第六章利尿藥與脫水藥

第六章利尿藥與脫水藥整理課件第一節(jié)利尿藥

利尿藥是作用于腎臟，是直接抑制腎小管對水、鈉的重吸收，促進電解質和水的排泄，使尿量增多的藥物。臨床主要用于高血壓、心衰及各種心、肝、腎性水腫等疾病。

整理課件一、利尿藥作用的生理基礎尿的生成腎小球濾過過程包括腎小管、集合管的重吸收腎小管、集合管的分泌利尿藥主要是影響腎小管的重吸收功能達到利尿作用的。整理課件整理課件（一）腎小球濾過：正常成人每日經(jīng)腎小球濾過原尿約180L；而腎小管的再吸收率為99%以上;∴排出終尿1-2L;

作用于腎小球和腎小球類的利尿作用小，影響終尿量的主要因素為腎小管的再吸收。整理課件（二）腎小管再吸收：

1.近曲小管：(1).原尿中85%NaHCO3；

40%NaCI、葡萄糖、氨基酸；

60%的H2O

在近曲小管被重吸收。(2).NaHCO3的重吸收由Na+-H+交換子觸發(fā)的;(3).作用近曲小管的利尿藥只有→碳酸酐酶（CA）抑制藥---乙酰唑胺(低效利尿藥)；整理課件2.髓袢升支粗段髓質和皮質部：

(1).再吸收濾過鈉量的30～35%;(2).對NaCI的重吸收依賴于管腔膜上的

Na+-K+-2Cl-共轉運子;(3).呋塞米等高效利尿藥抑制Na+-K+-2Cl-共同轉運系統(tǒng),發(fā)揮強大的利尿作用→又稱為袢利尿藥。（4）

Ca2+可通過Na+-Ca2+交換子而被重吸收,PTH(甲狀旁腺激素→升血鈣降血磷)

可促進對鈣的重吸收→尿鈣↓→血鈣↑整理課件3.遠曲小管：

(1).再吸收濾過鈉量的5～10%;(2).對

NaCI的重吸收Na+-Cl-共同轉運子;(3).腎臟對尿液的稀釋功能：髓袢升支粗段、遠曲小管→相對不通透H2O，NaCI的重吸收進一步稀釋了小管液；(4).噻嗪類中效利尿藥通過阻斷Na+-Cl-共同轉運子而產(chǎn)生利尿作用;

整理課件4.集合管:(1).

重吸收原尿中2-5%的NaCI;(2).醛固酮(aldosterone)通過對基因轉錄的影響→增加Na+、

K+通道以及Na+-K+-ATP酶的活性→促進Na+重吸收、K+排泄→保Na+排K+；(3).保鉀利尿藥:螺內酯、氨苯蝶啶(低效利尿藥)作用于此部位,氨苯蝶啶抑制Na+-H+交換、Na+-K+交換；螺內酯為醛固酮拮抗藥→排Na+保K+；∴為保鉀利尿藥。整理課件

利尿藥的分類按利尿藥的效能分類：

1.高效利尿藥：腎小球濾過率正常時，最大排鈉量為腎小球濾過鈉量的15%以上。

呋塞米(呋喃苯胺酸、速尿）依他尼酸(利尿酸)

布美他尼整理課件

2.中效利尿藥：

最大排鈉量為腎小球濾過鈉量的5～10%。

噻嗪類

（氫氯噻嗪)3.低效利尿藥：最大排鈉量為腎小球濾過鈉量的5%以下。

螺內酯

(安體舒通)

氨苯蝶啶乙酰唑胺整理課件按利尿藥對電解質的影響分類：利尿藥可分為排鉀和保鉀兩大類；

1.排鉀利尿藥:

髓袢利尿藥和作用于遠曲小管近端的制劑;

主要藥物有:噻嗪類、呋塞米等。

2.保鉀利尿藥:

作用于遠曲小管遠端和集合管的制劑主要藥物有:螺內酯、氨苯蝶啶等。

整理課件【藥理作用】

1、利尿作用（1）作用部位:髓袢升支粗段皮質部和髓質部。（2）作用機制

抑制Na+－K+－2Cl－共同轉運子→NaCl重吸收↓→腎稀釋和濃縮功能↓→排出大量含有Na+，Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的近似于等滲的尿液。（3）作用特點：迅速，強大，短暫（一）強效利尿藥呋塞米（速尿）、布美他尼二、常用利尿藥整理課件2.擴張血管：可降低腎血管阻力，增加腎血流量改變腎皮內血流分布。擴張小靜脈，充血性心衰患者，降低左室充盈壓，減輕肺水腫。3.電解質的改變①增加Na+、Mg2+、Ca2+的排出②低K+血癥利尿→尿內Na↑→尿液流經(jīng)遠曲小管和集合管時致Na－K交換↑→K分泌↑。③利尿時排Cl-超出排Na+,故可出現(xiàn)低氯堿血癥整理課件【臨床應用】

1.急性肺水腫和腦水腫

利尿→血容量及細胞外液↓→回心血量↓擴張靜脈→回心血量↓→肺水腫減輕利尿→血液濃縮→血漿滲透壓↑→減輕腦水腫。尤其適用于腦水腫合并左心衰。

2.嚴重水腫心、肝、腎性水腫的治療，其他利尿藥治療無效嚴重水腫。整理課件3、防治急慢性腎功能衰竭藥物作用

擴張血管利尿腎皮質血流量沖洗腎小管防止腎小管萎縮和壞死4.高鈣血癥，抑制Ca2+的重吸收,降低血鈣5.加速毒物排泄：主要用于經(jīng)腎排泄的藥物如長效巴比妥類，水楊酸類中毒搶救整理課件1.水和電解質紊亂

低血容量、低血鈉、低氯性堿中毒、低鉀血癥。也可致低血鎂,但一般不引起低鈣血癥.低鉀可增加強心苷的心臟毒性，晚期肝硬化患者易誘發(fā)肝昏迷。注意補鉀或合用留鉀利尿藥。在低K與低鎂同存在時，糾正低鉀必須補鎂（Na+－K+－ATP酶的激活需鎂）[不良反應]整理課件2.耳毒性①表現(xiàn):耳鳴、聽力下降或耳聾②特點:劑量依賴性;腎衰時易發(fā)生③機制:內耳淋巴液Na+、Cl濃度過高④注意:避免與有耳毒性的藥物聯(lián)用如與氨基糖苷類抗生素合用⑤常用藥耳毒性比較依他尼酸＞呋噻米＞布美他尼整理課件3.高尿酸血癥誘發(fā)痛風①呋噻米與有機酸競爭同一排泄途徑，使尿酸排出減少，導致高尿酸血癥而誘發(fā)痛風②細胞外液容積減少導致近曲小管對尿酸鹽重吸收增加。4.其他：胃出血，wbc↓，過敏反應，整理課件

（二）中效利尿藥：

噻嗪類

thiazides（氫氯噻嗪)

效價從弱到強依次為：氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環(huán)戊噻嗪

中效利尿藥作用溫和、持久。

整理課件1、利尿作用（1）作用部位遠曲小管近端。（2）作用方式（3）作用特點：較快、溫和、持久。

【藥理作用】抑制遠曲小管近端Na+-Cl-共同轉運載體，影響腎臟的稀釋功能。尿量中等程度↑，排出的Na+，Cl-，K+均↑，促進遠曲小管由PTH調節(jié)的Na+-Ca2+交換,促進Ca++吸收。整理課件低鈉低K低Cl性堿中毒①促進遠曲小管對Ca的重吸收。②提高甲狀腺對PTH的敏感性→骨對鈣的利用↓→血Ca↑高Ca原因同高效利尿藥。（4）電解質的改變整理課件2

降壓①利尿→血容量②細胞內低鈉

3抗利尿：減少尿崩癥患者的尿量機制：

-排Na+↑，血漿滲透壓↓，口渴感↓，飲水↓，尿量↓。

整理課件

4、特發(fā)性高尿鈣伴有腎結石者：原因：鈣的重吸收↑【臨床應用】1、水腫

輕、中度心源性水腫輕度腎性水腫肝硬化腹水2、高血壓

基礎降壓藥3、尿崩癥腎性尿崩癥加壓素無效的垂體性尿崩癥注意補鉀整理課件

【不良反應】1、電解質紊亂2、高尿酸癥3、代謝變化（1）高血糖（2）高血脂4、過敏反應磺胺類交叉反應低鈉、低鎂、低氯性堿中毒、低鉀、高鈣細胞外液容量減少致使近曲小管對尿酸的再吸收增加，痛風者慎用。①抑制胰島素的分泌②減少組織對葡萄糖的利用

增加血清膽固醇和LDL-cho，并伴有HDL的減少。整理課件保鉀利尿藥醛固酮受體拮抗藥：螺內酯非醛固酮受體拮抗藥：氨苯蝶啶碳酸酐酶抑制藥：乙酰唑胺（三）低效利尿藥整理課件【藥理作用】1、作用部位遠曲小管遠端及集合管2、作用方式與醛固酮竟爭醛固酮受體→干擾醛固酮調節(jié)的

K+-Na+交換過程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出減少－留鉀利尿藥。3、作用特點①慢、弱、持久②僅在體內有醛固酮存在時才發(fā)揮作用4、電解質改變高鉀

螺內脂（安體舒通antisterone）整理課件【臨床應用】1、頑固性水腫用于伴醛固酮↑的水腫肝硬化和腎病綜合癥水腫效果好。2、充血性心力衰竭⑴利尿→血容量→減輕心臟的負荷⑵防止或減輕心室肥厚

（3）抑制地高辛排除3、低血鉀的預防

【不良反應】高血鉀；整理課件氨苯蝶啶阿米洛利（氨氯吡咪）[作用與應用]在遠曲小管和集合管抑制K+-Na+交換，K+分泌↓，Na+

排出↑。并非醛固酮的競爭性拮抗藥,對腎上腺切除的動物也有效。與高效或中效利尿藥合用于頑固性水腫或腹水。長期用可引起高血K+。整理課件

乙酰唑胺

特點:1.作用部位：近曲小管；

2.作用近曲小管的利尿藥只有→碳酸酐酶（CA）抑制藥---乙酰唑胺(低效利尿藥)；

3.機制:抑制碳酸酐酶(CA）活性→H+生成減少→減弱Na+-H+交換→產(chǎn)生排Na+利尿作用.4.應用降低眼內壓→臨床主要用于治療青光眼;整理課件口訣利尿藥物強中弱，作用腎臟鈉排出；嚴重水腫腎衰竭，宜選速尿來救急；中效雙克常用到，心性水腫效果好，留鉀利尿弱效差，各型水腫伍用它；強中謹防‘四一癥’，弱效注意鉀過剩。整理課件第二節(jié)脫水藥脫水藥又稱滲透性利尿藥，代表藥有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。該類藥應具備如下特點：①靜脈注射后不易通過毛細血管進入組織；②易經(jīng)腎小管濾過；③不