危重患者的營養(yǎng)支持與護理

危重患者的營養(yǎng)支持與護理第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三教學(xué)要求：掌握（）：1.相關(guān)概念：腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、完全腸外營養(yǎng)支持2.危重癥患者的營養(yǎng)支持目的及原則3.腸外營養(yǎng)的途徑4.腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑及輸注方式熟悉（）：1.危重癥患者的營養(yǎng)代謝變化特點2.營養(yǎng)支持的評估3.腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及護理4.腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及護理第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三教學(xué)要求：了解（）：

1.腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥和禁忌癥2.營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法

第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)概述危重癥患者的代謝變化1危重癥患者的營養(yǎng)支持目的2營養(yǎng)支持的評估3危重癥患者的營養(yǎng)支持原則4第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三危重癥患者的代謝變化糖代謝紊亂能量消耗增加蛋白質(zhì)分解代謝加速脂肪代謝紊亂BEE、REE第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三危重患者的營養(yǎng)支持目的1

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3供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法能量與蛋白質(zhì)需要量的評估包括：第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法人體測量：體重、皮褶厚度、上臂圍生化及實驗室檢查：①蛋白質(zhì)測定（血紅蛋白、血清白蛋白、肌酐身高指數(shù)、氮平衡、血漿氨基酸譜測定）②免疫測定（總淋巴細胞計數(shù)、免疫球蛋白測定、皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)）綜合營養(yǎng)評定：預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、營養(yǎng)評定指數(shù)、微型營養(yǎng)評定第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三能量與蛋白質(zhì)需要量的評估能量需要評估(kcal)BEE（男）：66.5+13.7W+0.5H-6.8ABEE（女）：66.5+9.6W+1.7H-4.7AAEE：BEE*AF*IF*TFW為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡（歲），AF為活動系數(shù)，IF為應(yīng)激系數(shù)，TF為體溫系數(shù)蛋白質(zhì)需要量評估氮平衡（g/d）:攝入氮-（尿氮量+3）氮攝入量大于排出量，為正氮平衡，反之為負氮平衡第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三危重癥患者的營養(yǎng)支持原則其他選擇適宜的營養(yǎng)支持時機控制應(yīng)激性高血糖選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑合理的能量供給第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三2023/4/411監(jiān)測血糖血糖正常者監(jiān)測血糖1次/天使用胰島素患者prn急性腦卒中患者血糖控制目標：<10mmol/L.危重癥患者血糖控制目標：7.8-10.0mmol/h（八九不離十）。第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)腸外營養(yǎng)支持與護理腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥1腸外營養(yǎng)的途徑2腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理3第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥適用患者類型1.胃腸道功能障礙的重癥患者2.由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者3.存在有尚未控制的腹部情況者

如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三禁忌患者類型1.早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重2.的水電解質(zhì)與酸堿失衡3.嚴重肝功能衰竭4.急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥5.嚴重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三腸外營養(yǎng)的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)通過外周或中心靜脈途徑第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理置管操作引起空氣栓塞電解質(zhì)紊亂機械并發(fā)癥感染性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞低血糖高血糖最常見、最嚴重第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三機械性并發(fā)癥處理熟練掌握操作技術(shù)流程與規(guī)范，操作輕柔，減少損傷輸注過程中及時調(diào)節(jié)變慢的速度，輸注結(jié)束根據(jù)患者情況用生理鹽水或肝素溶液進行正壓封管置管時讓患者頭低位，嚴格遵守操作規(guī)程，清醒患者囑其屏氣；輸液過程中加強巡視；嚴格執(zhí)行導(dǎo)管護理；拔管速度不宜過快，拔管后密切觀察第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三感染性并發(fā)癥處理正確選擇適宜的導(dǎo)管（首選隧道形管道或PICC導(dǎo)管）選好導(dǎo)管放置的途徑（首選鎖骨下靜脈）置管過程中無菌技術(shù)（最有效的手段）導(dǎo)管穿刺部位皮膚保護（無菌透明、透氣性好的貼膜，無菌紗布）導(dǎo)管連接部位保護（肝素帽，局部消毒）第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三代謝性并發(fā)癥處理嚴密監(jiān)測電解質(zhì)及血糖與尿糖變化，及早發(fā)現(xiàn)代謝紊亂，并配合醫(yī)生做好對癥處理第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護理腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥1腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑2腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式3腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理4第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三EN的淵源早期腸內(nèi)營養(yǎng)的概念：“進入ICU24—48h內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。

及時補充優(yōu)于事后糾正推薦意見：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三禁忌癥嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑：鼻胃管、鼻空腸置管、皮內(nèi)鏡下胃造瘺、皮內(nèi)鏡下空腸造瘺第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三2023/4/425

鼻胃管鼻空腸管胃造瘺空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑口服第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理機械性并發(fā)癥

包括因?qū)Ч苓^粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。呼吸道并發(fā)癥

誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導(dǎo)管位置及胃排空不良時，尤其是接受了食管、胃手術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。胃腸道并發(fā)癥

如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動過強、腹瀉、胃潴留等，可能與不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)制品配方選擇，或不適當(dāng)?shù)妮斪舛扰c速度有關(guān)。代謝性并發(fā)癥

包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩。第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三機械性并發(fā)癥處理材料選擇——管徑不易太粗藥物——片劑藥物應(yīng)盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖洗導(dǎo)管以確保無堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用。導(dǎo)管放置位置要到正確部位第27頁，共28頁，2