腦血管病處理的一課件

腦缺血（出血）處理的一些問(wèn)題共同問(wèn)題溝通演變、進(jìn)展可能預(yù)后意外：猝死。尤其是高齡老人并發(fā)癥、藥物副作用如深靜脈血栓、攣縮、肝損傷、腎損害、白細(xì)胞減少等等腦梗死72小時(shí)復(fù)查CT出血性腦疾病6小時(shí)后（一般第2天）復(fù)查CT，病情突然變化隨時(shí)復(fù)查診斷是不是腦血管病病史、體征、影像學(xué)病史、體征是主要依據(jù)，影像學(xué)做參考，尤其是早期病例。CT72小時(shí)，MRI2小時(shí)。CT可排除腦實(shí)質(zhì)出血，但不能排除蛛網(wǎng)膜下腔出血什么類(lèi)型腦血管病定位（部位）病因?qū)W動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗塞腦栓塞低灌注高血壓合并小動(dòng)脈硬化性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤，動(dòng)靜脈畸形溶栓出血宜按重病人處理后循環(huán)疾?。X干、小腦）出現(xiàn)意識(shí)障礙的病人缺血性病情進(jìn)展TIA：ABCD2評(píng)分，病因檢查，正確處理，交代：有再發(fā)，及發(fā)展為腦梗死的可能

患者XX，男，60歲，主因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清2天”急診以“腦梗死”于2010-10-04收入院。入院2天前無(wú)明顯誘因晨起坐起時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，不能行走及持物，同時(shí)伴言語(yǔ)不清，不能正確表達(dá)及理解他人語(yǔ)言，癥狀持續(xù)不緩解，急到我院急診行頭CT檢查提示“右側(cè)頂枕葉陳舊梗死灶”，急診留觀，診斷考慮“腦梗死”，予抗血小板聚集及對(duì)癥支持治療，患者癥狀無(wú)明顯緩解，為進(jìn)一步診斷及治療收入神經(jīng)內(nèi)科。診治流程舉例既往史腦梗死9個(gè)月，未遺留神經(jīng)功能缺損，一直口服波立維治療；發(fā)現(xiàn)高血壓9個(gè)月，最高達(dá)170/100mmHg，口服拜新同；吸煙40年，每天20支。此次發(fā)病前一個(gè)月自行停藥。入院查體：

雙側(cè)血壓：120/80mmHg，神清，混合性失語(yǔ)，查體不合作，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌張力、鍵反射較左側(cè)低，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。感覺(jué)及共濟(jì)查體不合作，頸部血管聽(tīng)診未聞及血管雜音。內(nèi)科系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常入院NIHSS17分DWI（2010-10-6）MRA與CEMRA左側(cè)MCA水平段多發(fā)狹窄雙側(cè)ICA虹吸段粗細(xì)不均左側(cè)椎動(dòng)脈起始部狹窄卒中病因檢查血脂：TG1.99mmol/l；CHO3.43mmol/l；

HDL1.07mmol/l；LDL2.19mmol/l。血沉、免疫全套、抗中性粒細(xì)胞抗體、抗心磷脂抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗鏈球菌素O、甲狀腺功能正常。腫瘤五項(xiàng)標(biāo)志物正常。HCY：24.96umol/l。SCRP：2.1mg/l。OGTT2h血糖：16.08mmol/L，HbA1C：6.8%。超聲心動(dòng)圖：二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全。危險(xiǎn)因素評(píng)估腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查（纖維束成像、fMRI)

卒中病因相關(guān)檢查

危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素2不可改變的1年齡種族性別家族史高血壓吸煙糖尿病無(wú)癥狀頸A狹窄鐮狀細(xì)胞病血脂異常心房纖顫可以改變的3肥胖體力活動(dòng)少過(guò)度飲酒高Hcy血癥高凝狀態(tài)激素替代治療可能的危險(xiǎn)因素缺血性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素CISS分型診斷分析缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管、病因的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素低灌注腦梗死左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，動(dòng)脈粥樣硬化大血管狹窄低灌注＋易損斑塊破裂高齡、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病、血脂未達(dá)標(biāo)，吸煙缺血性卒中以往狀態(tài)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、價(jià)值取向等NIHSS：17分診斷主要診斷：腦梗死左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化性

CISS分型：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成機(jī)制：低灌注+栓子清除能力下降其他診斷：高血壓病2級(jí)，極高危層

2型糖尿病高同型半胱氨酸血癥脂代謝紊亂雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化斑塊形成右鎖骨下動(dòng)脈硬化斑塊形成陳舊性腦梗死抗血小板治療的分層管理血脂的分層管理本例患者的治療

波立維75mgqd

p.o

立普妥20mgqn

p.o

羥乙基淀粉500mlqdiv

普羅布考0.5gbidp.o

葉酸、維生素B12、維生素B6

尤瑞克林0.15PNAqdivx14d臨床結(jié)局出院查體：雙側(cè)Bp:130/80mmHg，神清，由混合性失語(yǔ)演變?yōu)楦杏X(jué)性失語(yǔ)，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力由0級(jí)增加到3級(jí)，右下肢肌力由2級(jí)增加到4級(jí)，左側(cè)肢體肢力5級(jí)，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。出院時(shí)NIHSS：由17分降至11分二級(jí)預(yù)防出院帶藥：波立維75mgqd

p.o

立普妥20mgqn

p.o

普羅布考0.5gbidp.o

葉酸片2.5mgqd

p.o

彌可保500ugqd

p.o

維生素B6片5mgqd

p.o

建議患者應(yīng)用尤瑞克林至21天

預(yù)后評(píng)估非房顫缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（theEssenStrokeRiskScore——ESRS）

危險(xiǎn)因素或疾病分?jǐn)?shù)年齡65－75歲1>75歲2高血壓1糖尿病1

既往心肌梗死1其他心血管?。ǔ庑募」Ｋ篮头款潱?周?chē)懿?吸煙(正在吸煙或戒煙<5年)1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中1總分0-9分4分ESRS內(nèi)容ESRS分層穩(wěn)定的卒中/TIA門(mén)診病人：

0-2分低危

3-6分中危

>6分高危卒中急性期病人：<3分低危

≥3分高危

出血性保持二便通暢，給予緩瀉劑避免任何引起腹壓、顱壓上升的因素如用力排便、咳嗽、生氣等等蛛網(wǎng)膜下腔出血：腦血管痙攣、再出血、癲癇發(fā)作嚴(yán)格臥床，避免一切用力的因素絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定避免情緒激動(dòng)避免疲勞（如果探視的人過(guò)多，可能造成病人過(guò)于疲勞和情緒激動(dòng)，腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血病人尤要注意）止血?jiǎng)┠X出血病人用止血?jiǎng)┳饔貌淮笾刖W(wǎng)膜下腔出血病人止血?jiǎng)┮笥?-3周，量從大到小。繼發(fā)性或外傷性蛛血可適當(dāng)縮短用止血?jiǎng)r(shí)間止血?jiǎng)┎豢商?、太大：和腦積水有相關(guān)性血壓控制寧低勿高140-150mmHg左右鎮(zhèn)靜劑應(yīng)激性潰瘍預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑消化道大出血可以是致死原因腰穿放腦脊液血液刺激腦膜引起劇烈頭痛部分病人放腦脊液后可有立竿見(jiàn)影之效腦血管痙攣1）血液對(duì)血管壁的機(jī)械性刺激。2）血管活性物質(zhì)的作用3）包裹血塊壓迫、血管營(yíng)養(yǎng)障礙等引致血管壁結(jié)構(gòu)的破壞。4）血管壁炎癥和免疫反應(yīng)等因素的影響。5）過(guò)量的脫水治療5-14天為高峰期，嚴(yán)重程度與出血量相關(guān)主要表現(xiàn)：腦實(shí)質(zhì)缺血TCD：血流速度>175cm/s處理：早期給予尼莫地平抗血管痙攣維持3-4周再出血誘因：①劇烈頭痛，休息不好，焦慮癥狀，血壓波動(dòng)；②過(guò)早下床活動(dòng)；③用力排便及咳嗽時(shí)。

20-40%動(dòng)脈瘤再出血機(jī)會(huì)多10-14天為高峰再出血后死亡率增加1倍腦積水影響因素：1.腦脊液循環(huán)障礙腦室積血。2.動(dòng)脈瘤的位置前交通動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤出血發(fā)生率顯著高。3.巨大動(dòng)脈瘤的直接壓迫多為椎基動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤。4.抗纖維蛋白溶解藥物的使用（14%VS1%）

5.年齡年齡大。6.高血壓互為因果。7.低鈉血癥

（33.9%VS12.9%）20%左右早期就可發(fā)生（1周內(nèi)）預(yù)后腦出血：死亡率40%。與出血量、部位、有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)腦干、丘腦、腦室大量出血預(yù)后差蛛血：病死率50%SAH預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素：入院時(shí)意識(shí)水平（昏迷71%vs清