缺血性卒中病因及發(fā)病機(jī)制的分型

缺血性卒中病因及發(fā)病機(jī)制分型

ChineseIschemicStrokeSubclassification

精選課件ThromboembolicBraininfarctBrainvesselthrombosisEmbolifromextracranialthrombosisTIAIntracerebralhemorrhageWilliscycleArterio-venousDysplasiaHEMORRHAGICISCHEMIC精選課件Core不可逆組織損害Penumbra高危，如果再灌注可以挽救BenignOligemia血流減少，但是無(wú)梗死危險(xiǎn)缺血性腦血管病病理生理精選課件H2OH2O細(xì)胞毒性水腫CBF<12ml/100g/min膜通道衰竭DWI≈不可逆損害精選課件缺血性腦血管病正常血流良性低灌注缺血半暗帶梗死無(wú)癥狀無(wú)癥狀一過(guò)性癥狀持續(xù)性癥狀無(wú)癥狀一過(guò)性癥狀持續(xù)性癥狀短暫性腦缺血發(fā)作（TIA)持續(xù)性腦缺血（PCI)無(wú)癥狀梗死一過(guò)性癥狀的腦梗死腦梗死完全性卒中進(jìn)展型卒中小(minor)卒中大(major)卒中精選課件缺血性腦血管病的病因精選課件病因和發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化小血管病心源性栓塞低灌注栓子清除下障礙斑塊阻塞穿支腦梗死TIA栓塞直接閉塞氧彌散障礙白質(zhì)疏松精選課件大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查診斷依據(jù)血管狹窄>50%強(qiáng)調(diào)是否有皮層損害是否有皮層損害以及腔梗綜合癥狹窄>50%直徑<1.5cm經(jīng)典TOAST精選課件大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無(wú)確定病因難分類病因肯定可能很可能臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查診斷依據(jù)增加了大動(dòng)脈粥樣硬化中分水嶺梗死和多發(fā)微小梗死的意義不強(qiáng)調(diào)皮層損害，但仍保留腔梗癥狀狹窄≥50%或<50%但有易損斑塊直徑<2.0SSS-TOAST精選課件心源性小動(dòng)脈疾病其他病因病因不明大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成亞型顱內(nèi)或顱外相應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化相應(yīng)的顱內(nèi)外主要大動(dòng)脈狹窄>50%系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化包括：(1)與本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈粥樣硬化病變；(2)動(dòng)脈造影（CTA或DSA）證實(shí)的冠狀動(dòng)脈閉塞性病變；(3)動(dòng)脈造影或血管超聲證實(shí)的外周動(dòng)脈粥樣硬化或閉塞性疾病。系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化血栓形成韓國(guó)改良-TOAST特點(diǎn)精選課件粥樣硬化血栓形成心源性小動(dòng)脈疾病其他病因病因不明亞型把粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血栓形成作為共同的病因也考慮了狹窄程度和斑塊易損性雙重因素韓國(guó)改良-TOAST特點(diǎn)精選課件粥樣硬化血栓形成心源性小動(dòng)脈疾病其他病因病因不明沒(méi)有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)直徑<2.0粥樣硬化血栓形成如果相應(yīng)動(dòng)脈有狹窄或閉塞病因不明有系統(tǒng)性粥樣硬化證據(jù)無(wú)系統(tǒng)性粥樣硬化證據(jù)此外，完全拋棄了腔梗綜合癥臨床表現(xiàn)部分拋棄了腔梗灶直徑，也不考慮皮層梗死灶在大動(dòng)脈粥樣硬化或心源性栓塞中的必要性韓國(guó)改良-TOAST特點(diǎn)精選課件A-S-C-O分型要點(diǎn)充分考慮了多病因常混合存在的情況引入循證的診斷證據(jù)級(jí)別再把各種不同病因根據(jù)循證級(jí)別進(jìn)行分級(jí)和羅列最終每個(gè)病人都會(huì)得出一個(gè)A-S-C-O型，而并非是其中的某一型（A動(dòng)脈粥樣硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O其他）精選課件病因的可能性1級(jí)：本次卒中肯定的病因2級(jí)：因果關(guān)系不確定3級(jí)：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在）0級(jí)：不存在某種疾?。ú∫颍?：未進(jìn)行檢查而不能分級(jí)精選課件粥樣硬化血栓形成心源性小血管病其他病因A-S-C-O分型舉例1舉例：一個(gè)病人病灶同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄70%，有彌漫白質(zhì)損害，有房顫，還有血小板計(jì)數(shù)70萬(wàn)A1S3C1O3A1-S3-C1-O3精選課件病人的A-S-C-O病因圖A1-S3-C1-O3精選課件強(qiáng)調(diào)輔助檢查的重要性，弱化臨床表現(xiàn)盡管在早期批評(píng)TOAST分型的聲音中，有人把需要輔助檢查才能很好地進(jìn)行TOAST分型作為其缺點(diǎn)之一，但從后續(xù)在此基礎(chǔ)上演變的分型中可以看到輔助檢查被不斷強(qiáng)調(diào)。如果我們現(xiàn)在還只是根據(jù)臨床表現(xiàn)和一張頭顱CT來(lái)治療腦梗死已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。TOAST第一次把輔助檢查作為分型的重要依據(jù)精選課件TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%SSS-TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%（肯定）<50%（可能的）CCS-TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%或<50%但有潰瘍或血栓（肯定）韓國(guó)-TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈粥樣硬化而狹窄>50%作為亞型1993年2005年2007年2007年血管檢查中，從只是關(guān)心狹窄程度發(fā)展到同時(shí)關(guān)心斑塊的易損性精選課件更新了對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化梗死灶類型的認(rèn)識(shí)TOAST梗死灶累及皮層SSS-TOAST不再?gòu)?qiáng)調(diào)要有皮層梗死，提出了分水嶺區(qū)梗死和多發(fā)微小梗死灶CCS-TOAST同上韓國(guó)-TOAST強(qiáng)調(diào)了穿支動(dòng)脈區(qū)梗死在動(dòng)脈粥樣硬化性梗死中的重要性1993年2005年2007年2007年精選課件逐漸淡化腔梗診斷TOAST小動(dòng)脈病變就是腔梗，有直徑和臨床表現(xiàn)雙重要求SSS-TOAST保留了腔梗的臨床表現(xiàn)，但直徑擴(kuò)展到<2cmCCS-TOAST韓國(guó)-TOAST完全拋棄了腔梗概念，采用了穿支動(dòng)脈梗死，直徑不是一定的1993年2005年2007年2007年同上精選課件缺血性卒中病因分型小結(jié)病因分型診斷中輔助檢查很重要?jiǎng)用}狹窄很重要，斑塊的易損性也越來(lái)越受重視大動(dòng)脈粥樣硬化梗死特點(diǎn)更注重分水嶺區(qū)梗死和穿支動(dòng)脈區(qū)梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支動(dòng)脈孤立梗死灶，不強(qiáng)調(diào)直徑精選課件梗死灶影像和輔助檢查血液化驗(yàn)（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心臟（常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)ECG、超聲心動(dòng)圖）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑塊性質(zhì)（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI）腦梗死結(jié)構(gòu)影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要時(shí)特殊診斷方法血免疫學(xué)指標(biāo)、凝血系統(tǒng)檢查、TCD發(fā)泡試驗(yàn)、經(jīng)食道超聲、高分辨斑塊磁共振等精選課件大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因病因不確定動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISS(中國(guó)缺血性卒中亞型)精選課件穿支動(dòng)脈疾病顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈弓粥樣硬化心源性卒中精選課件大動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISS(中國(guó)缺血性卒中亞型)精選課件主動(dòng)脈弓粥樣硬化背景：經(jīng)典TOAST和韓版TOAST都沒(méi)有提到SSS-TOAST將其歸類到心源性A-S-C-O將其歸類到動(dòng)脈粥樣硬化CISS因?yàn)槠洳±硎侵鄻佑不?，因此，歸類到大動(dòng)脈粥樣硬化精選課件主動(dòng)脈弓粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無(wú)相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）無(wú)心源性卒中證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有主動(dòng)脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù)（斑塊≥4mm或表面有血栓形成）精選課件顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)論何種類型梗死灶，有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）。對(duì)于穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類：其載體動(dòng)脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）需排除心源性卒中排除其他可能的病因精選課件顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化精選課件大動(dòng)脈粥樣硬化心源性主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISS(中國(guó)缺血性卒中亞型)精選課件心源性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無(wú)相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有心源性卒中證據(jù)（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）如果排除了主動(dòng)脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性精選課件缺血性卒中：心源性原因二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過(guò)去的四周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合癥、擴(kuò)張性心肌病、射血分?jǐn)?shù)<35%,、心內(nèi)膜炎、心腔內(nèi)腫物、伴有血栓形成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的PFO精選課件大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISS(中國(guó)缺血性卒中亞型)精選課件穿支動(dòng)脈疾病背景既往所有的分類都把穿支動(dòng)脈疾病歸類到小動(dòng)脈閉塞、小動(dòng)脈疾病或小血管病，考慮其病理生理機(jī)制是由小動(dòng)脈玻璃樣變所致但是，穿支動(dòng)脈的病理并非都是玻璃樣變，因此，將其更名為穿支動(dòng)脈疾病更合適，強(qiáng)調(diào)穿支動(dòng)脈梗死除了載體動(dòng)脈粥樣硬化和小動(dòng)脈玻璃樣變之外，還有可能是穿支動(dòng)脈粥樣硬化所致因?yàn)椴Ａ幼兒蛣?dòng)脈粥樣硬化常常共存，臨床操作上難以將兩者區(qū)分，因此，不再細(xì)分精選課件纖維玻璃樣變大動(dòng)脈粥樣硬化穿支粥樣硬化穿支動(dòng)脈區(qū)梗死的穿支動(dòng)脈病理精選課件纖維玻璃樣變大動(dòng)脈粥樣硬化穿支粥樣硬化因此，統(tǒng)稱為穿支動(dòng)脈疾病臨床操作上難以將兩者區(qū)分還有可能是其他穿支病理精選課件診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小載體動(dòng)脈無(wú)粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）同側(cè)近端顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈有易損斑塊或>50%的狹窄，孤立穿支動(dòng)脈急性梗死灶歸類到不明原因（多病因）有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動(dòng)脈區(qū)梗死灶歸類到不明原因（多病因）排除了其他病因精選課件大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISS(中國(guó)缺血性卒中亞型)精選課件其他病因診斷標(biāo)準(zhǔn)有特殊病變的證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動(dòng)脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。沒(méi)有導(dǎo)致卒中的其他病因。煙霧病精選課件大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因病因不確定多病因無(wú)確定病因主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈檢查欠缺CISS(中國(guó)缺血性卒中亞型)精選課件病因不確定背景：采用了韓版診斷標(biāo)準(zhǔn)多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無(wú)確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。精選課件大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因病因不確定多病因無(wú)確定病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈檢查欠完整CISS(中國(guó)缺血性卒中亞型)精選課件機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中精選課件斑塊延伸或血栓形成機(jī)制：載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支精選課件精選課件載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中穿支動(dòng)脈孤立梗死載體動(dòng)脈粥樣狹窄/斑塊精選課件動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死灶或MES（+）精選課件椎動(dòng)脈狹窄—多發(fā)皮層梗死灶精選課件動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）精選課件分水嶺梗死往往伴隨其他梗死類型精選課件栓子清除下降：低灌注+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞50%MES精選課件動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降分水嶺梗死精選課件機(jī)制：混合機(jī)制（動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降）精選課件病因-顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：混合機(jī)制（載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支+低灌注/栓子清除下降）精選課件動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）分水嶺梗死穿支動(dòng)脈孤立梗死載體動(dòng)脈粥樣狹窄/斑塊精選課件大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因病因不確定多病因無(wú)確定病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈檢查欠完整CISS(中國(guó)缺血性卒中亞型)精選課件基于發(fā)病時(shí)間患