非酒精性脂肪性肝病的診斷

非酒精性脂肪性肝病的診斷與治療精選課件概念精選課件Fattyliver(hepaticsteatosis)Excessiveaccumulationoflipidinhepatocytes,themostcommonresponseofthelivertoinjury.精選課件脂肪肝(定義)疾病譜病因單純性脂肪肝脂肪性肝硬化脂肪性肝炎酒精性肝病NAFLD原發(fā)性繼發(fā)性精選課件流行病學精選課件*Definingnonalcoholicfattyliverdisease:implicationsforepidemiologicstudies.

Gastroenterology.2003Jan;124(1):248-50.Review.Indeed,thepreponderanceofasymptomaticindividualswithfattyliverhastemptedsometoconcludethatfattyliveralonemaybeavariantofnormalcy,ratherthanatruediseaseHowever,applyingsimilarlogicwouldforceonetoconcludethatasymptomaticindividualswithabloodpressureof180/100mmHg,afastingbloodsugarof180mg/dL,orlowdensitylipoproteinsof200mg/dL,whileabnormal,donothaveadiseasestate精選課件“stillwatersrundeep.”

精選課件隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患病率迅速增高，現(xiàn)已成為危害人類健康的三大肝病之一NAFLD與失代償期肝硬化、肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌的發(fā)生密切相關(guān)

在美國，NAFLD是轉(zhuǎn)氨酶長期增高及隱源性肝硬化最常見的原因**ClarkJM,DiehlAM.Nonalcoholicfattyliverdisease:anunderrecognizedcauseofcryptogeniccirrhosis.JAMA,2003，289:3000-3004

精選課件研究表明，肥胖是NAFLD的獨立危險因素肥胖者中NAFLD的發(fā)生率約為50%，其中，單純性脂肪肝30%，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）24-30.5%，肝纖維化28%，肝硬化1.5-8%這種與肥胖相關(guān)的NAFLD已成為全球普遍關(guān)注的醫(yī)學問題和社會問題

精選課件NAFLD可能為歐美等發(fā)達國家第一大肝病，成人脂肪肝患病率高達20％～30％，其中10％或2％～3％的成人為NASH，約1/3NASH病人并發(fā)進展性肝纖維化和肝硬化。肥胖人群的發(fā)生率更高兒童NAFLD/NASH發(fā)病率亦不斷增高，NASH青少年肝纖維化發(fā)生率70%，并有肝硬化發(fā)生精選課件病理精選課件Twopatternsofhepaticsteatosis

:(1)microvesicularsteatosis:thecytoplasmisreplacedbybubblesoffatthatdonotdisplacethenucleus(2)macrovesicularsteatosis:thecytoplasmisreplacedbyalargebubbleoffatthatdisplacesthenucleustotheedgeofthecell*FromSanyalAJ.Nonalcoholicsteatohepatitis.ClinicalPerspectivesinGastroenterology.2000;129精選課件Steatohepatitisisshownhere.Thehistologicfindingsshownincludemacrovesicularsteatosis,cytologicballooning,Mallorybodies,andscatteredlobularinflammation精選課件Mallorybodyisshownwithinaballoonedhepatocyte

精選課件Pericellularfibrosisisshown(Masson'strichromestain).Thecollagenoustissue(showninblue)surroundsindividualhepatocytes,producingachicken-wireappearance.精選課件病因精選課件精選課件發(fā)病機制精選課件發(fā)病機制Day的二次打擊學說NAFL初次打擊主要是IR，IR通過促進外周脂肪分解和高胰島素血癥引起肝細胞脂肪變性，并啟動細胞適應程序，而脂肪變性的肝細胞活力相對不足并為氧應激提供了足夠的反應基質(zhì)，結(jié)果脂肪變性的肝細胞對內(nèi)、外源性損害因子的敏感性增強*

DayCP,JamesOF.Steatohepatitis:ataleoftwo"hits"?Gastroenterology.1998Apr;114(4):842-5.

精選課件NAFLD已普遍被認為是代謝綜合征(MS)的組分,且常是IR的最初跡象,是MS在肝臟中的表現(xiàn)約98%的NAFLD表現(xiàn)IR,因此，IR是NAFLD發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)精選課件二次打擊主要為反應性氧化代謝產(chǎn)物增多，導致脂質(zhì)過氧化伴細胞因子、線粒體解偶聯(lián)蛋白-2和Fas配體被誘導活化，進而引起脂肪變性的肝細胞發(fā)生炎癥、壞死甚至纖維化除非能及時阻止炎癥-壞死循環(huán)，否則將發(fā)生進展性肝纖維化和肝硬化精選課件NAFLD的診斷程序*姚光弼，范上達，廖家杰.臨床肝臟病學.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2004精選課件B超：圖CT：MRI：影像診斷的缺點：不能反映炎癥及纖維化的有無及病因肝活檢：目前仍是NAFLD診斷及其分級分期的金標準1、明確脂肪肝的診斷：精選課件2、排除酒精性肝病每周飲酒量小于40g（折合乙醇），令人信服的證據(jù)尚無公認的區(qū)分酒精性肝病和NAFLD的飲酒閾值肝活檢也難區(qū)分GGT、S\L可并存精選課件3、排除病毒性肝病乙肝兩對半，HBV-DNAHCV-RNA精選課件4、排除可致脂肪肝的特定肝病Wilson病糖原累積病自身免疫性肝病精選課件5、排除繼發(fā)性肝病營養(yǎng)不良藥物性脂肪肝中毒性脂肪肝全胃腸外營養(yǎng)精選課件臨床分型標準*姚光弼，范上達，廖家杰.臨床肝臟病學.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2004精選課件單純性NAFLD符合前述NAFLD診斷標準不同時間兩次以上肝功能生化指標基本正?；颍ê停└位顧z僅發(fā)現(xiàn)肝細胞大泡性脂肪變而不伴有炎癥、壞死和纖維化精選課件NASH血清ALT高于UNL1.5倍，持續(xù)時間大于4周排除其它肝損可能或（和）肝活檢所見：大泡性脂肪肝+氣球樣變+小葉內(nèi)炎癥細胞浸潤精選課件非酒性脂肪性肝硬化既往或目前仍有NASH征象符合肝硬化診斷標準排除其它肝硬化前期病變可能精選課件治療精選課件目前尚無特效藥物個體化三階梯療法精選課件NAFLD單純性脂肪肝NASH脂肪性肝硬化基礎治療輔助治療替代治療改變生活方式去除病因和誘因控制基礎及伴隨疾病1-2種保肝藥,療程半年原則上不用甘草類藥物提高抗二次打擊能力療效及安全性亟待評價防治門脈高壓防治肝功能衰竭肝移植NAFLD的個體化三階梯療法*范建高.非酒精性脂肪性肝病的治療策略.中華肝臟病雜志,2003,11(2):111精選課件*

2002年9月20~22日美國肝臟病學會在亞特蘭大市召開非酒精性脂肪性肝炎（NASH）專題研討會

1．一般措施：NAFLD患者是否需戒酒或減飲（<20g/d）至今尚無定論，因有研究報道少量飲酒為肥胖患者發(fā)生糖尿病和NASH的保護因素2．鍛煉和節(jié)制飲食：3．特定飲食處方和減肥手術(shù)：精選課件4．細胞保護劑：熊去氧膽酸、?；撬岬燃毎Ｗo劑5．抗氧化劑：抗氧化劑包括VitE、S-腺苷蛋氨酸、6．胰島素增敏劑：曲格列酮、羅格列酮、匹格列酮等噻唑酮類以及二甲雙胍精選課件7．降血脂藥物：貝特類(苯扎貝特、吉非羅齊）；他汀類藥物對NASH的防治效果有爭議。8．肝移植：盡管肝移植是治療終末期肝病唯一有效的手段，但并存的重度肥胖及糖尿病的嚴重并發(fā)癥限制了其在終末期NAFLD患者中的應用；復發(fā)問題精選課件存在問題與研究展望

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2002年9月20~22日美國肝臟病學會在亞特蘭大市召開非酒精性脂肪性肝炎（NASH）專題研討會

精選課件當前NASH診治方面仍有許多問題亟待解決，然而除非對NASH發(fā)病機制及其自然史有更深入的了解，否則很難有大的突破

精選課件1．流行病學：

NAFLD在糖尿病和高脂血癥等特殊群體中的患病率？哪些危險因素與NAFLD進展有關(guān)2．診斷：有無比轉(zhuǎn)氨酶更敏感的檢測NAFLD的血清標記物？磁共振光譜學等新的影像技術(shù)在NAFLD診斷中的價值？NAFLD患者血清ANA和IgA等免疫學標記物的陽性率及其意義？肝活檢診斷NAFLD的抽樣誤樣有多大？精選課件3．發(fā)病機制：脂肪變性的肝臟其胰島素信號究竟是過多或過少，還是兩者均有或根本與其無關(guān)？哪些細胞因子和肽類物質(zhì)參與NAFLD時IR的發(fā)??？為何NASH進展至肝硬化時，原有病理特征消失？

4．治療：IR相關(guān)NAFLD的行為治療及藥物治療的最佳措施是什么？精選課件腸道菌群與非酒精性脂肪肝精選課件人體攜帶的微生物總量約為1271克，其中腸道占1000克這些細菌相互依賴又相互制約，形成一個微生態(tài)平衡，具有相對的穩(wěn)定性胃、近端小腸由于胃酸分泌，幾乎無菌精選課件結(jié)腸細菌種屬達400多種，絕大多數(shù)為專性厭氧菌厭氧菌緊貼上皮細胞，防止?jié)撛谥虏【N附、過度生長精選課件正常情況下腸粘膜有少量細菌、內(nèi)毒素移位，這種移位對于維持腸道正常免疫功能是必要的，不會引起腸源性內(nèi)毒素血癥可有少量內(nèi)毒素由門靜脈進人肝臟，后被枯否細胞清除，故不能進人體循環(huán)

精選課件肝臟的功能狀態(tài)與腸道微生態(tài)系統(tǒng)的平衡息息相關(guān)范建高等研究發(fā)現(xiàn)，非酒精性脂肪肝患者存在腸道微生態(tài)失衡，表現(xiàn)為專性厭氧菌雙歧桿菌、類桿菌顯著減少，而以腸桿菌為代表的革蘭陰性桿菌(gramnegativerod，GNR)顯著增多精選課件腸道內(nèi)的革蘭陰性菌細胞壁脂多糖成分增多，也即內(nèi)毒素增多，由于此時肝臟功能受損，不能完全解毒清除過量的內(nèi)毒素而使其在循環(huán)系統(tǒng)濃度升高內(nèi)毒素可以直接損害肝細胞，并能激活枯否細胞產(chǎn)生TNF、IL-1、IL-6。其中TNF被認為是內(nèi)毒素發(fā)揮其毒性效應最為重要的介質(zhì)精選課件肝病～腸道菌群失調(diào)～腸源性內(nèi)毒素血癥形成一個惡性循環(huán)，在肝臟疾病發(fā)生、發(fā)展、維持、惡化中起主導作用此惡性循環(huán)中的一個關(guān)鍵