兒科危重病識別與護理

兒科危重癥の

精選課件呼吸衰竭和休克的識別

嬰兒和兒童呼吸心跳停止很少是突發(fā)事件。往往是呼吸和循環(huán)功能進行性惡化而導(dǎo)致的終末結(jié)果。無論疾病初發(fā)狀況或疾病發(fā)展過程如何，當(dāng)疾病惡化時，其最終的共同途徑是發(fā)生心肺衰竭和可能出現(xiàn)心跳呼吸停止。若臨床醫(yī)生護士能判斷出呼吸衰竭或休克的臨床表現(xiàn)并立即給予治療，通?？深A(yù)防心跳呼吸停止的發(fā)生。一旦心跳停止，脈搏消失，預(yù)后很差。精選課件一、呼吸衰竭：臨床特點是沒有足夠的通氣和氧合。由肺部疾病，氣道病變，氣道阻塞或缺乏足夠的呼吸做功等原因引起。發(fā)生呼衰前可有一個代償期，病人通過層架呼吸頻率或呼吸深度來維持足夠的氣體交換。代償期出現(xiàn)呼吸做功增加，以呼吸困難、氣促、鼻翼扇動、輔助呼吸肌參與呼吸、吸氣三凹征和心動過速等臨床體征為特征。精選課件傳統(tǒng)呼衰的定義強調(diào)血氣分析，但這種診斷存在一些問題：①動脈血氣不易獲得②單純血氣不能幫助診斷③血氣結(jié)果應(yīng)結(jié)合病人臨床表現(xiàn)。精選課件任何嬰兒和兒童當(dāng)有呼吸困難、意識狀態(tài)改變、青紫或蒼白、或嚴重創(chuàng)傷時均有潛在呼吸衰竭存在。潛在呼衰和呼衰的區(qū)別（觀察）：①呼吸道不通暢（氣道阻塞）②進氣狀況：胸廓起伏③呼吸頻率：快/慢④呼吸做功：三凹征、鼻扇等⑤心率、脈搏、皮膚灌注⑥意識水平對癥處理后上述癥狀未改善，呼衰可能已經(jīng)存在。

精選課件嬰兒和兒童呼吸停止的高危表現(xiàn)：1.呼吸頻率增快，呼吸做功增加或呼吸音減弱2.意識狀態(tài)改變或?qū)Ω改负吞弁吹姆磻?yīng)減弱3.肌張力降低4.青紫精選課件二、休克：

是機體不能輸送足夠的氧和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要的一種臨床綜合癥，它引起器官和組織灌注不足與功能不全的臨床表現(xiàn)。休克時心輸出量可以正常、增高或降低；血壓也可以正常、增高或下降。休克分為：代償性和失代償性。代償性休克時血壓正常，失代償性休克以低血壓為特征，且通常是低心輸出量。精選課件休克的臨床體征：心動過速、意識改變、尿少、肌張力低、中央動脈搏動減弱、外周動脈搏動減弱或消失及毛細血管再充盈時間延長（在溫暖環(huán)境下）。心動過緩、低血壓、呼吸不規(guī)則是晚期、臨終的臨床體征。精選課件三、觀察及評估的步驟1.初級評估：ABCsA氣道：①外觀②氣道通暢/是否有異物B呼吸：①頻率②做功③功效④皮膚顏色C循環(huán)：①循環(huán)：心率、脈搏、血壓②灌注：腦/腎/皮膚/crtD腦灌注：意識狀態(tài)：①AVPU②瞳孔

E暴露：外傷精選課件A氣道：1.外觀：①動作：肌張力，說話/哭鬧②皮膚顏色/溫度（溫暖環(huán)境下）：蒼白、青紫、發(fā)花或灰暗、手足涼2.①氣道通暢：擺正體位，打開氣道（仰

頭提頜），吸痰，高級氣道

（疑有外傷應(yīng)固定頸椎）管理：氣管插管，放置鼻咽通氣道（昏迷），氣管切開，持續(xù)正壓通氣（2分以上應(yīng)胃腸減壓）。②是否有異物：解除氣管異物

精選課件B呼吸：①頻率：快/慢②呼吸做功：三凹征、鼻扇、點頭呼吸、呻吟、呼氣延長③呼吸功效：進氣—胸廓起伏聽診雙肺換氣④皮膚顏色（溫暖環(huán)境下）：蒼白，灰暗，發(fā)花，青紫，涼⑤SPO2精選課件C循環(huán)：

1.循環(huán)：①心率：快/慢②脈搏：中央/外周動脈搏動（健側(cè)）

（中央脈搏波動消失是臨終體征，應(yīng)當(dāng)心臟停跳治療）③血壓2.灌注：①腦：意識狀態(tài)②腎：尿量（1-2ml/kg/h）③皮膚：顏色/溫度crt（毛細血管再充盈<2s）精選課件D腦功能：意識狀態(tài)：①AVPU：A清醒V對聲音有反應(yīng)P對疼痛有反應(yīng)U無反應(yīng)②瞳孔反射

E暴露：除去衣物，檢查有無外傷，測中心T℃精選課件根據(jù)上述快速的心肺評估將患兒分為：1.穩(wěn)定2.潛在的呼吸衰竭/休克3.確診呼衰/休克4.心肺衰竭在對癥處理后必須進行反復(fù)的的臨床評估。精選課件四、護理觀察的常識

兒童生命體征正常值年齡心率呼吸新生兒(0-28d）120-14040-55嬰兒期（1-12月）110-13030-60幼兒期（1-3歲）100-12025-40學(xué)齡前期（4-7歲）80-10020-25學(xué)齡后期（8-14歲）70-9018-20精選課件年齡收縮壓舒張壓出生12h內(nèi)體重<1000g

39-59

16-36出生12h內(nèi)體重3kg50-7025-45新生兒60-9020-601-6個月70-10030-456-12個月90-10535-451-2歲85-10540-502-7歲85-10555-657-12歲90-11060-75

2歲以上兒童血壓計算公式：收縮壓：年齡*2+80mmhg舒張壓：收縮壓的1/2或1/3精選課件不同年齡最低血壓值：

年齡收縮壓(mmhg)足月兒（0-28d）<60嬰兒（1-12月）<70兒童（1-10歲）<70+年齡（年）*2兒童（>10歲）<90精選課件1.體重（kg）的計算：6個月內(nèi)3+月齡*0.76-12個月6+月齡*0.252歲以上年齡*2+82.休克擴容液體（NS）：新生兒10ml/kg嬰幼兒20ml/kg10-15分進入，臨床上一般都30分鐘3.胸外心臟按壓（指征心率<60次/分）：位置：乳頭連線與胸骨柄交叉處下1-2cm深度：胸廓前后徑的1/2或1/3頻率：新生兒按壓頻率120次/分，按壓與呼吸

2分5循環(huán)比3：1。嬰幼兒按壓頻率100次/分，按

重新評估壓與呼吸比單人30：2，雙人15：2。精選課件4.正壓通氣的指征（正壓通氣2分鐘以上要胃腸減壓）：

①呼吸暫停會喘息樣呼吸②心率<100次/分

③盡管給予100%氧，仍有持續(xù)中央性青紫

5.在氣管插管/正壓通氣下病情惡化的原因：①氣管插管內(nèi)阻塞D②插管位置移動/脫管O③張力性氣胸P④機械故障E精選課件6.氣管插管導(dǎo)管的選擇：導(dǎo)管內(nèi)徑①早產(chǎn)兒2.5mm②新生兒3.0mm③1歲以內(nèi)3.5-4.0mm④1-2歲4.0-5.0mm⑤2歲以上：帶囊3+年齡/4（mm）無囊4+年齡/4（mm）⑥估算法：導(dǎo)管外徑=患兒小指粗細導(dǎo)管深度①導(dǎo)管內(nèi)徑*3（cm）②經(jīng)口：12+年齡/2(cm)③經(jīng)鼻：14+年齡/2(cm)精選課件五、氣管插管術(shù)及其導(dǎo)管護理氣管插管術(shù)是急救工作中采用的搶救措施之一，用于解除上呼吸道梗阻，氣管內(nèi)給藥及機械通氣。

1.適應(yīng)證：①窒息或心跳呼吸驟停②任何原因引起的呼吸衰竭，其呼吸不能滿足基礎(chǔ)生理需求者③上呼吸道梗阻需立即建立人工氣道者④氣道分泌物過多、過于粘稠而潴留需作氣道沖洗

2.準備用物：①選擇合適的導(dǎo)管，實際應(yīng)用中一般備三種型號的導(dǎo)管各一根，即為實際計算的型號，另兩根為計算型號上下各相差0.5mm的導(dǎo)管。②喉鏡：直/彎③其他：插管鉗一把、金屬引導(dǎo)絲一根、牙墊一個、膠精選課件布若干、注射器一副、簡易復(fù)蘇囊一個、一次性吸痰管數(shù)根、吸引器一臺、無菌生理鹽水或蒸餾水一瓶。3.插管方法：分經(jīng)口、經(jīng)鼻兩種途徑。

（1）經(jīng)口氣管插管：適用于緊急搶救或留置時間不長者，缺點：導(dǎo)管不易固定，易脫出；做口腔護理難；因通過咽后三角區(qū)，對咽部刺激重，不易忍受；導(dǎo)管易在咽部扭折，致通氣不順或窒息。方法如下：①用吸引器吸凈口咽部及鼻腔分泌物，放置胃管把胃內(nèi)溶液抽出。②對意識清醒的患兒，需用2%的利多卡因作咽部噴霧麻醉或安定緩慢靜推。③吸入純氧氣數(shù)分鐘，對無自主呼吸的患兒則應(yīng)以簡易復(fù)蘇囊接純氧做人工呼吸數(shù)分鐘。④術(shù)者立于患兒頭側(cè)，患兒仰臥，肩下墊一小枕使頭略向后仰。⑤術(shù)者左手持喉鏡，將葉片從患兒右側(cè)口角插入，將舌推向左側(cè)，精選課件同時將葉片前進至懸雍垂處抬起會厭暴露聲門。如果暴露不全，助手可在環(huán)狀軟骨處輕壓，使氣管向下，聲門裂即出現(xiàn)在視野之中。⑥術(shù)者右手將插有金屬導(dǎo)絲的氣管導(dǎo)管在聲門開放時輕輕插入至標志線處，拔出金屬引導(dǎo)絲。⑦退出喉鏡葉片，用復(fù)蘇囊鏈接氣管導(dǎo)管作人工通氣，同時用聽診器聽診雙肺腋下呼吸音是否對稱，兩側(cè)呼吸音對稱是插管成功的主要標志。若兩側(cè)呼吸音不一致，說明導(dǎo)管插入過深，進入一側(cè)支氣管，應(yīng)在聽診監(jiān)測下將導(dǎo)管慢慢后退，直至兩側(cè)呼吸音對稱。對于有自主呼吸的患兒，快速人工通氣可鑒別自發(fā)呼吸音與人工呼吸音。⑧確定插管成功后放置牙墊，用膠布固定氣管導(dǎo)管，連接呼吸機機械通氣。如果是帶囊的氣管導(dǎo)管，應(yīng)向氣囊內(nèi)注入一定量的氣體使氣囊膨脹，防止氣管與導(dǎo)管之間漏氣。精選課件（2）經(jīng)鼻氣管插管：經(jīng)鼻氣管插管可以克服經(jīng)口氣管插管的缺點，可以長時間留置，但也有其自身的缺點：易損傷鼻腔粘膜致出血；易吧鼻道細菌帶入氣管；操作技術(shù)較復(fù)雜；操作時間長。①用物準備同經(jīng)口氣管插管法。②術(shù)者將導(dǎo)管用無菌生理鹽水濕潤后，置入一側(cè)鼻孔并向前下方推送，導(dǎo)管前端經(jīng)后鼻孔達咽部。③術(shù)者左手持喉鏡，將鏡片從患兒右側(cè)口角插入，暴露聲門，方法與經(jīng)口氣管插管法相同。右手持插管鉗或彎止血鉗伸入夾住導(dǎo)管前端，輕輕將導(dǎo)管送入聲門。④確認插管成功后固定氣管導(dǎo)管。精選課件4.護理要點

氣管插管時的醫(yī)護配合：護士立即備好插管用物，將患兒頭部移至床邊，頸下墊軟枕使偷稍向后仰，從胃管抽出胃內(nèi)容物，接吸痰管吸凈口鼻咽腔分泌物，醫(yī)生用復(fù)蘇囊給患兒人工通氣數(shù)分鐘，醫(yī)生插管時護士固定體位，在聲門暴露不佳時輕壓環(huán)狀軟骨處以暴露聲門，導(dǎo)管插入后護士立即用復(fù)蘇囊連接氣管導(dǎo)管加壓給氧，醫(yī)生則聽診雙肺呼吸音是否對稱，調(diào)整導(dǎo)管位置，在此過程中醫(yī)生始終用手固定氣管導(dǎo)管，直至確認導(dǎo)管位置后再用膠布固定，擺好患兒體位，調(diào)節(jié)好呼吸機參數(shù)后連接呼吸機機械通氣。

精選課件①切忌用油劑潤滑氣管導(dǎo)管，以免產(chǎn)生肺損傷②喉鏡用75%酒精擦拭消毒，晾干備用③經(jīng)鼻氣管插管用“工”字形膠布固定，經(jīng)口氣管插管放入牙墊后用兩條長膠布交叉固定于患兒口角④患兒需保持安靜，煩躁不安時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜，平臥時擺正體位，肩下墊一小枕使氣道伸直，不能過度后仰，以免氣管導(dǎo)管前端斜面緊貼氣管內(nèi)壁增加阻力，側(cè)臥位時同樣保持氣道通暢。⑤插管成功后拍X片確定導(dǎo)管位置，最佳位置為導(dǎo)管末端在隆突上1-2cm，相當(dāng)于胸2-3水平；導(dǎo)管外露部分變長說明導(dǎo)管部分脫出，變短說明下滑，應(yīng)及時復(fù)位，聽診雙肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時調(diào)整；適當(dāng)約束肢體，約精選課件束帶束于手腕、腳踝，不可過緊，影響血液循環(huán)；⑥每4-6h翻身拍背后氣管內(nèi)吸痰一次，或根據(jù)情況及時吸痰，加強氣道濕化，防止痰液干燥結(jié)痂堵塞導(dǎo)管；帶囊導(dǎo)管每2-4h放氣一次，每次10-15分鐘，放氣前應(yīng)先吸凈口咽部分泌物；氣囊充氣量的多少將直接影像粘膜損傷的程度，所以氣囊充氣要適宜，一般控制在2.45Kpa以下。5.并發(fā)癥防治：①機械性損傷：常見牙齒脫落、咽喉鼻粘膜及氣管粘膜損傷出血、聲帶水腫等。插管動作需熟練、輕柔粘膜損傷很快可自行修復(fù)；②心率減慢、心跳驟停：由于刺激會厭引起副交感神經(jīng)興奮。心率慢時暫停插管，復(fù)蘇囊加壓給氧，心率回升后再行，心跳停止行心肺復(fù)蘇；③氣管粘膜壞死：導(dǎo)管過粗，氣囊充氣過多，壓迫時間過久。精選課件6.機械通氣時氣管內(nèi)吸痰：①用物：吸引器，吸痰管數(shù)根，無菌NS，復(fù)蘇囊，注射器，拍背器，戴口罩帽子，洗凈雙手，約束肢體②聽診雙肺呼吸音，左/右側(cè)臥位，手掌成叩碗狀，由下往上，自外向內(nèi)拍背（肋骨下，脊柱部位及裸露的皮膚上不能拍打）③吸痰前給予2分鐘純氧儲備，雙人在無菌操作下進行，吸痰管的粗細<氣管內(nèi)徑的1/2或2/3（以免肺不張）④吸痰管下的深度：氣管導(dǎo)管內(nèi)下不動（下管時不給