手足口病2012課件

手足口病的診斷治療

和重癥的早期識別胡治麗副主任醫(yī)師2012-4-20一

概述手足口?。℉and-foot-mouthdisease,HFMD）

1957年新西蘭首次報道該病1958年分離出柯薩奇病毒1959年提出手足口病命名

手足口病由多種腸道病毒引起的常見傳染病多發(fā)生于學(xué)齡前兒童尤以3歲以下嬰幼兒為主大多數(shù)患者癥狀輕微發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征少年兒童和成人感染多不發(fā)病，但能夠傳播病毒

手足口病病原體：柯薩奇病毒(Coxasckievirus)A組16、4、5、7、9、10型

B組2、5、13型?？刹《荆‥CHOviruses）腸道病毒71型（EV71）

人腸道病毒感染的一般致病機制進入途徑口腔/呼吸道咽喉及下腸胃道傳播扁桃體、深層淋巴結(jié)、腸道淋巴結(jié)微病毒血癥先天性感染神經(jīng)系統(tǒng)心臟肝臟、胰臟、腎上腺呼吸系統(tǒng)皮膚及黏膜病毒血癥神經(jīng)系統(tǒng)抗體產(chǎn)生、病毒血癥消失，病毒感染癥狀改善飛沫、接觸、飲食.肌肉

早期的病原體CoxA16型1969年EV71在美國被首次確認此后EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)成為手足口病的主要病原體20世紀(jì)90年代后期EV71開始東亞地區(qū)流行1981國內(nèi)上海首次報道本病北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、青海和廣東等均有報道

.EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱

全區(qū)手足口病疫情報告

2010年發(fā)病數(shù)64474例，重癥910例，死亡96例。

2011年發(fā)病數(shù)26779例，重癥52例，死亡4例截止2012年5月13日，全區(qū)累計71853例，重癥759例，死亡49例。

二流行病學(xué)手足口病流行無明顯的地區(qū)性世界大部分地區(qū)均有一年四季均可發(fā)病每年4-7月為高峰季節(jié)，8-11月為小流行期冬季較為少見可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染家庭聚集發(fā)病

傳染源；患者、隱性感染者傳播途徑：糞-口呼吸道飛沫接觸病人皮膚、粘膜泡疹液經(jīng)水或食物傳播尚不明確

發(fā)病前數(shù)天感染者咽部與糞便可檢出病毒發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內(nèi)衣醫(yī)療器具

易感性；人對腸道病毒普遍易感顯性、隱性感染后獲得特異性免疫力，持續(xù)時間不明確病毒的各型間無交叉免疫各年齡組均可感染發(fā)病≤3歲年齡組發(fā)病率最高

部分病例皮疹不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑、丘疹。少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。

重癥病例：１神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、易驚、頭疼、嘔吐、昏迷、抽搐肢體抖動、無力或癱瘓眼球震顫或運動障礙腦膜刺激癥陽性腱反射減弱或消失

２呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難呼吸節(jié)律改變、口唇紫紺白色、粉紅色或血性泡沫痰肺部痰鳴音、濕羅音四實驗室檢查１WBC：正常（一般病例）明顯升高（重癥病例）２ALT、AST、CK-MB升高Glu、cTnI、乳酸升高（重癥病例）3脊液清亮、壓力增高、WBC增多蛋白正常或輕度增多糖、氯化物正常

４病原：特異性EV71等核酸陽性或分離到EV71等病毒５血清；特異性EV71等抗體陽性五物理學(xué)檢查１胸片：肺紋理增多網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影２心電圖：竇性心動過速或過緩

Q-T延長、ST-T改變３腦電圖：彌漫性慢波、棘（尖）慢波４MR：腦干、脊髓灰質(zhì)損害六診斷普通病例：手、足、口、臀部皮疹伴或不伴發(fā)熱極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病

重癥病例（重型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、譫妄、頭痛、嘔吐、肢體抖動，肌陣攣、無力或急性弛緩性麻痹、驚厥眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失

其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。根據(jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。

脊髓灰質(zhì)炎鑒別重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。

肺炎鑒別重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。七重癥病例的早期識別保持高度警惕性診治中仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例

以及接觸史、有無易驚和嘔吐、治療經(jīng)過等查體時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺體征

1.高熱持續(xù)：體溫＞39℃，常規(guī)退熱效果不佳。2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)。3.呼吸異常

：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜下呼吸＞30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。4.循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（＞140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間＞2秒。5.外周血WBC明顯增高，＞15×109/L,除外其他感染。6.血糖升高，＞8.3mmol/L。

化驗外周血白細胞計數(shù)明顯增高高血糖ALT、AST、CK—MB升高乳酸升高血氣分析PaO2降低PaCO2升高或降低代謝性酸中毒胸片雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影部分病例以單側(cè)為著八處置流程普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。重型病例應(yīng)住院治療。危重型病例及時收入ICU救治。

門診治療對癥治療為主，無特效抗病毒藥物注意隔離，避免交叉感染適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理對癥：采用中西醫(yī)結(jié)合治療在家觀察，應(yīng)告知家屬在病情變化時隨診詳細交代觀察內(nèi)容持續(xù)高熱精神差、嘔吐易驚、肢體抖動、無力皮膚花紋、四肢涼

.嘔

.重型病例預(yù)后尚好危重型病例預(yù)后差可留長期后遺癥吞咽功能紊亂顱神經(jīng)癱瘓肺換氣不足肢體無力和萎縮九住院指征確診病例，年齡<5歲，發(fā)熱>38.5℃，持續(xù)>4小時肢體運動情況、精神狀態(tài)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征血常規(guī)和血糖九住院指征觀察內(nèi)容體溫、心率、呼吸、血壓、脈搏；留觀時間不少于48小時符合住院條件應(yīng)立即住院治療十4個階段的治療1、手足口病/皰疹性咽峽炎階段：避免交叉感染

適當(dāng)休息清淡飲食口腔與皮膚護理發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等對癥治療

2、神經(jīng)系統(tǒng)受累階段：控制顱內(nèi)高壓注射免疫球蛋白使用激素降溫、鎮(zhèn)靜等對癥治療生命體征監(jiān)護

3、心肺衰竭階段：保持呼吸道通暢、吸氧頭肩抬高、插胃管、導(dǎo)尿建立2條靜脈通道氣管插管、正壓通氣限制液體入量生命體征監(jiān)護、血糖

控制顱內(nèi)高壓注射免疫球蛋白使用激素降溫、鎮(zhèn)靜強心、利尿血管活性藥物

抑制胃酸分泌果糖胰島素防治細菌感染保護重要臟器功能

4生命體征穩(wěn)定期：

支持療法重要臟器功能藥物物理治療防治呼吸道感染等并發(fā)癥中西醫(yī)結(jié)合治療十一出院條件體溫呼吸道消化道心臟

？肝腎神經(jīng)系統(tǒng)

出院參考指標(biāo)：發(fā)熱消退3天合并癥消失手、足、臀部等沒有新出現(xiàn)皮疹口腔粘膜沒有新出現(xiàn)皰疹十二疫情報告2008年5月2日、手足口病納入丙類傳染病管理在“其他法定管理及重點監(jiān)測傳染病”一欄中填報實行網(wǎng)絡(luò)直報的應(yīng)于24小時內(nèi)進行或24小時之內(nèi)寄送出傳染病報告卡“臨床診斷病例”“確診病例”重癥病例在“備注”中注明“重癥”十三醫(yī)療機構(gòu)的防控措施1.預(yù)檢分診專辟診室（臺）接診疑似手足口病人候診及就診等區(qū)域應(yīng)增加清潔消毒頻率室內(nèi)清掃時應(yīng)采用濕式清潔方式2.診療、護理每一病人后，均洗手或雙手消毒3.診療、護理使用的非一次性物品擦拭消毒4.同一病房內(nèi)不應(yīng)收治非腸道病毒感染患兒

疫情報告

5.住院患兒使用過的設(shè)施和物品必須消毒后才能繼續(xù)使用6.患兒的呼吸道分泌物和糞便及其污染物品要進行消毒處理7.發(fā)現(xiàn)手足口患者增多腸道病毒感染相關(guān)死亡病例立即向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾控機構(gòu)報告十四個人預(yù)防措施1、飯前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手2、不要喝生水、吃生冷食物3、避免接觸患病兒童4、看護人接觸兒童前、更換尿布、處理糞便后均要洗手5、妥善處理污物6、奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗7、不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所8、保持家庭環(huán)境衛(wèi)生

9、居室要經(jīng)常通風(fēng)、勤曬衣被10、兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時到醫(yī)療機構(gòu)就診11、居家治療的兒童，不要接觸其他兒童12、患兒的衣物及時進行晾曬或消毒13、患兒糞便及時進行消毒處理14、輕癥患兒不必住院15、居家治療，便于休息，減少交叉感染

.十五標(biāo)本采集和檢測

（1）所有重癥和死亡病例均要采集標(biāo)本，可以采集咽拭子、糞便或肛拭子、皰疹液、腦脊液、血清等，死亡病例還可采集腦、肺、腸淋巴結(jié)等組織標(biāo)本。聚集性病例至少要采集2例病例標(biāo)本開展病原學(xué)檢測。（2）醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)樣本采集，疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)進行相關(guān)生物學(xué)標(biāo)本的采集。（3）疾病預(yù)防控制機構(gòu)根據(jù)本地的技術(shù)能力，對采集的標(biāo)本開展核酸檢測、病毒分離；不具備技術(shù)條件時，及時送上級機構(gòu)進行檢測。

糞便標(biāo)本、肛拭子（3日內(nèi),5-8g）咽拭子標(biāo)本(3日內(nèi),維持液)血清標(biāo)本（發(fā)病0-3天，14-30天）皰疹液（多個皰疹作為一個標(biāo)本）腦脊液標(biāo)本(出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后3天內(nèi)）

（一）糞便標(biāo)本。采集病人發(fā)病3日內(nèi)的糞便標(biāo)本，用于病原檢測。糞便標(biāo)本采集量5-8g/份，采集后立即放入無菌采便管內(nèi)，外表貼上帶有唯一識別號碼的標(biāo)簽，4℃暫存12小時內(nèi)送達實驗室，-20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于-70℃冰箱。

（二）咽拭子標(biāo)本。采集病人發(fā)病3日內(nèi)的咽拭子標(biāo)本，用于病原檢測。用專用采樣棉簽，適度用力拭抹咽后壁和兩側(cè)扁桃體部位，應(yīng)避免觸及舌部；迅速將棉簽放入裝有3-5ml保存液（含5%牛血清維持液或生理鹽水，推薦使用維持液）的15ml外螺旋蓋采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封，以防干燥，外表貼上帶有唯一識別號碼的標(biāo)簽。4℃暫存并在12小時內(nèi)送達實驗室，-20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于-70℃冰箱。

（三）血清標(biāo)本。靜脈采集3-5ml全血，置于真空無菌采血管中，自凝后，分離血清，將血清移到2ml外螺旋的血清保存管中，外表貼上帶有唯一識別號碼的標(biāo)簽。將血清置于-20℃以下冰箱中冷凍保存。

（四）皰疹液在手足口病的實驗室診斷中，從皰疹液中分離到病毒即可確診該病毒為病因，可同時采集多個皰疹作為一份標(biāo)本。先用75%的酒精對皰疹周圍的皮膚進行消毒，然后用消毒針將皰疹挑破用棉簽蘸取皰疹液，迅速將棉簽放入內(nèi)裝有3-5ml保存液（含5%牛血清維持液或生理鹽水，推薦使用維持液）的采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封，采樣管外表貼上帶有唯一識別號碼的標(biāo)簽。所采集標(biāo)本4℃暫存立即（12h內(nèi)）送達實驗室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于－70℃冰箱。

（五）肛拭子標(biāo)本采集病人發(fā)病3日內(nèi)的肛拭子標(biāo)本，用于病原檢測。用專用采樣棉簽，從患兒肛門輕輕插入，適度用力弧型左右擦拭數(shù)下，拔出后,迅速將棉簽放入裝有3－5ml保存液（含5%牛血清細胞維持液）的15ml外螺旋的采樣管中，采樣管外表貼上帶有唯一識別號碼的標(biāo)簽。在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋，并密封，以防干燥。

（六）尸檢標(biāo)本采集腦、肺和腸淋巴結(jié)等重要組織標(biāo)本，每一采集部位分別使用單獨的消毒器械。每種組織應(yīng)多部位取材，每部位應(yīng)取2-3份約5-10g的組織，淋巴結(jié)2個，分別置于15ml-50ml無菌的有外螺旋蓋的凍存管中，采樣管外表貼上帶有唯一識別號碼的標(biāo)簽。

（七）腦脊液標(biāo)本。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病例，可采集腦脊液標(biāo)本，進行病毒分離或核酸檢測。采集時間為出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后3天