家庭醫(yī)生服務團隊工作計劃

2014年家庭醫(yī)生服務團隊工作計劃

為了深入貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進一步規(guī)范和完善中心家庭

醫(yī)生服務，創(chuàng)新服務模式，努力實現(xiàn)2017年轄區(qū)居民人人享有家庭醫(yī)

生服務的目標。特制定本工作計劃。

一、指導思想

以科學發(fā)展觀和黨的“十八大”重要思想及習總書記重要講話為指

導思想，認真貫徹落實省衛(wèi)生廳《關于建立家庭醫(yī)生制度的指導意見》

（蘇衛(wèi)社婦〔2012〕2號）文件精神，不斷延伸和深化“六位一體”服

務，強化居民健康管理，與居民建立穩(wěn)定的契約服務關系，進一步提高

居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的信任程度，提升居民的健康保障水平。

二、工作目標

以“分片包干、團隊合作、責任到人”的服務形式構建家庭醫(yī)生責

任制度，形成以“契約式”、“家庭醫(yī)生服務團隊式”為特點的家庭醫(yī)生

服務模式，實施以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)整體健康維護為方

向的長期的負責式照顧和健康管理，力爭早日實現(xiàn)“戶戶擁有家庭醫(yī)生，

人人享有簽約服務”的目標。2014年完成轄區(qū)內(nèi)重點人群及有健康需求

人群55%的簽約與服務任務。

三、成立組織、分工協(xié)作

成立團隊工作領導小組根據(jù)工作需要及人員變動，對團隊人員進行了合理調(diào)整，以便更

好的服務于廣大居民。

第一團隊：團隊長：徐國華，成員：楊洋宋偉田李芙蓉

朱恒恒李國潤劉中海；

第二團隊：團隊長：李明霞，成員：吳中利李寧寧何紅彥

潘加月周園園王亞芳；

第三團隊：團隊長：李冬紅，成員：董正國王啟勝彭金良

張帆崔素芳劉金梅

四、服務對象

主要以轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、0—6歲兒童、高血壓、

糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤、慢阻肺等慢性病患者、殘疾人、困難

人群、重性精神病等重點人群和有服務需求的健康人群。

五、服務內(nèi)容

（一）提供基本醫(yī)療服務

1、常見病、多發(fā)病的預約、診療服務。

2、門診預約與轉診服務。建立“雙向轉診綠色通道”。做好轉診病

人的跟蹤服務，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務技術水平。

（二）基本公共衛(wèi)生服務

1、建立居民健康檔案：團隊工作按團隊服務人口比率于6月底完

成建檔任務，且確保每份檔案都要真實有效。

2、重點人群健康管理服務：對簽約家庭中的60歲及以上老人、孕

產(chǎn)婦、慢性病人等重點人群提供規(guī)范的健康管理服務。

對于行動不便、臥床不起的慢性病人，家庭醫(yī)生服務團隊提供上門

隨訪、上門換藥等服務；對于一般慢性病人，家庭醫(yī)生服務團隊提供電

話隨訪、面對面隨訪、社區(qū)集中隨訪服務；對于產(chǎn)婦，家庭醫(yī)生服務團

隊提供產(chǎn)后隨訪等服務。原則上每個家庭醫(yī)生服務團隊服務人口數(shù)不低

于轄區(qū)內(nèi)服務人口的55%，并確保服務質(zhì)量。

3、健康教育咨詢和指導：在家庭醫(yī)生服務團隊的支持下，定期在

責任區(qū)域組織開展健康講座、義診、咨詢等有針對性的健康教育與健康

促進活動。

家庭醫(yī)生服務團隊將為簽約家庭成員提供有關生理、心理健康相關

知識以及家庭功能方面的咨詢，并發(fā)放各種人群保健知識宣傳單，同時

開展嬰兒喂養(yǎng)指導、兒童保健指導、婚前計劃生育指導、孕產(chǎn)期保健指

導、家庭飲食營養(yǎng)指導、家庭用藥指導、傳染病防治指導、不良行為指

導等服務。

4、結合全民健康體檢，對臨床隨訪的居民進行基本體格檢查，為

首診居民進行免費健康體檢，為有需求的居民進行個體化得健康體檢項

目。為居民提供健康危險因素評價，進行健康方式指導，有條件的或創(chuàng)

造條件提供中醫(yī)保健咨詢服務。對社區(qū)高危人群進行健康干預。

六、工作措施

1、團隊長制定本團隊工作計劃，進行人員合理分工，團結協(xié)作，

明確目標，按時間進度完成任務。

2、為確保團隊成員技術水平足以開展社區(qū)工作，高質(zhì)量的完成社

區(qū)活動。2014年進行系統(tǒng)的團隊培訓工作，培訓活動以團隊長根據(jù)社區(qū)

需求進行課件準備、邀請上級單位進行針對性指導等形式開展，培訓活

動至少每月開展一次。

3、社區(qū)公示：制作統(tǒng)一的家庭醫(yī)生服務團隊公示欄，在責任區(qū)域

內(nèi)公示家庭醫(yī)生服務團隊成員的基本信息、培訓學習經(jīng)歷、技術專長、

服務內(nèi)容、聯(lián)系方式等主要內(nèi)容。

4、統(tǒng)一服務形象，塑造家庭醫(yī)生的社會影響力，家庭醫(yī)生服務團

隊成員應按照要求統(tǒng)一著裝，佩戴統(tǒng)一的工作牌，配置統(tǒng)一的交通工具

和服務包，做到統(tǒng)一家庭醫(yī)生形象，讓城鄉(xiāng)居民逐步了解、熟悉并自愿

選擇家庭醫(yī)生。

5、建立自愿服務者組織，組建自我管理小組，每月對慢性病患者

開展一次自我管理活動。

6、定期開展下社區(qū)服務：家庭醫(yī)生服務團隊每月必須在責任區(qū)域

內(nèi)安排4次以上下社區(qū)服務活動，每次活動不少于3小時，加強與社區(qū)

居民的溝通，逐步提高簽約服務率。

7、強化政策宣傳，充分利用社區(qū)宣傳欄、社區(qū)活動，下社區(qū)擺點，

健康宣傳日，大力宣傳家庭醫(yī)生責任制；大力營造“小病在社區(qū)，大病

進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的就診理念；樹立良好的社會形象，引導社區(qū)居

民積極參與。

8、團隊每月至少開展一次關于兒童、婦女、老年人、慢性病防治、

戒煙、無償獻血、愛國衛(wèi)生運動、重大傳染病防治、中醫(yī)等內(nèi)容的健康

教育活動。

9、及時進行資料歸檔，對于每次社區(qū)活動需及時進行資料收集、

整理、匯總，每個月召開一次團隊工作會議，進行對一月工作匯報與小

結，發(fā)現(xiàn)問