第十章糖尿病周圍神經(jīng)病變

第十章糖尿病周圍神經(jīng)病變1整理課件糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，神經(jīng)病變可累及感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)及植物神經(jīng)，產(chǎn)生運動及感覺障礙，臨床表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端及軀干部分的麻木、疼痛、異樣感，呈襪子樣或手套樣，甚者肌肉萎縮。糖尿病在中醫(yī)學(xué)中屬于“消渴”、“痹證”、“痿證”等范疇。2整理課件一、西醫(yī)病因病理：糖尿病周圍神經(jīng)病變（diebeticperipheralneuropathy,DPN）發(fā)生較慢，機制尚不完全清楚，現(xiàn)認(rèn)為其發(fā)生與多種因素相關(guān)，如與代謝紊亂和醛糖還原酶抑制劑相關(guān)的多元醇途徑活躍及肌醇減少；高血糖引起的血管損傷及神經(jīng)因子減少、花生四烯酸代謝紊亂等均可導(dǎo)致DPN,此外，也與遺傳因素、自身免疫功能及血液流變學(xué)改變有關(guān)。3整理課件糖尿病周圍神經(jīng)病理變化有兩個方面（1）節(jié)段性脫髓鞘變性：糖尿病多見于增生性神經(jīng)病變，周圍神經(jīng)橫切面有“洋蔥”樣增生，這種增生是反復(fù)的脫髓鞘和髓鞘再生反應(yīng)的結(jié)果。（2）軸索變性：高血糖引起神經(jīng)細(xì)胞代謝障礙，離細(xì)胞較遠(yuǎn)的纖維受損，病變以后索為主，髓鞘及軸索數(shù)目減少，前角細(xì)胞也可萎縮變性。4整理課件二、中醫(yī)病因病機

1.脾失健運，水津不布是消渴發(fā)病的主要機制；2.氣陰兩虛是糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要病理環(huán)節(jié)；3.痰瘀阻絡(luò)是糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病關(guān)鍵5整理課件三、西醫(yī)臨床診斷與治療1.臨床表現(xiàn)（1）雙側(cè)對稱性周圍神經(jīng)病變（2）單側(cè)非對稱性周圍神經(jīng)病變：肌力減退，肌肉消瘦或萎縮2.實驗室檢查：（1）血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體（Anti-GS-ab）(2)血漿β-內(nèi)啡呔檢測6整理課件3.神經(jīng)電生理檢測（1）神經(jīng)傳到速度：可反應(yīng)周圍神經(jīng)病變的脫髓鞘特性（2）單纖維肌電圖（3）定量感覺檢查（4）誘發(fā)電位測定7整理課件4.感覺檢查的方法（1）淺感覺：分別檢查觸覺、溫覺、痛覺的變化（2）深感覺：檢查關(guān)節(jié)位置覺、音叉振動感、壓感、痛覺、觸覺（3）運動、感覺障礙電生理檢查8整理課件5.診斷要點：具有糖尿病依據(jù)或至少有糖耐量異常，肌電圖檢查可發(fā)現(xiàn)病人的神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)電位波幅降低，可見失神經(jīng)電位和纖顫波。6.治療：（1）控制血糖（2）調(diào)節(jié)代謝：醛糖還原酶抑制劑、補充肌醇、糖化作用抑制劑、糾正脂肪代謝紊亂等方法（3）改善微循環(huán)：血管擴張劑（4）糾正神經(jīng)營養(yǎng)障礙（5）應(yīng)用抗氧化劑、免疫抑制劑及物理治療。9整理課件四、中醫(yī)辨證論治1.辨證要點(1)辨虛實主次(2)辨臟腑病位2.治則治法“絡(luò)以通為用”的原則3.辨證治療（1）氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)證候：肢體麻木疼痛，沉重酸脹、倦怠乏力、動則汗出、口渴多飲、手足心熱，舌質(zhì)紅或暗紅，苔薄白，脈細(xì)弱。10整理課件治則：益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)方藥：周絡(luò)通（黃芪、生地、水蛭、當(dāng)歸、知母、桂枝、甘草）（2）肝腎陰虛，瘀血阻絡(luò)證候：肢體拘攣，麻木疼痛，痛如針刺，如電灼，晝輕夜重，皮膚粗糙、腰膝酸軟，口干咽燥，五心煩熱，耳鳴健忘，舌紅少苔，有瘀點瘀斑，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。11整理課件治則：滋補肝腎，通絡(luò)止痛方藥：知柏地黃湯加減（3）脾腎陽虛，寒凝血瘀證候：肢體麻木，發(fā)涼怕冷疼痛，得溫則減，遇寒加重，常以下肢為著，每于入夜后明顯，常伴神疲乏力，面色恍白，大便稀溏，舌質(zhì)淡胖，舌色黯淡，脈沉弱。12整理課件治則：溫補脾腎，化瘀通絡(luò)方藥：金匱腎氣丸加減（4）痰瘀痹阻，脈絡(luò)瘀塞證候：肢體麻木沉重，酸痛無力，甚者肌肉萎縮，伴形體肥胖，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔白膩，脈滑。治則：理氣化痰，通絡(luò)止痛方藥：雙合湯加減（陳皮、半夏、茯苓、白芥子、僵蠶、水蛭、桃仁等。）13整理課件重癥肌無力重癥肌無力是重點累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上的乙酰膽堿受體，主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補體參與的自身免疫性疾病。一、中醫(yī)病因病機

1.“奇經(jīng)虧虛，真元頹廢”是重癥肌無力發(fā)病之本2.“絡(luò)氣虛滯”是重癥肌無力主要病理環(huán)節(jié)14整理課件二、西醫(yī)臨床診斷與治療1.臨床表現(xiàn)：主要變現(xiàn)為骨骼肌的無力和易疲勞性，休息后減輕，活動后加重，晨輕暮重。最常受累的肌群是眼外肌，表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視、眼球活動障礙。面部表情肌受累出現(xiàn)表情障礙、苦笑面容、閉眼示齒均無力。咀嚼肌和咽喉肌無力時，表現(xiàn)咀嚼和吞咽困難、進(jìn)食嗆咳、言語含糊不清、聲音嘶啞或帶鼻音。四肢尤其是近端肌群受累明顯，上肢不能持久上抬，梳頭困難。15整理課件2.實驗室和其他檢查（1）血液檢查：血中乙酰膽堿受體陽性，白細(xì)胞介素2水平明顯增高，T細(xì)胞增殖。（2）免疫病理學(xué)檢查：神經(jīng)-肌肉接頭處可見突觸后膜皺襞減少，終板柵變細(xì)，水腫和萎縮。16整理課件3.肌電圖檢查（1）重復(fù)電刺激實驗：動作電位幅度下降（2）纖維肌電圖：重癥肌無力的病人顫抖增寬，嚴(yán)重時出現(xiàn)阻滯，是當(dāng)前診斷重癥肌無力最為敏感的電生理手段，檢測的陽性率高。（3）最小終板電位：降低17整理課件4.診斷要點（1）肌肉力弱的易疲勞性，同時晨輕幕重、休息后減輕、活動后加重的特點，但沒有神經(jīng)系統(tǒng)其他陽性體征；（2）抗膽堿酯酶藥物的良好反應(yīng)；（3）電生理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)-肌肉接頭的傳遞障礙，具體表現(xiàn)為低頻重復(fù)刺激出現(xiàn)遞減，高頻重復(fù)刺激不出現(xiàn)遞增的現(xiàn)象或單纖維肌電圖出現(xiàn)歧脫現(xiàn)象；（4）血清中測得高于正常值的乙酰膽堿受體抗體；（5）肌肉病理檢查發(fā)現(xiàn)突觸后膜皺襞變平，乙酰膽堿受體數(shù)目減少。18整理課件5.治療（1）提高神經(jīng)-肌肉接頭處傳導(dǎo)的安全性應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，其次避免用乙酰膽堿產(chǎn)生和/或釋放的抑制劑，首選抗生素為青霉素、氯霉素和先鋒霉素。（2）免疫治療：包括胸腺摘除，胸腺放射治療和抗胸腺淋巴細(xì)胞血清等。（3）危象的處理：根據(jù)不同危象進(jìn)行救治，保持呼吸道通暢，積極控制肺部感染。19整理課件三、中醫(yī)辨證論治1.辨證要點（1）辨發(fā)病之本：以奇經(jīng)所統(tǒng)領(lǐng)之陽氣和真元虛衰為主。（2）辨臟腑病機：以“奇經(jīng)虧虛，真元頹廢”為發(fā)病之本。2.治則治法：“溫理奇陽、扶元振頹、通暢絡(luò)氣”為治療大法20整理課件3.辨證治療（1）奇經(jīng)虧虛，真元頹廢證候：眼瞼下垂，眼球轉(zhuǎn)動不利，或伴有斜視、復(fù)視，四肢無力，畏寒肢冷，苔薄白，脈沉遲。治法：溫理奇陽，扶元振頹方藥：右歸丸加減：畏寒肢冷重者加仙茅、仙靈脾；眼球轉(zhuǎn)動受限明顯者加川芎、全蝎。21整理課件（2）奇經(jīng)虧虛，脾腎陽虛證候：眼瞼下垂，肢體乏力，疲勞加重，步履艱難，抬頭困難，形寒肢冷，腰膝酸軟，面色晄白，小便清長，大便稀溏，完谷不化，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)軟弱。治則：補脾益腎，溫陽助運方藥：右歸丸合四君子湯加減加減：吞咽困難嚴(yán)重者，加旋復(fù)花、山豆根、射干22整理課件（3）奇經(jīng)虧虛，肝腎兩虧證候：單側(cè)或雙側(cè)眼瞼下垂，復(fù)視或斜視，眼球活動受限，視物模糊，頭暈?zāi)垦?，耳鳴健忘，失眠多夢，四肢肌肉極易疲勞，甚至軟弱無力，或五心煩熱，顴紅盜汗，舌紅少苔，脈沉或細(xì)數(shù)。治則：補益肝腎，滋陰養(yǎng)經(jīng)方藥：六味地黃丸加減加減：五心煩熱者，加胡黃連、丹參、地骨皮；盜汗明顯者加浮小麥、麻黃根、牡蠣。23整理課件（4）奇經(jīng)虧虛，脾胃不足證候：上胞下垂，睜眼困難，倦怠乏力，四肢痿軟無力，面色無華，唇甲色淡，心悸不寧，面色淡白或萎黃，形體消瘦，少氣懶言，神疲乏力，自汗，聲低氣短，納呆便溏，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)弱或沉細(xì)。治則：益氣健脾，補中養(yǎng)經(jīng)方藥：補中益氣湯加味加減：脾虛便溏者，加焦三仙、雞內(nèi)金、扁豆、苡米；吞咽困難無力者，加山豆根、射干、元參、補骨脂。24整理課件（5）奇經(jīng)虧虛，大氣下陷證候：常見于重癥肌無力危象，眼瞼下垂難睜，音啞難出，呼吸困難，痰涎雍盛，憋喘胸悶，大汗出，面色青灰或紫黯，舌光無苔或苔浮于舌，脈浮滑而大。治則：溫腎納氣方藥：參附湯加減25整理課件肝硬化

肝硬化(cirrhosisofliver)是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。早期(代償期)可無明顯癥狀，或表現(xiàn)為肝區(qū)痛、納差、腹脹、便溏、乏力等一般肝病的癥狀；晚期(失代償期)則以肝功能損害及門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，并常出現(xiàn)消化道出血、肝性昏迷、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。26整理課件一、西醫(yī)學(xué)病因病理引起肝硬化的原因很多，我國絕大多數(shù)肝硬化患者是由于乙型和丙型肝炎病毒引起。長期大量的飲酒也可使肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性、壞死和再生，最終導(dǎo)致肝纖維化或肝硬化。其他如血吸蟲病、膽汁淤積、循環(huán)障礙、工業(yè)毒物和藥物、代謝障礙、營養(yǎng)失調(diào)、腸道感染和炎癥等都可能導(dǎo)致肝硬化發(fā)生。27整理課件

肝硬化的病理分類：分為小結(jié)節(jié)性、大結(jié)節(jié)性、混合性、不完全分隔性(或多小葉性)4種。早、中期階段，肝體積正?；蚵栽龃螅亓吭黾?，質(zhì)地正?；蛏杂玻缓笃诟误w積縮小，重量減輕，硬度增加。表面呈細(xì)小而均勻或粗細(xì)不規(guī)則的小結(jié)節(jié)(小結(jié)節(jié)性肝硬化)或大小不等的大結(jié)節(jié)(大結(jié)節(jié)性肝硬化)；肝被膜增厚。切面所見，肝臟正常結(jié)構(gòu)消失，被無數(shù)圓形的嶼狀結(jié)節(jié)代替，結(jié)節(jié)周圍有灰白色的結(jié)締組織間隔呈輪狀包繞。28整理課件二、中醫(yī)病因病機：肝硬化的病機關(guān)鍵是肝、脾、腎三臟功能失常。首先肝氣不疏，肝絡(luò)氣滯，進(jìn)而由氣及血，以致肝之絡(luò)脈淤阻，這是形成本病的主要病機；其次，脾不運化，水濕停滯，氣血生化不足；第三，腎之功能失司，蒸騰氣化無力，導(dǎo)致水液停留，是肝硬化的又一重要因素。隨著病情的發(fā)展，可見腎之陰陽虧虛，肝之陰液不足之證。肝絡(luò)郁滯、水濕內(nèi)停是形成本病發(fā)展過程中重要病理因素。29整理課件肝硬化的病因病機主要包括以下五個方面：1.肝絡(luò)郁滯2.肝絡(luò)瘀阻3.熱毒滯絡(luò)4.肝絡(luò)失養(yǎng)5.絡(luò)息成積30整理課件三、西醫(yī)臨床診斷與治療（一）臨床表現(xiàn)：除可有一般慢性肝炎的臨床表現(xiàn)外，其最主要的臨床特征是肝功能異常及門脈高壓。部分隱匿性肝硬化患者無任何臨床表現(xiàn)。31整理課件（二）實驗室和其他檢查血常規(guī)：代償期多正常，失代償期多有不同程度貧血；脾功能亢進(jìn)時，白細(xì)胞和血小板計數(shù)減少；繼發(fā)細(xì)菌感染時，白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞均升高。肝功能檢查：血清酶學(xué)均有不同程度增高血清膽紅素代謝：可提示黃疸的性質(zhì)，肝細(xì)胞性黃疸時，血中直接膽紅素和間接膽紅素均增高，以間接膽紅素增高為主。血清蛋白測定：肝硬化時白蛋白合成減少，血中白蛋白/球蛋白比值降低甚至倒置，比值越低，說明肝臟代償能力越差。32整理課件診斷要點：主要依據(jù)為：有病毒性肝炎、長期飲酒等病史；有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)性；肝功能試驗常有陽性表現(xiàn)；肝活組織檢查見假小葉形成。33整理課件治療：西醫(yī)無特殊治療，針對病因加強一般治療，使病情緩解及延長代償期；對失代償期患者主要是對癥治療，改善肝功能，防治并發(fā)癥。一般治療：失代償期應(yīng)臥床休息，飲食以高熱量、高蛋白、富含維生素而易消化食物為宜。34整理課件腹水治療：限制鈉鹽、水的攝入利尿劑：保鉀利尿劑和排鉀利尿劑聯(lián)用。放腹水加輸注白蛋白提高血漿膠體滲透壓35整理課件并發(fā)癥治療：上消化道出血：對曲張靜脈注射硬化劑或靜脈套扎術(shù)；自發(fā)性腹膜炎：支持治療和應(yīng)用抗菌藥物；肝性腦?。合T因，對癥治療，減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收，糾正氨基酸代謝紊亂等措施。

36整理課件肝腎綜合癥：迅速控制感染、大出血；嚴(yán)格控制入液量，糾正水、電