家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃

2014年家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃

為了深入貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步規(guī)范和完善中心家庭

醫(yī)生服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，努力實(shí)現(xiàn)2017年轄區(qū)居民人人享有家庭醫(yī)

生服務(wù)的目標(biāo)。特制定本工作計(jì)劃。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀和黨的“十八大”重要思想及習(xí)總書(shū)記重要講話為指

導(dǎo)思想，認(rèn)真貫徹落實(shí)省衛(wèi)生廳《關(guān)于建立家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》

（蘇衛(wèi)社婦〔2012〕2號(hào)）文件精神，不斷延伸和深化“六位一體”服

務(wù)，強(qiáng)化居民健康管理，與居民建立穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，進(jìn)一步提高

居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，提升居民的健康保障水平。

二、工作目標(biāo)

以“分片包干、團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”的服務(wù)形式構(gòu)建家庭醫(yī)生責(zé)

任制度，形成以“契約式”、“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)式”為特點(diǎn)的家庭醫(yī)生

服務(wù)模式，實(shí)施以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)整體健康維護(hù)為方

向的長(zhǎng)期的負(fù)責(zé)式照顧和健康管理，力爭(zhēng)早日實(shí)現(xiàn)“戶戶擁有家庭醫(yī)生，

人人享有簽約服務(wù)”的目標(biāo)。2014年完成轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群及有健康需求

人群55%的簽約與服務(wù)任務(wù)。

三、成立組織、分工協(xié)作

成立團(tuán)隊(duì)工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)工作需要及人員變動(dòng)，對(duì)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行了合理調(diào)整，以便更

好的服務(wù)于廣大居民。

第一團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)：徐國(guó)華，成員：楊洋宋偉田李芙蓉

朱恒恒李國(guó)潤(rùn)劉中海；

第二團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)：李明霞，成員：吳中利李寧寧何紅彥

潘加月周園園王亞芳；

第三團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)：李冬紅，成員：董正國(guó)王啟勝彭金良

張帆崔素芳劉金梅

四、服務(wù)對(duì)象

主要以轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、0—6歲兒童、高血壓、

糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤、慢阻肺等慢性病患者、殘疾人、困難

人群、重性精神病等重點(diǎn)人群和有服務(wù)需求的健康人群。

五、服務(wù)內(nèi)容

（一）提供基本醫(yī)療服務(wù)

1、常見(jiàn)病、多發(fā)病的預(yù)約、診療服務(wù)。

2、門診預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)。建立“雙向轉(zhuǎn)診綠色通道”。做好轉(zhuǎn)診病

人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。

（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)

1、建立居民健康檔案：團(tuán)隊(duì)工作按團(tuán)隊(duì)服務(wù)人口比率于6月底完

成建檔任務(wù)，且確保每份檔案都要真實(shí)有效。

2、重點(diǎn)人群健康管理服務(wù)：對(duì)簽約家庭中的60歲及以上老人、孕

產(chǎn)婦、慢性病人等重點(diǎn)人群提供規(guī)范的健康管理服務(wù)。

對(duì)于行動(dòng)不便、臥床不起的慢性病人，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供上門

隨訪、上門換藥等服務(wù)；對(duì)于一般慢性病人，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供電

話隨訪、面對(duì)面隨訪、社區(qū)集中隨訪服務(wù)；對(duì)于產(chǎn)婦，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)

隊(duì)提供產(chǎn)后隨訪等服務(wù)。原則上每個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)人口數(shù)不低

于轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口的55%，并確保服務(wù)質(zhì)量。

3、健康教育咨詢和指導(dǎo)：在家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的支持下，定期在

責(zé)任區(qū)域組織開(kāi)展健康講座、義診、咨詢等有針對(duì)性的健康教育與健康

促進(jìn)活動(dòng)。

家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)將為簽約家庭成員提供有關(guān)生理、心理健康相關(guān)

知識(shí)以及家庭功能方面的咨詢，并發(fā)放各種人群保健知識(shí)宣傳單，同時(shí)

開(kāi)展嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、兒童保健指導(dǎo)、婚前計(jì)劃生育指導(dǎo)、孕產(chǎn)期保健指

導(dǎo)、家庭飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、家庭用藥指導(dǎo)、傳染病防治指導(dǎo)、不良行為指

導(dǎo)等服務(wù)。

4、結(jié)合全民健康體檢，對(duì)臨床隨訪的居民進(jìn)行基本體格檢查，為

首診居民進(jìn)行免費(fèi)健康體檢，為有需求的居民進(jìn)行個(gè)體化得健康體檢項(xiàng)

目。為居民提供健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)，進(jìn)行健康方式指導(dǎo)，有條件的或創(chuàng)

造條件提供中醫(yī)保健咨詢服務(wù)。對(duì)社區(qū)高危人群進(jìn)行健康干預(yù)。

六、工作措施

1、團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)制定本團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃，進(jìn)行人員合理分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，

明確目標(biāo)，按時(shí)間進(jìn)度完成任務(wù)。

2、為確保團(tuán)隊(duì)成員技術(shù)水平足以開(kāi)展社區(qū)工作，高質(zhì)量的完成社

區(qū)活動(dòng)。2014年進(jìn)行系統(tǒng)的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)工作，培訓(xùn)活動(dòng)以團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)根據(jù)社區(qū)

需求進(jìn)行課件準(zhǔn)備、邀請(qǐng)上級(jí)單位進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)等形式開(kāi)展，培訓(xùn)活

動(dòng)至少每月開(kāi)展一次。

3、社區(qū)公示：制作統(tǒng)一的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)公示欄，在責(zé)任區(qū)域

內(nèi)公示家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的基本信息、培訓(xùn)學(xué)習(xí)經(jīng)歷、技術(shù)專長(zhǎng)、

服務(wù)內(nèi)容、聯(lián)系方式等主要內(nèi)容。

4、統(tǒng)一服務(wù)形象，塑造家庭醫(yī)生的社會(huì)影響力，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)

隊(duì)成員應(yīng)按照要求統(tǒng)一著裝，佩戴統(tǒng)一的工作牌，配置統(tǒng)一的交通工具

和服務(wù)包，做到統(tǒng)一家庭醫(yī)生形象，讓城鄉(xiāng)居民逐步了解、熟悉并自愿

選擇家庭醫(yī)生。

5、建立自愿服務(wù)者組織，組建自我管理小組，每月對(duì)慢性病患者

開(kāi)展一次自我管理活動(dòng)。

6、定期開(kāi)展下社區(qū)服務(wù)：家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)每月必須在責(zé)任區(qū)域

內(nèi)安排4次以上下社區(qū)服務(wù)活動(dòng)，每次活動(dòng)不少于3小時(shí)，加強(qiáng)與社區(qū)

居民的溝通，逐步提高簽約服務(wù)率。

7、強(qiáng)化政策宣傳，充分利用社區(qū)宣傳欄、社區(qū)活動(dòng)，下社區(qū)擺點(diǎn)，

健康宣傳日，大力宣傳家庭醫(yī)生責(zé)任制；大力營(yíng)造“小病在社區(qū)，大病

進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就診理念；樹(shù)立良好的社會(huì)形象，引導(dǎo)社區(qū)居

民積極參與。

8、團(tuán)隊(duì)每月至少開(kāi)展一次關(guān)于兒童、婦女、老年人、慢性病防治、

戒煙、無(wú)償獻(xiàn)血、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、重大傳染病防治、中醫(yī)等內(nèi)容的健康

教育活動(dòng)。

9、及時(shí)進(jìn)行資料歸檔，對(duì)于每次社區(qū)活動(dòng)需及時(shí)進(jìn)行資料收集、

整理、匯總，每個(gè)月召開(kāi)一次團(tuán)隊(duì)工作會(huì)議，進(jìn)行對(duì)一月工作匯報(bào)與小

結(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)