慢性阻塞性肺疾病急性加重的有創(chuàng)機械通氣策略

慢性阻塞性肺疾病急性加重的有創(chuàng)機械通氣策略武漢市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科精選課件慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展在誘發(fā)因素(如感染、空氣污染或氣候改變等)影響下，慢阻肺可能出現(xiàn)急性加重(慢阻肺急性加重)在常規(guī)氧療或無創(chuàng)通氣支持效果不佳時，則需要進行有創(chuàng)機械通氣精選課件慢阻肺急性加重患者有創(chuàng)機械通氣的適應(yīng)證(1)無法耐受無創(chuàng)機械通氣或無創(chuàng)機械通氣失敗(2)呼吸或心跳驟停(3)呼吸停頓伴意識喪失(4)意識障礙或鎮(zhèn)靜藥物無法控制的躁動(5)大量誤吸精選課件慢阻肺急性加重患者有創(chuàng)機械通氣的適應(yīng)證(6)長期無法有效清除呼吸道分泌物(7)心率<50次／min且伴意識喪失(8)血流動力學(xué)不穩(wěn)定且對輸液和血管活性藥物治療無反應(yīng)(9)嚴(yán)重的室性心律失常(10)危及生命的低氧血癥且患者無法耐受無創(chuàng)機械通氣精選課件慢阻肺急性加重的病理生理學(xué)特點小氣道管腔狹窄，氣道阻力增加，同時肺實質(zhì)組織廣泛破壞導(dǎo)致肺彈性回縮力下降，造成呼氣氣流的驅(qū)動壓降低上述因素引起呼氣氣流受限，在呼氣時間內(nèi)氣體呼出不完全，導(dǎo)致氣體閉陷。后者的直接后果即動態(tài)肺過度充氣，功能殘氣量(FRC)進行性增加，甚至達到正常值的2倍；呼氣末肺泡壓力相應(yīng)增加產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)精選課件PEEPi對病人的影響導(dǎo)致患者觸發(fā)呼吸機困難，容易引起無效觸發(fā)和人機不同步因肺容積增加導(dǎo)致胸廓過度擴張，壓迫膈肌使其處于低平位，曲率半徑增大，從而降低膈肌收縮效率，增加呼吸做功和氧耗過高的PEEPi還能減少靜脈回流，降低心輸出量和血壓，引起組織灌注不足和(或)器官功能衰竭精選課件慢阻肺急性加重的機械通氣策略根據(jù)慢阻肺急性加重的病理生理學(xué)特點，有創(chuàng)機械通氣的目的包括緩解呼吸肌疲勞，改善氣體交換，并防止動態(tài)過度充氣和(或)PEEPi加重在慢阻肺急性加重有創(chuàng)機械通氣早期，如何改善CO2潴留并有效降低PEEPi成為治療重點精選課件慢阻肺急性加重患者機械通氣的

控制性低通氣概念(1)嚴(yán)重氣流梗阻患者PaC02難以完全糾正，而且急性加重前存在慢性呼吸衰竭的患者不應(yīng)該把PaCO2降至低于急性加重前的基礎(chǔ)值(2)增加分鐘通氣量可導(dǎo)致動態(tài)過度充氣及死腔通氣惡化精選課件慢阻肺急性加重的機械通氣策略的具體措施

精選課件1．確定PaCO2目標(biāo)水平：機械通氣應(yīng)以避免過度通氣，維持PaCO2不低于基礎(chǔ)水平為目標(biāo)，當(dāng)無法得到患者的基礎(chǔ)PaCO2數(shù)值時，可根據(jù)此次發(fā)病早期HC03-進行估算確定PaCO2目標(biāo)水平對于避免過度通氣支持非常重要精選課件需要注意的是，部分慢阻肺急性加重患者CO2潴留的主要原因在于死腔通氣增加，此時若增加潮氣量，不僅無法降低PaCO2，反而可能導(dǎo)致生理死腔和胸腔內(nèi)壓進一步增加，減少回心血量，引起休克精選課件2．通氣早期不宜保留自主呼吸和穩(wěn)定后盡快恢復(fù)自主呼吸消除患者自主呼吸的另一目的在于更好地實施控制性低通氣，延長呼氣時間，減輕氣體閉陷，降低PEEPi究結(jié)果表明，聯(lián)合使用神經(jīng)肌肉阻滯劑和皮質(zhì)激素超過72h是危重病多發(fā)神經(jīng)(肌)病的獨立危險因素因此，如果病情許可，應(yīng)當(dāng)在24～48h后嘗試恢復(fù)自主呼吸，盡可能減少病程后期肌無力的發(fā)生?；謴?fù)自主呼吸后采用壓力支持模式，但需要注意避免過快下調(diào)壓力支持水平，以免加重呼吸肌疲勞和呼吸頻率增快導(dǎo)致的氣體閉陷精選課件3．通氣模式的選擇在機械通氣早期，由于使用鎮(zhèn)靜藥物甚至神經(jīng)肌肉阻滯劑，患者自主呼吸消失，此時應(yīng)選擇控制通氣方式。容量控制通氣模式較安全，但需密切監(jiān)測氣道壓如果使用壓力控制通氣模式，由于氣道阻力和PEEPi較高，如壓力控制水平較低可能導(dǎo)致肺泡低通氣；但若使用較高的壓力控制水平，一旦氣道阻力迅速緩解，應(yīng)警惕潮氣量驟增可能導(dǎo)致的氣壓傷精選課件4．降低分鐘通氣量研究結(jié)果表明，通過降低潮氣量和(或)減慢呼吸頻率，從而降低分鐘通氣量，是避免氣體閉陷、降低PEEPi最有效的機械通氣策略此時應(yīng)當(dāng)權(quán)衡降低分鐘通氣量對于減少氣體閉陷的益處以及加重CO2潴留的風(fēng)險精選課件5．延長呼氣時間通過增加吸氣流量、減慢呼吸頻率、縮短甚至消除吸氣末暫停時間等措施，可以不同程度地延長呼氣時間，從而保證呼氣完全、緩解氣體閉陷及降低PEEPi一旦呼氣時間達到4-5S，繼續(xù)延長呼氣時間難以進一步奏效精選課件6．呼氣末正壓(PEEP)由于PEEPi的存在，造成患者吸氣觸發(fā)困難，應(yīng)用外源性PEEP(不超過PEEPi水平的80％)有助于減少觸發(fā)做功，避免無效觸發(fā)，改善人機同步降低觸發(fā)做功并非此時使用外源性PEEP的理由精選課件慢阻肺急性加重患者呼氣氣流受限，應(yīng)用外源性PEEP的另一原因在于防止小氣道塌陷，降低氣道阻力，從而改善氣體閉陷但是，慢阻肺急性加重患者的小氣道塌陷并不一定可逆，同時，應(yīng)用外源性PEEP可以降低呼氣驅(qū)動壓，影響呼氣氣流因此，慢阻肺急性加重患者對外源性PEEP的反應(yīng)取決于上述兩種不同機制的綜合效應(yīng)精選課件對于慢阻肺急性加重患者應(yīng)用有創(chuàng)機械通氣早期，增加外源性PEEP時若觀察到平臺壓降低，則提示外源性PEEP改善氣道阻力的有益作用超過降低呼氣驅(qū)動壓的不良影響；若此時平臺壓不變甚至升高，則說明外源性PEEP并不能顯著改善呼氣，反而存在增加呼氣末肺容積和PEEPi的風(fēng)險由此可見，對于慢阻肺急性加重患者不應(yīng)常規(guī)設(shè)置外源性PEEP，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者對外源性PEEP的反應(yīng)進行個體化設(shè)置精選課件慢阻肺急性加重患者有創(chuàng)機械通氣的典型初始設(shè)置和目標(biāo)容量控制模式潮氣量6-10ml／kg呼吸頻率10-14次／min分鐘通氣量<10L／min平臺壓<30cmH20(1cmH20=0．098kPa)呼氣時間4—5sPEEP為0cmH20，F(xiàn)i02水平以保證SaO2>90％為目標(biāo)精選課件總結(jié)慢阻肺急性加重患者病程急性期的機械通氣策略能夠顯著影響生理指標(biāo)甚至預(yù)后機械通氣的目標(biāo)是緩解呼吸肌疲勞，改善氣體交換，并防止動態(tài)過度充