尿路結(jié)石的診治與及預防

尿路結(jié)石的診治及預防泌尿外科概述

尿路結(jié)石包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。

結(jié)石的形成一般都在腎臟或膀胱內(nèi)，其他尿路結(jié)石都是從這兩處漂移過去的。尿路結(jié)石尿路結(jié)石影響5-15%的世界人口，復發(fā)率接近50%尿路結(jié)石的形成原因

營養(yǎng)：如高鹽高鈣高糖高蛋白攝入多，蔬菜和食物纖維攝入少等；代謝：如胱氨酸尿癥、草酸或鈣-磷代謝異常、高尿酸等；藥物：如維生素D中毒、皮質(zhì)類圍醇、阿司匹林、磺胺類藥物等；某些疾病：如甲狀旁腺機能亢進、痛風、海綿腎、尿路異物、前列腺增生癥、尿路梗阻和感染、惡性腫瘤等；先天性畸形及解剖異常：如蹄鐵腎、重復腎、腎下垂、腎盂輸尿管連接處梗阻、輸尿管囊腫、尿道狹窄等；氣候：地處熱帶或亞熱帶，氣候濕熱干旱，結(jié)石發(fā)病率高；飲水量：飲水量不足或過少，可促進結(jié)石的產(chǎn)生；特定人群：從事高溫作業(yè)、久坐職業(yè)的人群，從事有色金屬（鉛、銅等）作業(yè)的人群，長期臥床、骨折后患者等；遺傳：尿路結(jié)石可能與多基因缺陷及部分缺陷基因外顯有關(guān)，家庭的飲食習慣同尿路結(jié)石的形成也密切相關(guān)。尿路結(jié)石的危害引起泌尿系統(tǒng)損傷，導致出血、血尿。引起感染，嚴重者可致腎積膿、腎周感染、敗血癥。引起腎盂輸尿管連接處或輸尿管阻塞，導致腎絞痛、腎積水。若結(jié)石長期梗阻輸尿管，腎積水逐漸加重，腎臟功能將逐漸喪失。雙側(cè)輸尿管結(jié)石可導致腎功能不全，嚴重者可導致尿毒癥！結(jié)石在腎盂或膀胱內(nèi)偶可引起癌變。尿路結(jié)石危害很大，不可掉以輕心，及時就診很重要！尿路結(jié)石的癥狀

腎結(jié)石可以沒有癥狀，也可能因為局部的梗阻造成腰背疼痛；輸尿管結(jié)石輕則感腰部酸脹或不適，重則呈突發(fā)的劇烈的刀割樣絞痛，可向下腹、會陰等部位放射，常伴惡心、嘔吐，繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等全身癥狀；膀胱結(jié)石主要表現(xiàn)為排尿中斷；尿道結(jié)石表現(xiàn)為排尿困難和尿道刺痛，結(jié)石在前尿道時可捫及到明顯的硬石塊。尿路結(jié)石的檢查方法

尿常規(guī)：可見紅細胞、白細胞。超聲（B超或彩超）：對結(jié)石的診斷陽性率很高，亦能顯示腎結(jié)構(gòu)改變和腎積水等。簡單、直觀、方便、無創(chuàng)傷。腹部平片（KUB）：可以看到95％以上的泌尿系結(jié)石，對陰性結(jié)石，X線可以穿透結(jié)石，因而看不到。X線靜脈腎盂造影（IVP）：有助于明確結(jié)石部位及結(jié)石所致之腎結(jié)構(gòu)和功能改變。逆行腎盂造影：可了解結(jié)石以下輸尿管有無畸形狹窄等。CT檢查：上述影像學檢查不能明確結(jié)石診斷者及陰性結(jié)石可行CT檢查明確，CT造影結(jié)合三維立體重建能夠很清晰的明確結(jié)石梗阻的情況。MRI：對于腎功能不好、腎積水的患者，磁共振水成像可以了解積水程度及梗阻的部位。

泌尿系結(jié)石的主要治療方法無創(chuàng)1.排石溶石療法：上尿路結(jié)石直徑＜6mm

有創(chuàng)2.體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）3.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）4.輸尿管鏡碎石術(shù)5.開放手術(shù)治療

微創(chuàng)治療尿路結(jié)石的排石溶石治療

1、一般方法：補液+解痙劑+利尿劑等，合用有助于排石。2、中醫(yī)中藥：治療以清熱利濕，通淋排石為主，佐以理氣活血、軟堅散結(jié)。3、溶石療法：推薦應用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。尿酸結(jié)石：口服別嘌呤醇，根據(jù)血、尿的尿酸值調(diào)整藥量；口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液維持尿液pH值在6.5~6.8。胱氨酸結(jié)石：口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液，維持尿液pH值在7.0以上。4、運動療法：適度運動，根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石。位于腎上、中盞的小結(jié)石容易自行排出，而處在腎臟最低位置的下盞結(jié)石，就不易排出，往往需要體位輔助（倒立、頭低腳高位）幫助排石。開放手術(shù)（開刀）開放手術(shù)是治療泌尿系結(jié)石的傳統(tǒng)方法，這種方法存在創(chuàng)傷大、出血多、殘石率高、恢復慢、并發(fā)癥多等問題。隨著各種腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展，開放型手術(shù)治療所占的比例已明顯下降。泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療方法體外沖擊波碎石輸尿管鏡碎石經(jīng)皮腎鏡碎石取石體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石目前盡管體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)已成為上尿路結(jié)石的首先治療方法，但對于下尿路結(jié)石、輸尿管嵌頓性結(jié)石、巨大腎結(jié)石，沖擊波碎石術(shù)定位或治療困難的結(jié)石以及沖擊波碎石后的嚴重石街，手術(shù)仍是必不可少的治療手段。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石

PCNL適應證：>2cm腎結(jié)石鑄形結(jié)石腎盞內(nèi)多發(fā)結(jié)石憩室內(nèi)結(jié)石手術(shù)或ESWL殘留結(jié)石UPJ梗阻結(jié)石

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是在X光或B超定位下，經(jīng)腰背部皮膚穿刺進入腎臟建立細小通道，利用內(nèi)窺鏡在電視屏幕直視下，將結(jié)石擊碎取出。輸尿管鏡碎石輸尿管硬鏡輸尿管軟鏡經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)是利用細小的輸尿管鏡經(jīng)過尿道進入膀胱，在電視屏幕直視下，進行膀胱碎石取石，或進入輸尿管，進行輸尿管碎石取石。該手術(shù)是一種安全、有效的方法，可以使患者免除“開刀”之苦，具有并發(fā)癥少、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，是目前治療膀胱結(jié)石以及輸尿管結(jié)石的首選方法。腎結(jié)石輸尿管上中下段結(jié)石膀胱結(jié)石尿道結(jié)石輸尿管鏡碎石經(jīng)皮腎鏡碎石膀胱鏡碎石尿道鏡碎石泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療方法泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療方法經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡常用的碎石方法超聲碎石（不可彎曲）液電碎石（可彎曲）彈道碎石（不可彎曲）激光碎石（可彎曲）腎盂結(jié)石

腎盞結(jié)石輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石

尿道結(jié)石

鈥激光碎石術(shù)治療尿結(jié)石鈥激光碎石術(shù)鈥激光工作原理工作遞質(zhì)為鈥-釔-鋁石榴石(Ho:YAG)鈥激光利用氪閃爍光源激活嵌在釔-鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥而產(chǎn)生的脈沖式近紅外線激光鈥激光設備

鈥激光的醫(yī)學效應穿透深度僅為0.4mm熱損傷深度可達0.5～1.0mm組織的凝固與壞死局限于3～4mm具有理想的切割、汽化組織和凝固止血效果

鈥激光在泌尿外科中的應用在泌尿系結(jié)石治療過程中的應用治療良性前列腺增生癥---鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）泌尿系內(nèi)切開治療中的應用淺表性膀胱腫瘤微創(chuàng)外科治療中的應用鈥激光碎石機制結(jié)石最終碎裂為粉末狀(d<0.4cm)結(jié)石吸收高能量結(jié)石受等離子沖擊溫度變化引起化學反應光熱反應產(chǎn)生瞬間高能量結(jié)石表面溫差大能量使局部介質(zhì)產(chǎn)生等離子結(jié)石表面高溫鈥激光碎石方法1.邊緣蠶食法：2.中央穿洞法：3.側(cè)面開鑿法：鈥激光碎石的優(yōu)點安全，無嚴重并發(fā)癥碎石率高，療效確切手術(shù)時間短，術(shù)后恢復快痛苦小，患者易于接受鈥激光治療泌尿系結(jié)石縮短住院時間，花費更少

圖3Fr3輸尿管導管位于鈥激光光纖后方2mm處圖4根據(jù)術(shù)中“石霧”情況，經(jīng)Fr3輸尿管導管緩慢注水，保持視野清晰輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)前術(shù)后經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)前術(shù)后開刀取石與微創(chuàng)取石傳統(tǒng)腎結(jié)石開刀手術(shù)微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石手術(shù)尿路結(jié)石的預防

尿路結(jié)石的復發(fā)率較高，碎石后往往有殘石的遺留，增加了結(jié)石的復發(fā)率，因此，預防尿結(jié)石的復發(fā)有積極的意義。通過自然排出或取出之結(jié)石進行結(jié)石成份分析，作為預防和進一步治療的依據(jù)。根據(jù)結(jié)石成分、代謝狀態(tài)及流行病學因素決定預防方法。尿路結(jié)石的預防1、多飲水。尿量少是尿路結(jié)石形成的最主要原因之一。尿路結(jié)石的形成是尿液中的尿鹽結(jié)晶變成固體沉淀出來的過程，增加液體的攝入能增加尿量，從而降低尿路結(jié)石成分的過飽和狀態(tài)，預防結(jié)石的復發(fā)。養(yǎng)成多喝水的習慣，同時注意飲水的質(zhì)量，避免飲用紅茶和咖啡；主動多飲水、不要等渴了再喝，注意適當夜間飲水；推薦每天的液體攝入量在2000~3000ml以上，使每天的尿量保持在2000~2500ml以上；在炎熱氣候或經(jīng)常在高溫條件下工作的人，更應該注意增加飲水量，以補償大量出汗所丟失的水分。尿路結(jié)石的預防

2、適當運動。飲水后適當?shù)倪\動，如跳繩、體操可防止結(jié)石的發(fā)生。長期不活動可增加尿中晶體成分的沉淀機會而容易形成結(jié)石。長期臥床的病人尿路結(jié)石發(fā)病率為2%～3%，癱瘓病人發(fā)病率更高，所以，應鼓勵這些病人多活動，或勤翻身，以減少骨質(zhì)脫鈣，促進尿液引流?；加心蚵方Y(jié)石的病人應根據(jù)自己的體力狀況，制定可行的鍛煉活動計劃，適當增加活動量，活動項目可視周圍環(huán)境和自己的身體狀況而定，簡單的跳躍、跑步、上下樓梯、體操以及用手掌捶打腰背部，都有利于結(jié)石向下移動，甚至排出結(jié)石。總之，活動有益于尿路結(jié)石病人。尿路結(jié)石的預防

3、低鹽飲食。高鈉飲食會增加尿鈣的排泄，增加尿路結(jié)石形成的可能。4、保持合適的體重。研究表明，超重是尿路結(jié)石形成的至關(guān)重要的因素之一。尿路結(jié)石的預防5、飲食調(diào)節(jié)。維持飲食營養(yǎng)的綜合平衡，注重飲食調(diào)節(jié)，不要偏食。要適當限制含鈣、含草酸的食物及動物蛋白與精制糖的攝入量，要多食用含植物纖維素高的蔬菜。對于高尿酸尿患者，限制嘌呤類食物及減少鈉攝入是預防結(jié)石形成的有效措施。如果條件許可，可進行結(jié)石成分分析，根據(jù)結(jié)石的化學成分，通過飲食調(diào)整，以減少結(jié)石成分來源，調(diào)節(jié)尿pH值，減少結(jié)石形成機會。尿路結(jié)石的預防6、及時去除病因。各種原因引起的尿路梗阻都易使尿液滯積而形成結(jié)石，故對包莖、前列腺增生以及尿道狹窄者應及時治療，解除梗阻；對各種原因引起的尿路感染采取積極有效的治療措施，控制感染；痛風病人可形成尿酸結(jié)石，積極治療痛風是防止腎結(jié)石發(fā)生的有效措施；對有腎、膀胱造瘺或帶導尿管者，要經(jīng)常更換導管，服用維生素C