廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓休克的臨床用藥

廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓休克的臨床用藥第1頁/共23頁休克分類：

出血性、脫水性、感染性、過敏、心源、創(chuàng)傷、燒傷、神經(jīng)源性休克。

治療原則：

補充血容量、有效的心輸出量（CO）、良好的血管張力第2頁/共23頁

S1心血管活性藥物

休克的病理改變：交感-腎上腺髓質(zhì)興奮兒茶酚胺增加血管收縮組織缺血缺氧，代謝、功能障礙、細胞受損

一、擴血管藥：

（1）解除小A痙攣、改善循環(huán)，（2）擴張小A、小V心前、后負荷CO、心肌耗氧第3頁/共23頁1、直接擴管藥：

硝酸鈉：心源性休克

（1）（2）同上

（3）心內(nèi)膜下供血、心肌梗范

圍

不良反應：長期大量應用代謝物

硫氰酸鹽甲低、蓄積中毒：

惡心、耳鳴等

硝酸甘油：心源性休克（比常規(guī)

升壓藥好）第4頁/共23頁2、擴血管兼強心藥

多巴胺：

機理：激動心1—R、DA—R、促

進末梢釋放NA

作用：

小劑量：激動1—RCO；激動

DA—R腎、腸系膜、冠脈、

腦血管擴張

大劑量：激動a—R皮膚、粘膜、

骨胳肌、腎血管收縮第5頁/共23頁應用：

用于感染、心源、創(chuàng)傷性休克

不良反應：

過量心動過速、心絞痛、BP

升高；iv外漏致局部缺血壞死第6頁/共23頁異丙腎上腺素：

作用：

激動1CO；舒張小A、改善微循環(huán)

應用：

低排高阻型感染性休克而強心藥或DA無效者。

不宜用于心源性休克：心耗氧，舒張壓、冠脈供血不足第7頁/共23頁3、a-受體阻斷藥：

酚妥拉明：

作用：阻斷a—R；直接擴管

(1)擴張小A

(2)擴張小V(作用強)

應用：CO低，外周阻力高、血管量已補足的感染、心源、神經(jīng)源休克

酚芐明：長效a—R阻斷藥：起效慢、作用久、易致BP下降第8頁/共23頁二、莨菪堿類

常用藥：山莨菪堿(654-2)、東莨菪堿：解除微血管痙攣作用選擇性較高。

作用：

(1)擴張血管：改善微循環(huán)；降低心前后負荷；冠脈流量

(2)心肌抑制因子減少

(3)降低全血粘度，抑制WBC、血小板聚集，血栓形成減少

(4)保護線粒體，Mg2+逸出減少

應用：感染性休克(654-2首選)，心源性休克第9頁/共23頁三、強心藥：

多巴酚丁胺

1、作用：興奮心1受體，CO

興奮a和2受體：外周阻力無明顯變化

2、應用：心肌梗塞、心臟術后心源性休克，療效不佳者合用硝普鈉。

3、不良反應：耐受性第10頁/共23頁四、血管收縮藥

1、作用：收縮血管、BP、組織灌流量；心縮力、CO

2、主要應用：

(1)血壓驟降、需短時間內(nèi)提升BP、增強心縮力、以保證重要器官(心臟等)血流供應

(2)補足血定量后，BP不升、外阻力低

、CO低

(3)與a—R阻斷藥合用，以保留作用。第11頁/共23頁3、不良作用：

血管進一步收縮組織灌流量改

變(按病理改變和劑量而定)，可

致腎血流減少、尿少、無尿第12頁/共23頁NA：

應用：各種休克早期(除失血性休克)

不良：靜滴外漏致局部缺血壞死，

急性腎衰

間羥胺：

較NA弱而持久，用于各種休克早期

AD：過敏性休克第13頁/共23頁S2休克的激素治療

糖皮質(zhì)激素

作用：抗炎、抗過敏、提高機體

應激能力

1、膜穩(wěn)定：溶酶體酶、心肌抑制因子、緩激肽、5-HT釋放

2、誘導丙酮酸羥化酶乳酸異生細胞內(nèi)酸中毒

3、抑制磷酯酶A2PG、白三稀等第14頁/共23頁4、抑制血小板聚集

5、氧自由基生成

6、提高機體對內(nèi)毒素耐受力

應用：各種休克、主要用于感染、過敏性休克

應用原則：早期、足量(氫可200-300mg；地塞3-6mg)；短期(<3d)第15頁/共23頁S3休克的代謝治療：

藥物：葡萄糖—胰島素—氯化鉀(極化液)

作用：改善細胞的能量代謝和功能，使細胞損害；K進入細胞內(nèi)。

應用：失血、心源、感染性休克第16頁/共23頁

S4其他藥物

1、納洛酮

休克腦垂體釋放內(nèi)腓肽阿片

受體心血管抑制；影響5-

HT、NA作用BP下降

納洛酮作用：阻斷阿片受體BP

應用：感染、過敏、出血、創(chuàng)傷、

心源性休克第17頁/共23頁2、冬眠合劑

組成：氯丙嗪+異丙嗪+哌替啶

作用：

（1）降溫、組織活動、耗

氧

（2）阻斷受體，血管擴張

（3）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

應用：感染、外傷性休克第18頁/共23頁3、血管緊張素轉化酶抑制劑

卡托普利

休克：腎素、血管緊張素II

作用：血管緊張素II血管舒

張、改善微循環(huán)第19頁/共23頁4、氧自由基清除劑

休克：黃嘌呤氧化酶抑制SOD

超氧陰離子細胞損傷、

功能障礙

氧自由基清除劑：

（1）皮質(zhì)激素、別嘌呤醇：抑制

生成

（2）抗氧化劑、Vit.A,C,E、輔

酶Q、GSH、半光氨酸等第20頁/共23頁5、環(huán)氧酶和脂氧酶抑制藥

休克：PGE、PGF、TXA2

及白三烯LTC4、

LTD4、

LTE4

血管收縮、血小板聚集、微循環(huán)障礙

苯咪唑酸：TXA2合成酶抑制劑

YL-17188:白三烯LTD4拮抗劑第21頁/共23頁6、鈣拮抗劑：硝苯地平等

休克：細胞內(nèi)Ca2+超載細胞損傷、