神經(jīng)病學(xué)教學(xué)課件：帕金森病

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帕金森病帕金森病，又名震顫麻痹，是一種常見于中老年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢平衡障礙為主要特征。

本病由英國醫(yī)師詹姆士·帕金森于1817年首先報道并系統(tǒng)描述。

我國65歲以上人群總體患病率為1.7％70歲以上患病率達(dá)5％，

目前我國患病人數(shù)約210萬男性稍高于女性。

帕金森病

帕金森病帕金森病的病理：基礎(chǔ)病變：一是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元及其他含色素的神經(jīng)元大量變性丟失。二是在殘留的神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，即路易小體。帕金森病的臨床表現(xiàn)一.運動癥狀靜止性震顫運動遲緩肌強(qiáng)直姿勢平衡障礙靜止性震顫拇指與食指“搓丸樣”(pill-rolling)動作，節(jié)律4~6Hz，靜止時出現(xiàn)，隨意運動時減輕或停止，緊張時加劇，入睡后消失常為首發(fā)癥狀(60%~70%)，一側(cè)上肢遠(yuǎn)端(手指)開始，逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對側(cè)肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累運動遲緩(bradykinesia)因肌張力增高、姿勢反射障礙，使起床、翻身、步行、變換方向等運動遲緩.表情肌活動少，雙眼凝視，瞬目減少，呈“面具臉”.小字癥小字癥肌強(qiáng)直(rigidity）鉛管樣強(qiáng)直肌強(qiáng)直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時受累，被動運動關(guān)節(jié)阻力始終增高，似彎曲軟鉛管(鉛管樣強(qiáng)直)齒輪樣強(qiáng)直若伴震顫，檢查感覺在均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉(zhuǎn)動齒輪(齒輪樣強(qiáng)直)，是肌強(qiáng)直與靜止性震顫疊加所致4．姿勢平衡障礙站--屈曲體姿行--步態(tài)異常轉(zhuǎn)彎--平衡障礙早期下肢拖曳；之后小步態(tài)、啟動困難、行走時上肢擺動消失4．姿勢平衡障礙

凍結(jié)現(xiàn)象：有時行走中全身僵住，不能動彈。

前沖步態(tài)或慌張步態(tài)：有時邁步后，以極小的步伐越走越快，不能及時止步。帕金森病。

二.非運動癥狀感覺障礙自主神經(jīng)功能障礙精神障礙

1：感覺障礙嗅覺減退睡眠障礙不安腿綜合征2：自主神經(jīng)功能障礙便秘、多汗、脂溢性皮炎，疾病后期可出現(xiàn)性功能障礙、排尿困難或體位性低血壓。

3：精神障礙抑郁焦慮癡呆幻覺等

帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)（必備標(biāo)準(zhǔn)）：1.運動減少：啟動隨意運動的速度緩慢。疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動作的運動速度及幅度均降低。2.至少存在下列1項特征：肌肉僵直靜止性震顫4-6Hz姿勢不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成）帕金森病支持標(biāo)準(zhǔn)（必須具備3項或3項以上特征）：1.單側(cè)起病2.靜止性震顫3.逐漸進(jìn)展4.發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累5.對左旋多巴的治療反映良好（70%-100%）6.左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重的異動癥7.左旋多巴的治療效果持續(xù)5年或5年以上8.臨床病程10年或10年以上帕金森病鑒別診斷：

帕金森綜合征：共同特點是有明確病因可尋腦血管病感染藥物中毒外傷等帕金森病2：帕金森疊加綜合征：

見于多系統(tǒng)萎縮（變性）（MSA）皮質(zhì)基底核變性

阿爾茨海默病治療目的：緩解癥狀，提高生活質(zhì)量治療原則：劑量滴定，以最小劑量達(dá)到滿意效果，治療遵循一般原則，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化特點。

帕金森病的治療藥物治療1.保護(hù)性治療目的延緩疾病發(fā)展，改善患者癥狀司來吉蘭（雷沙吉蘭）+維生素E治療可推遲左旋多巴的使用時間及延緩病情發(fā)展2.癥狀性治療-----早期帕金森?。℉oehn-YahrⅠ-Ⅱ級）（1）何時開始服藥疾病早期不影響生活和工作，可暫緩用藥，若有影響則應(yīng)予以治療（2）首選藥物原則1）老年前患者（＜65歲），且不伴智能減退：

①非麥角類DR激動劑：吡貝地爾緩釋片（泰舒達(dá)）、普拉克索（森福羅）等②MAO-B抑制劑，或加用維生素E③金剛烷胺④復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑⑤復(fù)方左旋多巴，一般在前三種治療效果不佳時使用2）老年患者（≥65歲），或伴智能減退：首選復(fù)方左旋多巴，必要時可加用DR激動劑、MAO-B抑制劑、COMT抑制劑（3）治療藥物1）抗膽堿能藥物：主要有苯海索，用法1～2mg，3次／日。2）金剛烷胺：用法50～100mg，2～3次／日，末次應(yīng)在下午4時前服用。3)復(fù)方左旋多巴

①標(biāo)準(zhǔn)片：美多芭（左旋多巴200mg+芐絲肼50mg）息寧（左旋多巴200mg+卡比多巴20mg）②控釋劑：息寧控釋片③水溶劑：彌散型美多芭吸收快，30分鐘起效4)DR（多巴胺受體）激動劑：非麥角類DR激動劑：吡貝地爾緩釋片（泰舒達(dá)）、普拉克索（森福羅）等

麥角類DR激動劑：溴隱亭、培高利特（協(xié)良行）等

5)MAO-B（單胺氧化酶B）抑制劑司來吉蘭、雷沙吉蘭能阻止腦內(nèi)多巴胺降解，增加多巴胺濃度。與復(fù)方左旋多巴合用可增強(qiáng)療效，改善癥狀波動，單用有輕度的癥狀改善作用6)COMT(兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶）抑制劑：通過抑制左旋多巴在外周的代謝，使血漿左旋多巴濃度保持穩(wěn)定，并能增加其進(jìn)腦量。主要有恩塔卡，托卡朋。3.癥狀性治療-----中期帕金森?。℉oehn-YahrⅢ級）1）早期選用DR激動劑、司來吉蘭、金剛烷胺或抗膽堿能藥物治療患者，此時應(yīng)添加復(fù)方左旋多巴2）早期選用低劑量復(fù)方左旋多巴的患者，此時應(yīng)適當(dāng)添加劑量或添加DR激動劑、司來吉蘭、金剛烷胺或COMT抑制劑4.癥狀性治療-----晚期帕金森病（Hoehn-YahrⅣ-Ⅴ級）（1）運動并發(fā)癥的治療1）癥狀波動的治療①療效減退或劑末現(xiàn)象增加服藥次數(shù)或增加每次服藥量，或改用緩釋劑或加用雷沙吉蘭或恩他卡朋或加用DR激動劑②開關(guān)現(xiàn)象應(yīng)用長效DR激動劑，或皮下持續(xù)輸注左旋多巴甲酯或乙酯2）異動癥的治療①劑峰異動癥減少復(fù)方左旋多巴單次劑量，晚期患者加用DR激動劑②雙向異動癥可加用復(fù)方左旋多巴單次劑量或用藥次數(shù)，或加用DR激動劑③肌張力障礙在睡前服藥復(fù)發(fā)左旋多巴控釋劑或長效DR激動劑，或在起床前服用彌散型多巴絲肼或標(biāo)準(zhǔn)片（2）非運動癥狀1）感覺障礙(睡眠障礙最常見)睡前加用復(fù)方左旋多巴控釋片若伴有不安退綜合征睡前加用DR激動劑2）自主神經(jīng)功能障礙（便秘最常見）便秘可高纖維飲食，停用抗膽堿能藥，必要時用通便藥泌尿障礙減少攝水，用奧昔布寧、莨菪堿等外周抗膽堿能藥體位性低血壓，多飲水，攝鹽，睡眠時抬高頭，穿彈力襪等3）精神障礙與抗帕金森藥物有關(guān)應(yīng)減量或停藥經(jīng)藥物調(diào)整無效的可給予抗精神病藥物如氯氮平、奧氮平等對有認(rèn)知障礙和癡呆可給予抗膽堿酶抑制劑如利斯的明、多奈哌齊等手術(shù)及干細(xì)胞治療：

神經(jīng)核毀損術(shù)，腦深部電刺激術(shù)(DBS)。手術(shù)靶點包括蒼白球內(nèi)側(cè)部、丘腦腹中間核和丘腦底核。出現(xiàn)異動癥者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)對肢體震顫和肌強(qiáng)直有較好療效，但對軀體性中軸癥狀如姿勢步態(tài)障礙無明顯療效中醫(yī)、康復(fù)及心理治療：

中藥或針灸和康復(fù)治療作為輔助手段對改善癥狀也可起到一定作用。對患者進(jìn)行語言、進(jìn)食、行走及各種日常生活訓(xùn)練和指導(dǎo)，可改善生活質(zhì)量。教育與心理疏導(dǎo)也是不容忽視的輔助措施。預(yù)后：

PD是一種慢性進(jìn)展性疾病，目前尚無根治方法，多數(shù)患者在發(fā)病數(shù)年內(nèi)尚能繼續(xù)工作，但數(shù)年后