極高危:確診的心血管疾病*如通過(guò)侵入或非侵入性檢查*診斷的CVD)、陳舊性心梗、

ACS、冠脈血運(yùn)重建(PCI或CABG)、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)、缺血性卒中和外周動(dòng)脈疾病、

2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官損害、中重度CKD或SCORE評(píng)分≥10%*如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊?

高危:?jiǎn)蝹€(gè)危險(xiǎn)因素明顯提高(如家族性血脂異常和嚴(yán)重高血壓),SCORE評(píng)分≥5%且<10%2011年ESC/EAS血脂異常治療指南第四十一頁(yè),共43頁(yè)。16周80mg80mgMIRACLACS(n=3.086)ACS研究二級(jí)預(yù)防研究一級(jí)預(yù)防研究4.8年辛伐他汀20~40mg80mgIDEAL冠心病(n=8,888)2年4.9年3年3.9年(提前2年結(jié)束)3.3年(提前2年結(jié)束)普伐他汀40mg立普妥10mg常規(guī)治療80mg安慰劑80mg80mg平均24mg10mg10mgPROVEITACS(n=4,162)TNT冠心病(n=10,001)GREACE冠心病(n=1,600)CARDS糖尿病(n=2,838)

ASCOT高血壓(n=10,305)阿托伐他汀劑量對(duì)照組研究時(shí)間P<0.000122%P<0.00111%P=0.0716%P=0.048事件事件事件事件事件事件卒中SPARCL卒中(n=4,731)36%P=0.000537%P=0.00151%16%P=0.005事件16%P=0.05事件80mg安慰劑4.9年1.SeverPS,etal.Lancet.2003;361:1149–1158.2.ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685–696.3.AthyrosVG,etal.CurrMedResOpin.2002;18(4):220-228.4.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.5.PedersenTR,et

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