急性腦卒中急診科相關治療

急性腦卒中急診治療更高更快更強讓生命在我們手中延續(xù)寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院急診科精選課件癥狀識別1院前處置2急診科處置3質量改進4精選課件癥狀識別腦卒中患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應考慮腦卒中可能：一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側凝視一側或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐意識障礙或抽搐精選課件癥狀識別腦卒中

笑一笑，動一動，說一說

快速識別腦卒中美國心臟學會、卒中學會制訂的早期識別腦中風的“辛辛那提院前卒中量表”中三個簡單的測試

。精選課件表1Cincinnati院前腦卒中計分面癱(請病人呲牙或微笑)●正?！獌蓚让娌窟\動對稱●異?！粋让娌窟\動不如對側好上肢下垂(患者閉眼后向前伸直10秒)●正常—雙上肢運動等同或雙上肢平舉完全不動

(其他體征，如旋前肌下垂也有助判斷)●異?！粋壬现荒芴e動或一側上肢比對側緩緩下垂言語異常(請患者說“你不能教一只老狗新戲法”)●正常—患者言語流利而且用詞準確●異?！颊咄略~不清，用詞錯誤，或不能言語說明：3項中任一項異常，腦卒中的可能性為72％精選課件精選課件腦卒中精選課件表2LOSANGELES院前腦卒中篩評表(LAPSS)

用來評價急性的，非昏迷的，非外傷性的神經系統(tǒng)疾病

若1-6項均為“是”(或“未知”)，應通知醫(yī)院有可疑腦卒中病

若各項為“否”，按常規(guī)治療流程進行

說明：93％腦卒中病人LAPSS評分陽性(敏感性93％)，97％LAPSS評分陽性的人患有腦卒中(特異性97％)。必須注意到即使LAPSS評分陰性患者也有可能是腦腦卒中。項目是未知否1．年齡>45歲□□□2．無癲癇發(fā)作或癲癇意識不清病史?□□□3．發(fā)病時間<24小時□□□4．平素患者不坐輪椅或不臥床?□□□5．血糖在60-400mg／dl之間□□□6．以下3項檢查有明顯左右側不對稱

(必須單側)?□□□

對稱右側弱左側弱面部表情微笑／痛苦時□□下垂□下垂抓握□□力弱□力弱□無力□無力上肢力量□□下落□下落□快落□快落精選課件時間就是大腦神經細胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活4-6分鐘損失時間就是損傷大腦一名患者大腦中動脈閉塞后，每分鐘就會有190萬個神經細胞死亡精選課件臨床醫(yī)療過程的不匹配病人轉運/分診診斷/資料決定藥物/PCI癥狀識別對診斷焦慮不愿就醫(yī)就診混亂地理位置個人轉運EMS轉運分診錯誤病史和體檢EKG實驗室影像卒中小組會診取藥混合給藥導管室配合精選課件一、救護車轉運流程目標。在患者或家屬知情同意下，快速、準確地將患者轉送至可行急診靜脈溶栓的醫(yī)院進行院前急救處理；預先電話通知院前信息（包括院前卒中評分，比如辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估）給目標醫(yī)院。摘自衛(wèi)計委急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術方案精選課件腦卒中的院前處理及轉運---EMSS的作用城鄉(xiāng)急救指揮調度中心（專家組支持）家庭單位社區(qū)急診科卒中單元現(xiàn)場醫(yī)院精選課件一、救護車轉運流程技術要點對懷疑卒中的患者急救調度指揮中心應盡可能在最短時間內派出配有合適的裝備和人員的救護車；指導患者自救，救護車盡快到達；評估生命體征，施行現(xiàn)場急救；到達后10分鐘內完成院前卒中評分維持生命體征穩(wěn)定，監(jiān)測血壓，測血糖，做心電圖，記錄最后目測評估正常時間，必要時可給予吸氧、心電監(jiān)護、保持呼吸道通暢、開放靜脈通道給予生理鹽水等；摘自衛(wèi)計委急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術方案精選課件一、救護車轉運流程技術要點優(yōu)先轉運至最近的、有急診靜脈溶栓資助的醫(yī)院預先通知轉運醫(yī)院急診，利用相關的微信公眾平臺，車載系統(tǒng)、彩信等多種形式傳輸院前卒中評分等院前信息至目標醫(yī)院；撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進行確認，通知其估計到達時間及患者基本信息，為預約CT、溶栓藥物及卒中小組會診作前期準備，轉運患者至急診；完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認。摘自衛(wèi)計委急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術方案精選課件精選課件院前處理處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖精選課件應避免應獲取癥狀開始時間近期患病史；格拉斯哥評分，既往病史；近期用藥史應盡快非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進行急診CT檢查)二、具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程目標。建立院內靜脈溶栓的綠色通道；確認/排除卒中診斷；及早啟動早期靜脈溶栓治療和完善前期準備。摘自衛(wèi)計委急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術方案精選課件二、具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程技術要點。完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息到院后急診接診醫(yī)師10分鐘內立即一般評估：生命體征；采集病史和精要查體，包括最后看起來正常時間；血標本查血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質、腎功能；心電圖；開立急診頭顱CT；立即通知卒中小組；保證靜脈通道開通，給予生理鹽水。其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時轉入急診搶救室。摘自衛(wèi)計委急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術方案精選課件三、不可行靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程目標。確認/排除卒中診斷；及早啟動轉運需要靜脈溶栓患者的，完善轉運流程。摘自衛(wèi)計委急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術方案精選課件三、不可行靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程技術要點完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息。到院后急診接診醫(yī)師10分鐘內立即一般評估。結合頭顱結果：CT及病史提示非卒中，停止血管神經病學評價；CT提示顱內出血，進入出血性卒中流程；頭顱CT等影像結合病史、癥狀提示急性缺血性卒中，評估患者靜脈溶栓的禁忌癥和適應癥，若適合靜脈溶栓，結合轉運時間轉運至最近的具備靜脈溶栓的醫(yī)院。其他對癥急救處理。摘自衛(wèi)計委急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術方案精選課件出血性卒中的病因評價1.外傷證據(jù)，尤其是意識狀態(tài)欠佳患者乳突區(qū)皮下淤血，熊貓眼，眶部出血面部、顱骨或頸椎骨折2.尋找潛在出血素質的證據(jù)既往服用溶栓藥物、抗凝藥物、抗血小板聚集藥物史既往出血性疾病病史或家族史3.尋找顱內動脈瘤的證據(jù)動脈瘤家族史臨床表現(xiàn)為嚴重頭痛而無其他癥狀神經功能缺失癥狀：一側動眼神經麻痹、下肢輕癱、輕偏癱或失語CT示出血：出血僅限于蛛網(wǎng)膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔內的局部血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血局限于中腦環(huán)池可能并非動脈瘤破裂所致MRI或增強CT可發(fā)現(xiàn)大動脈瘤精選課件出血性卒中的病因評價4.尋找血管畸形的證據(jù)頭痛或癇性發(fā)作史顱內或頸部血管雜音聽診，尤其是年輕患者出血可位于任何部位，但尤以腦葉白質多見MRI以及增強CT可見供血/引流血管5.尋找高血壓的證據(jù)高血壓可為顱內出血的重要原因，但血壓升高可繼發(fā)于出血性卒中尋找高血壓性視網(wǎng)膜病變、腎功能障礙或左室肥厚的證據(jù)尋找急性重癥高血壓的醫(yī)療原因6.尋找其他病因老年患者CT見多發(fā)腦葉出血提示淀粉樣血管病既往阿爾茨海默病史的老年患者腦出血病因通常為淀粉樣血管病CT顯示矢狀竇旁多發(fā)出血提示靜脈竇血栓精選課件出血性卒中急診初步評價1.臨床評價是否存在全身或神經系統(tǒng)的急性并發(fā)癥氣道受阻或呼吸困難心律失常急性心肌缺血高血壓癇性發(fā)作2.評價CT檢查是否存在下列情況急性顱內壓增高腦組織移位（中線結構疝）腦干變形血腫的占位效應和體積3.評價是否需要神經外科急行血腫清除術小腦出血＞3厘米者，伴神經功能繼續(xù)惡化或腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水腦葉血塊距離腦表面1cm年輕患者（中－大的腦葉出血和神經功能惡化）可疑血管畸形（AVM/A瘤）精選課件中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表(1995)

美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評估病情嚴重程度

精選課件腦病變與血管病變檢查平掃CT：首選多模式CT：尚未肯定

標準MRI:(T1加權、T2加權及質子相)有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證等局限多模式MRI：包括彌散加權成像(DWl)、灌注加權成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。

頸動脈雙功超聲經顱多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)數(shù)字減影血管造影(DSA)

腦病變檢查血管病變檢查

精選課件實驗室及影像檢查選擇

平掃腦CT或MRI血糖、血脂肝腎功能和電解質心電圖和心肌缺血標志物全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)凝血酶原時間(Pr)國際標準化比率(1NR)和活化部分凝血活酶時間{APn)氧飽和度胸部X線檢查毒理學篩查血液酒精水平妊娠試驗動脈血氣分析(若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)所有患者都應做的檢查

部分患者必要時可選擇的檢查精選課件急性腦卒中患者醫(yī)療救治總體流程圖精選課件流程圖注釋救護車轉運流程具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程不具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程卒中小組評估流程出血性卒中處理流程靜脈溶栓適應癥和禁忌癥確認流程靜脈溶栓流程分析未行早期再灌注治療和轉運患者原因精選課件可疑卒中患者急診初篩和處理流程圖精選課件時間就是大腦急性缺血性卒中rt-PA溶栓治療目標時間項目時間門－急診醫(yī)生接診10分鐘門－急診CT掃描25分鐘門－讀CT45分鐘門－rt-PA溶栓治療開始60分鐘精選課件卒中急救的關鍵要素急性卒中團隊書面治療規(guī)程整合急診室反應系統(tǒng)書面工具質量改進過程分診護士急診值班醫(yī)生責任護士影像科（CT、MRI）醫(yī)生卒中小組（神內、神經介入、神外）急診化驗室急診藥房急診住院處導管室人員病區(qū)主任病區(qū)護士信息中心科室質控、監(jiān)督委員會精選課件卒中急救的關鍵要素急性卒中團隊書面治療規(guī)程整合急診室反應系統(tǒng)書面工具質量改進過程急診綠色通道工作流程圖綠色通道相關人員職責急診初篩知情同意書急診綠色通道CT/MR臨時報告溶栓知情同意書其他知情同意書rtPA動脈溶栓操作規(guī)程rtPA靜脈溶栓操作規(guī)程急診多模式影像操作規(guī)程責任護士的操作規(guī)程試驗病例報告表（CRF）藥物存放規(guī)程卒中/溶栓登記數(shù)據(jù)庫精選課件卒中急