控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用曾洪波課件

控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用

ControlledHypotentionInducedHypotentionDeliberatedHypotention

1目的要求：1、了解控制性降壓的含義和理論基礎(chǔ)及其對主要器官血流的影響。2、了解控制性降壓的適應(yīng)癥和禁忌癥、實(shí)施方法。3、掌握控制性降壓的并發(fā)癥及防治2含義：指在全麻手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)等方法，人為地將平均動(dòng)脈血壓減至50~65mmHg(6.67~8.67kp),使術(shù)野出血量隨血壓降低而減少，不致有重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可迅速回復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害。31917年Cushing首次闡明麻醉期間控制性降壓的優(yōu)點(diǎn)1946年Cardner首次在麻醉中使用控制性降壓的技術(shù)5圍術(shù)期行控制性降壓的目的：減少失血改善術(shù)野的環(huán)境減少輸血使手術(shù)期安全性增加6一、控制性降壓的理論基礎(chǔ)1、機(jī)體維持血壓的主要因素：心排血量（CO）外周血管阻力（TSVR）血容量血液粘滯度

血管壁彈性73、動(dòng)脈系統(tǒng)中的壓力隨著動(dòng)脈的分級逐漸的降低，但在大動(dòng)脈中變化很小，到小動(dòng)脈段開始明顯下降，到毛細(xì)血管動(dòng)脈之前平均動(dòng)脈壓降至32mmHg。94、理論上講，只要保證在毛細(xì)血管前動(dòng)脈的平均壓力在32mmHg以上，就可保證組織的血流灌注，不會(huì)造成組織缺血。105、從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到臨床都證實(shí)，只要平均動(dòng)脈壓維持在50~65mmHg范圍之內(nèi)就可以保證毛細(xì)血管前動(dòng)脈的壓力保持正常，組織器官就不會(huì)缺氧。116、POSEUILLE公式：

組織灌流量=——————————

л×平均動(dòng)脈壓×（血管半徑）4８×血液粘滯度×血管長度13二、控制性降壓對重要器官的影響14

1、腦：腦是機(jī)體代謝最高的器官，腦組織重量占機(jī)體重量的2%，但氧耗量為機(jī)體的25~20%，血流量占心輸出量

13%。15

在控制性降壓過程中，腦組織灌注的安全低限為平均動(dòng)脈壓50mmHg

17在臨床上，我們要求控制性降壓的安全低限為60mmHg，所以血容量充足條件下，控制性降壓不會(huì)對腦組織灌注帶來影響。18

腦血流量=（MAP-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力在顱內(nèi)有占位性病變或腦脊液循環(huán)障礙時(shí)，顱內(nèi)壓增高，腦組織的灌注壓低限發(fā)生改變，控制性降壓時(shí)容易發(fā)生腦缺血。19

2、心臟：

正常心臟的冠狀循環(huán)也有高度的壓力-

流量自身調(diào)節(jié)機(jī)制

除此之外，冠狀循環(huán)尚有非常靈敏的代謝調(diào)節(jié)機(jī)制

21由于冠狀循環(huán)的血流主要發(fā)生在舒張期，舒張壓對心肌的供血有十分重要

意義，舒張壓不低于40mmHg的條件下，心肌一般不會(huì)發(fā)生缺血。22

冠心病患者，冠狀血管的舒張儲(chǔ)備差，難以進(jìn)行自身的調(diào)節(jié)，心肌的血流灌注主要依賴灌注壓的改變，故心肌缺血患者不宜進(jìn)行控制性降壓23腎臟也存在血流自身調(diào)節(jié)功能，主要對收縮壓敏感，收縮壓在80~180mmHg

范圍內(nèi)，腎血流可持恒定，收縮壓下降至70mmHg時(shí)，腎小球的濾過率將不能維持，泌尿功能可能暫停。3、腎臟：25用血管擴(kuò)張藥行控制性降壓時(shí)，腎血管的擴(kuò)張可容許較低的收縮壓而腎臟不受缺血性損害，但不管怎樣，保持控制性降壓期間一定的尿量是非常重要，所以，尿量的監(jiān)測是很重要的（50ml/h）。266、皮膚和肌肉MAP皮膚、肌肉血流量組織內(nèi)氧分壓29第三節(jié)控制性降壓的適應(yīng)癥和禁忌癥301、血供豐富區(qū)域的手術(shù)：頭頸、盆腔2、血管手術(shù)：主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)血管畸形3、創(chuàng)面大且出血難以控制的手術(shù)：癌癥根治、髖關(guān)節(jié)斷離成形、脊柱側(cè)彎矯正、巨大腦膜瘤、顱頜面整形。

一、控制性降壓的適應(yīng)癥314、顯微外科手術(shù)、區(qū)域狹小要求術(shù)野清晰精細(xì)的手術(shù)整形外科手術(shù)、中耳成形、腭咽成形。5、麻醉期間血壓、顱內(nèi)壓過度嚴(yán)重不良后果6、大量輸血有困難、有輸血禁忌癥7、宗教信仰拒絕輸血32二、控制形降壓的禁忌癥1、重要臟器實(shí)質(zhì)性病變，嚴(yán)重呼吸功能不全，心、腎、肝功能不全。2、血管病變，腦血管病，嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化、外周血管性跛行及器官灌注不良。3、低血容量和嚴(yán)重貧血。334、麻醉醫(yī)生對該技術(shù)不熟悉為

絕對禁忌?。。?、有明顯機(jī)體、器官、組織氧運(yùn)輸降低者，應(yīng)權(quán)衡利弊酌情使用。34第四節(jié)控制性降壓的并發(fā)癥并發(fā)癥只有0.055%，死亡與麻醉和低血壓有關(guān)非致命并發(fā)癥為3.3%,通常與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)35常見并發(fā)癥：1、腦栓塞與腦缺氧2、冠脈供血不足，心梗，心衰，心跳驟停3、腎功能不全，無尿，少尿4、血管栓塞（各部位）5、降壓后反應(yīng)性出血，手術(shù)部位出血6、持續(xù)性低血壓，休克7、嗜睡、蘇醒延遲36并發(fā)癥和死亡與降壓適應(yīng)癥選擇欠妥，與降壓技術(shù)掌握、管理不當(dāng)有密切關(guān)系。如降壓過急，藥量過多，血容量不足，對病人術(shù)前潛在危險(xiǎn)性因素缺乏應(yīng)有了解。37防治：嚴(yán)格控制降壓的適應(yīng)癥掌握安全的降壓范圍嚴(yán)密監(jiān)測，細(xì)致管理38第五節(jié)常用控制性降壓藥物與方法39一、血管擴(kuò)張藥降壓㈠硝普鈉（Sodiumnitroprusside）

硝普鈉是強(qiáng)效的動(dòng)、靜脈擴(kuò)張藥，可使動(dòng)、靜脈血管平滑肌松弛，產(chǎn)生明顯的降壓作用，同時(shí)肺動(dòng)脈右心房壓也降低（動(dòng)、靜脈的擴(kuò)張效能基本相同）硝普鈉對血管運(yùn)動(dòng)中樞、交感神經(jīng)末梢無任何作用,對心肌也無不良的影響對心肌收縮力無影響，每搏輸出量不變，但心率、CO。首選：降壓快，血壓恢復(fù)迅速、可控性好40反跳性血壓升高耐藥現(xiàn)象氰化物蓄積中毒心動(dòng)過速41使用方法

3×體重（kg）=硝普鈉的總量稀釋到50ml糖水或鹽水中1~5ml/h=1~5μg.kg.min-1微量泵注入4243起效時(shí)間1~2min，4~6min可將血壓降到預(yù)定值，停藥5min可恢復(fù)血壓正常值。注意事項(xiàng)：①水溶液極不穩(wěn)定，應(yīng)避光②肝腎功能障礙者不宜使用，以免氰化物中毒③用量大于5μg/(kg.min)者，應(yīng)監(jiān)測血?dú)猓悦獯?42、硝酸甘油直接擴(kuò)張靜脈容量血管，SVR起效較慢，作用時(shí)間長，停藥后無反彈反射性心動(dòng)過速無毒性代謝產(chǎn)物給藥方法與硝普鈉相同45起效時(shí)間2~5min，停藥5~10min血壓可恢復(fù)正常。注意事項(xiàng)：①長時(shí)間大劑量使用，可發(fā)生正鐵血紅蛋白癥②擴(kuò)張腦血管增加顱內(nèi)壓，顱高壓者慎用③升高眼內(nèi)壓，青光眼不宜463、鈣通道阻滯藥

不同程度動(dòng)脈擴(kuò)張，對靜脈影響小擴(kuò)張外周血管、冠脈，不影響心肌收縮力和CO，不產(chǎn)生心動(dòng)過速。抑制心肌肌力和房室傳導(dǎo)，不宜單用主要藥物：尼卡地平、維拉帕米、硝苯啶47起效時(shí)間：2minMAP，停藥15min血壓恢復(fù)，亦有高血壓反跳常用于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)降壓，不用于降顱壓484、腎上腺素能受體阻滯藥

酚妥拉明：對動(dòng)靜脈均有擴(kuò)張作用，對小動(dòng)脈更強(qiáng)間接引起兒茶酚胺釋放心率正性肌力作用使外周血管阻力下降更強(qiáng)，適于急性心梗后心功能不全。引起心動(dòng)過速，劑量過大血壓過低49烏拉地爾（壓寧定）具有中樞和外周雙重作用，阻滯外周使TSVR擴(kuò)張血管，使血壓；中樞有自限性降壓作用，大劑量不產(chǎn)生過度低血壓，適于誘導(dǎo)中度低血壓（MAP70mHg）用于嗜鉻細(xì)胞瘤血壓穩(wěn)定，心率穩(wěn)定，無反跳性高血壓。首次用量10~15mg，持續(xù)20~25min.505、ATP擴(kuò)張外周血管（小動(dòng)脈為主）心臟后負(fù)荷降低，CO

冠脈和腦血流量，但對顱內(nèi)壓影響輕降壓效果與劑量和速度有關(guān)，適于短時(shí)間降壓。注意事項(xiàng)：用量過大或速度過快心動(dòng)過緩，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯單次0.4~3mg/kg,持續(xù)滴注1~1.5m/（kg.min）516、艾司洛爾選擇性阻滯β1腎上腺素能受體明顯心肌抑制用于短暫降壓52㈡吸入麻醉藥降壓1、異氟烷擴(kuò)張血管，降低SVR，降低血壓心肌抑制作用輕，CO影響小，利于組織灌注降壓快，恢復(fù)迅速，無反跳短時(shí)降壓，長時(shí)需與其他降壓藥復(fù)合532、恩氟烷不單用，與α-或α、β-受體阻滯劑合用3、氟烷對心肌抑制較強(qiáng)，CO降低舒張血管平滑肌與其他降壓藥合用54控制性降壓擴(kuò)張血管為主適當(dāng)控制CO為輔吸入全麻藥血管擴(kuò)張藥合用55第六節(jié)控制性降壓的監(jiān)測與管理㈠麻醉要求多采用氣管內(nèi)插管全麻麻醉平穩(wěn)，全麻達(dá)一定深度麻醉醫(yī)生具備熟練的麻醉技術(shù)和正確處理病情能力手術(shù)者配合56㈡失血量精確估計(jì)及時(shí)適量補(bǔ)充保持靜脈通道暢通57㈢降壓幅度不能單純一血壓下降數(shù)值或手術(shù)野不出血為標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者具體情況，結(jié)合手術(shù)要求參考ECG，脈壓，SPaO2、CVP等全面衡量58掌握安全的降壓范圍MAP50~65mmHg，必須降至50mmHg時(shí)，不能超過15~30min健康狀況良好MAP60~70mmHg高血壓、老年人區(qū)別對待根據(jù)病人的基礎(chǔ)血壓而調(diào)整，一般降壓幅