疼痛管理在急診應用

疼痛-司空見慣院外

院前急診

住院第一頁，共43頁。急診--我們如何對待pain忍or不忍

-----------視而不見，理所當然痛死了痛不死止or不止---期待忍受，能夠合作第二頁，共43頁。疼痛管理想過嗎？做過嗎？完善過嗎？作為大型三甲級綜合性我們每天500的急診患者，疼痛占到30%以上，我們是怎樣做的呢？無疑我們需要對急性疼痛進行長期、完善、有效的管理第三頁，共43頁。疼痛管理疼痛評估疼痛治療第四頁，共43頁。疼痛的主觀性只有患者知道疼痛的強度和頻率—疼痛是患者的所言。第五頁，共43頁。一般的疼痛評估—詢問你如何知道對方有疼痛的問題呢？

部位－哪里痛？詢問所謂不舒適的地方發(fā)生－什么時候開始痛的。持續(xù)的或間歇的，是否有誘因。性質－痛起來的感覺－用詞匯描述（燒灼痛、酸痛、針刺痛）時間－疼痛是持續(xù)的或間歇發(fā)生的，在早上或晚間程度是否加重加?。裁词固弁醇觿【徑猓裁词固弁吹玫骄徑夥派渫矗弁词欠駮派涞狡渌课环旨墸?-10的尺度上評估疼痛疼痛分0-10病人的感知－疼痛對他們有什么影響病人的治療目標－病人對疼痛的治療目標是什么（如疼痛降至3/10）

第六頁，共43頁。疼痛評估—詢問疼痛治療經(jīng)歷－是否有嘗試去治療疼痛的經(jīng)歷，在家里采取了些什么措施？對過去和當前用藥的反應，副反應和劑量有哪些疼痛帶來的影響－疼痛是否影響他們各方面的功能狀態(tài)和生活質量（睡眠、食欲、心情、行動能力）？是否延長他們的康復時間？？？個人對疼痛及鎮(zhèn)痛的想法和感知害怕，懷疑，焦慮，保守疼痛對病人意味著什么病人對疼痛管理的目標是什么第七頁，共43頁。疼痛評估急診評估：我們不能簡單的用數(shù)字評分法分類：病人類別（兒童、老人、意識障礙，交流障礙等）分層：危重分層（生命體征，潛在高危（夾層）、顱內出血、心梗等等）分級：輕重分級（疼痛級別）---間隔時間第八頁，共43頁。危重病疼痛評估--Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分分值定義描述

7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔出各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎

6非常躁動需用保護性束縛并反復語言提示勸阻,咬氣管導管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令第九頁，共43頁。評估記錄·選擇合適的疼痛評估量表·將疼痛程度精確化、統(tǒng)一化·對呼吸機治療患者可采用非語言交流方式·觀察與疼痛相關的行為、生理指標·監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些指標的變化·避免評估的偏差性·評估工具的使用應保持前后一致·不斷再次評估和對疼痛效果予以評價第十頁，共43頁。評估記錄做好疼痛記錄交接鎮(zhèn)痛泵的日常維護記錄疼痛資料數(shù)據(jù)庫第十一頁，共43頁。不良反應記錄觀察及處理不良反應及并發(fā)癥呼吸抑制表現(xiàn)：頻率、幅度、缺氧/二氧化碳蓄積監(jiān)測：SO2、CO2、APO2、PCO2結合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估，及時調整治療方案加強呼吸道護理第十二頁，共43頁。鎮(zhèn)痛監(jiān)測第十三頁，共43頁。過度鎮(zhèn)靜第十四頁，共43頁。呼吸抑制第十五頁，共43頁。其他不良反應第十六頁，共43頁。疼痛評估管理培訓管理（新近醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士等）保證評估一致性，可信性記錄的規(guī)范性、準確性（部位、頻次、時間等）評估人員的授權規(guī)范化制度的流程化、統(tǒng)一化考核與監(jiān)督

第十七頁，共43頁。疼痛管理---疼痛治療第十八頁，共43頁。有效鎮(zhèn)痛治療的基本原則

正確的疼痛評估（ASSESSMENT）盡早的疼痛治療（THEEARLIERTHEBETTER）更多的病人參與（PATIENTINVOLVED）個體化治療方案（INDIVIDUALIZEDMETHODS第十九頁，共43頁。疼痛治療多種模式

自我管理—健康宣教---鼓勵病人報告疼痛情況心理治療

藥物治療：阿片類，非甾體類抗炎藥，輔助用藥，神經(jīng)阻滯用藥如擔心藥物的成癮性，依賴性或疼痛的不同評價方法知行為治療:轉移注意力，音樂，生物反饋

體療：熱或冷按摩，神經(jīng)肌電促通儀，針灸包括多學科團隊（病人，牧師，社工等）第二十頁，共43頁。急診疼痛治療原發(fā)病的治療控制疼痛緩解及減少患者恐懼及焦慮盡早治療（神經(jīng)損傷后的急性痛）原發(fā)病監(jiān)測第二十一頁，共43頁。急診室的鎮(zhèn)痛方法局麻藥NSAIDZ阿片類:嗎啡、哌替啶心理治療？第二十二頁，共43頁。疼痛治療管理

良好的疼痛管理有利于患者的預后急性疼痛—兒茶酚胺增加，脈搏、呼吸血壓升高，氧耗量增加，機體免疫力下降。良好的疼痛管理有利于提高患者的生活質量疼痛管理的效果是評定醫(yī)護服務質量的指標之一

2001年，美國護理學會調查表明，實行疼痛管理的健康機構的工作效率、患者滿意率、員工滿意率均逐年上升第二十三頁，共43頁。鎮(zhèn)痛服務機構

(AcutePainService，APS）團隊：麻醉醫(yī)師+外科醫(yī)師+護士任務和作用：建立臨床鎮(zhèn)痛規(guī)范和指南指導術后鎮(zhèn)痛的實施（如PCA）教育和培訓相關人員每日查房制度-dailyround監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療效果及相關副作用第二十四頁，共43頁。APS管理模式以麻醉醫(yī)師為基礎的管理模式；以護士為基礎的管理模式目前最佳：以護士為基礎，以麻醉醫(yī)師為督導的急性疼痛服務體系第二十五頁，共43頁。護士在疼痛管理中的地位和作用護士是患者疼痛狀態(tài)的主要評估者護士是鎮(zhèn)痛措施的具體落實者護士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者護士是疼痛患者及家屬的教育者和指導者護士是疼痛患者權益的維護者第二十六頁，共43頁。APS質量評價指標病人舒適度（疼痛強度）疼痛對機體的影響病人（家屬）滿意度疼痛評估/再評估記錄特殊情況下疼痛措施的適用性與適用范圍治療疼痛措施的有效性藥物副作用與疼痛并發(fā)癥的發(fā)生率轉運過程中疼痛的控制質量第二十七頁，共43頁。疼痛治療記錄急性疼痛管理流程記錄單呼吸，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，疼痛分級，患者的積累用藥量和有效的注射劑量可以用此流程記錄作為和病人互相溝通的工具當給大劑量用藥時要記錄記錄藥物副反應和處理方式第二十八頁，共43頁。強調與各科室間的合作

疼痛學科是一個醫(yī)學交叉學科，與其它醫(yī)學學科關系密切并相互滲透。因此，該學科的工作需要多個專業(yè)學科的相互協(xié)作，取長補短，發(fā)揮各自在診斷和治療上的優(yōu)勢。第二十九頁，共43頁。評價鎮(zhèn)痛療效鎮(zhèn)痛效果日?；顒硬涣挤磻捤幮袨榈谌?，共43頁。醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會疼痛管理標準研究表明，總體來說，很多疼痛患者都沒有得到充分的治療，或者被錯誤治療研究顯示，醫(yī)生和護士疼痛?？浦R和培訓的缺乏是疼痛患者得到有效治療的障礙之一第三十一頁，共43頁。醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會2001年版的疼痛管理標準為，每一位病人都有對其疼痛獲得評估和治療的權力這一標準指出：承認病人有得到有效鎮(zhèn)痛的權利，并要求所有病人一旦有疼痛就可以要求例行評估第三十二頁，共43頁。加拿大疼痛協(xié)會認證指南2005版JCAHO標準強調了有效的疼痛管理的重要性，并把它作為高質量照護的必要組成部分加拿大疼痛協(xié)會采納了這些標準第三十三頁，共43頁。急性疼痛管理病人分類手術病人硬膜外麻醉脊柱（鞘內）麻醉神經(jīng)阻滯（周圍）浸潤麻醉非手術病人外傷病人-多根肋骨骨折血管性疾病病人-四肢缺血性疾病醫(yī)生轉診/咨詢麻醉師第三十四頁，共43頁。急性疼痛管理專用處方急性疼痛管理處理流程急性疼痛管理方案專用泵在診治病人過程中，必須由麻醉師負責為病人開出或審核必要的阿片類和鎮(zhèn)靜藥物處方第三十五頁，共43頁。病人宣教鼓勵病人將鎮(zhèn)痛控制在最大耐受疼痛水平上維持，在疼痛加劇和失控之前先調整劑量鼓勵在疼痛發(fā)作前超前性用藥宣教及評價病人知識掌握程度是有效鎮(zhèn)痛的關鍵第三十六頁，共43頁。急性疼痛管理質量評價體系2005年，美國疼痛學會第三十七頁，共43頁。第三十八頁，共43頁。評價體系特點6項質量指標、12項測量標準基于循證研究，具有科學性。與權威機構的評審標準相一致從過程和結果兩方面，充分反映了疼痛管理質量的發(fā)展動態(tài)。（前4項質量指標充分反映疼痛評估和治療的過程質量，后2項質量指標則從疼痛控制和疼痛宣教效果評價疼痛管理質量）多角度全面評價患者的疼痛狀況，重視患者對疼痛信息告知充分程度的評價第三十九頁，共43頁。評價體系對疼痛控制質量的評價按照結構、過程、結果的疼痛控制質量進行評價將“結構”(主要包括管理制度、工作流程、治療目標、組織架構和人員組成等)作為疼痛控制質量評價時的基本特征；將“過程”(主要是疼痛診療的實施措施和過程)作為評價的內容和流程將“結果”(指疼痛診療結果或患者對疼痛診療的反應，包括患者疼痛的控制程度、疼痛對情緒睡眠活動的影響、護士健康教育的效果以及患者對疼痛管理的滿意度等)作為評價指標和測量標準。第四十頁，共43頁。醫(yī)院疼痛管理質量評價----APS有無建立對醫(yī)護人員的培訓項目對疼痛患者有無建立初始評估/再評估流程醫(yī)療方面有無根據(jù)指南提供疼痛治療服務對患者及家屬有無提供疼痛相關宣教第四十一頁，共4