ICU尿管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防進展

-可修編.-可修編.ICU尿管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防進展國外管理者均認(rèn)為醫(yī)院感染是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要問題。尿路感染視為醫(yī)院感染的重要感染之一」cu是使用導(dǎo)尿技術(shù)最頻繁的科室，特別是重癥監(jiān)護室〔ICU〕患者常病情危重，免疫力低下，尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）發(fā)生率最高的科室，如何有效預(yù)防尿管相關(guān)性尿路感染引起我們臨床工作者的關(guān)注，現(xiàn)綜述如下。CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生率和經(jīng)濟損失CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴按照？泌尿系感染診斷治療指南?2021年版，患者出現(xiàn)尿頻尿急尿痛等尿路剌激征，或者出現(xiàn)下腹觸痛腎區(qū)口D痛，并具有以下情況之一即可診斷為UTI。尿檢白細胞男性25個/高倍視野，女性210個/高倍視野；尿培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)女性中段尿培養(yǎng)N105CFU/R1L、男性中段尿培養(yǎng)標(biāo)本＞104CFU/mL；臨床已診斷為UTI的。或抗菌治療有效的，診斷為UTI,留置導(dǎo)尿管或48h留置導(dǎo)尿管患者發(fā)生的UTI即為CAUTI。CAUTI發(fā)生率我國有關(guān)重癥監(jiān)護病房的感染分析顯示重癥患者尿路感染僅次于呼吸道感染。⑵國容桂榮等［3報道在有導(dǎo)尿管或尿路機械操作的患者中約20%-60%的患者有尿路感染占醫(yī)院獲得性感染的40%。徐敏等［4］報道30例留置導(dǎo)尿病人，3d、7d和10d菌尿發(fā)生率分別為26.7%、66.7%和93.3%。這與國外的相關(guān)報道根本一致。國相關(guān)統(tǒng)計說明ICU院尿路感染的發(fā)病率為8.6%-32.7%，其中80.0%的尿路感染與導(dǎo)尿有關(guān)［5］經(jīng)濟損失CAUTI增加患者的病死率，增加患者醫(yī)療費用。疾病控制預(yù)防中心［6］報道，在美國每年發(fā)生大約170萬院感染并導(dǎo)致99000人死亡，這些感染中32%是尿路感染，使醫(yī)療費用增加了390萬~450萬美元。同時還增加醫(yī)護人員的工作量，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費。CAUT病原菌分布目前ICU導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的病原菌排名前五位的病原菌依次是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯氏菌、大腸埃希菌、糞腸球菌、白色念珠菌。3引發(fā)CAUT的預(yù)防嚴(yán)格把握留置導(dǎo)尿適應(yīng)癥和留置時間導(dǎo)尿是一種廣泛應(yīng)用于排尿困難麻醉手術(shù)后和危重患者尿量觀察的根本技術(shù)之一，但留置導(dǎo)尿的不良后果是易引起尿路感染，ICU是使用導(dǎo)尿技術(shù)最頻繁的科室，也是導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)發(fā)生率最高的科室。所以我們必須嚴(yán)格把握留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥，不能因為護理的方便而對所有病人進展導(dǎo)尿。因為很多研究說明留置導(dǎo)尿時間與尿路感染的發(fā)生率呈正相關(guān)。對于神志清患者完全能自我控制的病人完全不用留置導(dǎo)尿，男病人可以使用無創(chuàng)的方法接尿液。桃云等［7］研究說明男性臥床患者食品袋接尿不僅可以提高患者的舒適度和滿意度，而且還大大降低了尿路感染的風(fēng)險。術(shù)后患者神志轉(zhuǎn)清能自行解小便患者應(yīng)盡快拔除導(dǎo)尿管，對于長期留置導(dǎo)尿管患者應(yīng)定時夾管，鍛煉膀胱功能，有時機盡快拔管。導(dǎo)尿管的選擇及更換周期對導(dǎo)尿管選擇-主要在導(dǎo)尿管的材質(zhì)和型號上。黃位耀［8］研究顯示，全硅橡膠管在插管過程中對黏膜損傷小、血尿發(fā)生率低，能進一步防止患者留置過程中的不適和疼痛感，故一般建議選用硅膠氣囊導(dǎo)尿管。有學(xué)者報道：抗菌導(dǎo)尿管有一定的抗菌效果。對導(dǎo)尿管型號的選擇，不同的研究者得出的結(jié)論稍有差異，但總體原那么相近，周秋風(fēng)⑼建議，成年男性一般用12~16號，女性選用16~18號；排出的尿液混濁或有沉淀、凝塊及尿道松弛者可選用較粗導(dǎo)尿管。老年患者一般有尿道膜部括約肌松弛、收縮力差等生理特點，應(yīng)選擇直徑較大的20~22號氣囊導(dǎo)尿管，這樣有效地防止了尿液外滲，又能保證導(dǎo)尿管通暢，不易堵塞。但對前列腺增生、尿道有狹窄的患者，應(yīng)選型號相對較小的導(dǎo)尿管或彎頭導(dǎo)尿管。對于初次留置導(dǎo)尿管患者，不宜選用過粗的導(dǎo)尿管。合理選擇導(dǎo)尿管可以減小導(dǎo)尿管對組織減少刺激和損傷，從而減少尿路感染的時機。導(dǎo)尿管更換周期的研究有：2021年美國感染病學(xué)會國際臨床實踐指南指出［10］不推薦長期導(dǎo)尿的病人常規(guī)更換導(dǎo)尿管2周或4周更換1次。導(dǎo)尿管更換的時間與尿液的PH值有很大的關(guān)系，病人尿液PH值＞6.8為高危堵塞類病人應(yīng)每2周更換1次導(dǎo)尿管。PH值＜6.7為非堵塞類每4周更換1次導(dǎo)尿管Barford等⑺研究說明導(dǎo)尿管尖端的污染是細菌進入膀胱的另一個原因。以上說明延長長期留置導(dǎo)尿管病人更換尿管周期的必要性。國一般更換周期為一個月。留置導(dǎo)尿操作過程留置導(dǎo)尿操作過程要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作.如果無菌操作不嚴(yán)格容易將外界的細菌隨導(dǎo)尿管進入膀胱，引起膀胱細菌滋長從而導(dǎo)致尿路感染。同時導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿后尿道在一定程度上會受到刺激，分泌物就會增多，加劇了細菌的繁殖，不僅滋生了細菌，膀胱以及尿道對細菌的防御作用也削弱了［12］。從而容易導(dǎo)致尿路感染。導(dǎo)尿管的固定方法雪［13研究說明將3乂醫(yī)用膠布剪成H型，于導(dǎo)尿管的分叉處上1cm處將膠布與尿管貼合嚴(yán)密，外固定于患者大腿上1/3處。因勻型外固定法可防止外力牽拉尿管的前端，能有效減少因外力牽拉致尿道黏膜的損傷。從而使尿道感染發(fā)生率降低。集尿袋選擇和更換時間Smith［14］報道：留導(dǎo)尿引流裝置及技術(shù)的快速開展，引流裝置從使用開放式引流瓶到普通引流袋，直到如今使用有瓣膜的抗反流引流密閉系統(tǒng)帶通風(fēng)孔的引流系統(tǒng)時代?？狗戳饕鞔苡行Х乐鼓蛞旱沽?防止尿液反流所致逆行感染?？沽饕髂虼鼘?dǎo)管較一般收集袋直徑大，質(zhì)地堅硬，可抗扭曲?？狗戳饕鞔娜莘e為2000mL,是正常收集袋2倍，減少了放尿袋放尿的次數(shù),從而減少了感染的風(fēng)險?？狗戳饕鞔话?d更換1次，減少了翻開整個密閉引流系統(tǒng)的時機。普通引流袋一般需每周更換兩次，大大增加了翻開整個密閉引流系統(tǒng)的時機。隨著引流裝置越來越科學(xué)，護理病人也越來越方便省時護士工作效率提高同時也大大降低了泌尿道感染（U『）的發(fā)生率。膀胱沖洗與尿路感染的關(guān)系臨床為減少尿路感染的發(fā)生率會常規(guī)采用膀胱沖洗來預(yù)防尿路感染。在短期性留置導(dǎo)尿管的患者中可起到一定的防御作用但隨著導(dǎo)尿管留置時間的增加膀胱沖洗往往會同時增加發(fā)生尿路感染的幾率尤其對于膀胱沖洗頻率較高的患者發(fā)生尿路感染的幾率一般會更高。有研究說明［15］，由于醫(yī)務(wù)人員的手傳播細菌而造成的醫(yī)院感染約占30％。膀胱沖洗時由于集尿系統(tǒng)的反復(fù)開放，增加了通過護士的手對膀胱造成穿插感染的時機，更易導(dǎo)致腔感染。局部病人由于尿管過細或膀胱痙攣，可出現(xiàn)沖洗液由膀胱經(jīng)尿管與尿道之間的腔隙自尿道口溢出，因而更易導(dǎo)致尿道口細菌經(jīng)腔外途徑進入膀胱，增加感染的時機。鐘秀玲等［16］認(rèn)為：膀胱沖洗中應(yīng)用抗生素?zé)o任何好處,反而會促使形成耐藥菌株。對留置導(dǎo)尿的病人，在病情許可情況下鼓勵多飲水到達多排尿而進展生理性膀胱沖洗的目的。每日飲水不少于1500mL?2000mL,平均尿50mL/h左右。尿道口的護理如果尿道口清潔不干凈，細菌會順著尿管和尿道的間隙上行到膀胱，引起尿路感染特別是女性患者。因為相對而言女性尿道短而且還靠近陰道口，陰部的分泌物也會造成污染，所以相對而言女性發(fā)生尿路感染的可能性會更大。因此，尿道口及會陰護理是預(yù)防尿路感染的關(guān)鍵措施。春蘭等［17］研究表示，利用涼開水和0．05%碘伏來對尿道口進展清潔護理，沒有統(tǒng)計學(xué)意義。所以只要保證尿道口會陰部清潔就能大大降低尿路感染的發(fā)生率。一般尿道口的清潔一天兩次，臟時及時清潔。大便的干預(yù)大便里面含有正常的菌群、條件致病菌、致病菌。國外研究［18］證實大便失禁是長期留置尿管伴隨性尿路感染的主要風(fēng)險因素94%的尿路感染者有大便失禁。當(dāng)患者大便失禁或大便量多時，大便在會陰部和尿道口時很容易引起尿路感染。對于大便失禁的患者，可以予留置肛管，保持肛門周圍、會陰部及尿道口的清潔。這樣能大大降低留置導(dǎo)尿患者尿路感染的發(fā)生率。病房與工作人員的管理每天做好床單位消毒擦拭，當(dāng)患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院和死亡時，床單位要做好終末消毒。工作人員接觸患者前后要做好手衛(wèi)生，防止穿插感染。增強護士觀念：降低患者導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的重要性。定期給予相關(guān)理論培訓(xùn)。4、展望綜上所述，通過嚴(yán)格把握留置導(dǎo)尿適應(yīng)癥和留置時間、導(dǎo)尿管的選擇及更換周期、留置導(dǎo)尿過程動作輕柔，嚴(yán)格把握無菌操作等等，均能預(yù)防ICU尿管相關(guān)性尿路感染。但國外護理學(xué)者對留置對于集尿引流裝置的選擇，集尿袋更換的時間間隔，留置導(dǎo)尿引流系統(tǒng)的狀態(tài)等方面仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。且由于研究方法上的差異，導(dǎo)致研究結(jié)果的不一致。臨床護理工作人員〔特別是基層醫(yī)院〕在進展臨床護理工作時，她們多數(shù)還是根據(jù)多年的臨床經(jīng)歷或者遵照醫(yī)院的規(guī)定、規(guī)，缺乏創(chuàng)新性科學(xué)性。因此科學(xué)、規(guī)地對留置導(dǎo)尿病人進展引流護理需進一步研究來解決。參考文獻[1]昭勇，吉才，永梅.ICU導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染病原分布及危險因素分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志出],2021,23(15):1635-1636[2]王國權(quán),靜,萬紅.重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染與控制感染措施口].中華醫(yī)院感染雜志,2006,6(8):912－913．[3]容桂榮萍萍郭蕓等.單向沖洗式氣囊導(dǎo)尿管的臨床應(yīng)用與分析口].中華護理雜志,2003,38(10):765-767.[4]徐敏,徐榕,優(yōu)琴,等.留置導(dǎo)尿與醫(yī)院泌尿系感染的關(guān)系.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2001,11(5):368-369.[5]荔,高哲平,祖麗媛,等.重癥監(jiān)護病房醫(y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