《脊柱、脊髓損傷》附一院脊柱外科

脊柱、脊髓損傷2015級附一院脊柱外科現(xiàn)在是1頁\一共有55頁\編輯于星期四目錄脊柱及脊柱關(guān)節(jié)解刨學(xué)基礎(chǔ)脊髓解剖脊柱損傷脊髓損傷現(xiàn)在是2頁\一共有55頁\編輯于星期四Ⅰ.脊柱解剖學(xué)基礎(chǔ)脊柱由24塊椎骨、一快骶骨和1塊尾骨藉骨連接而成，構(gòu)成人體的中軸，上承載顱，下連肢帶骨。其中頸椎7塊，胸椎12塊，腰椎5塊，骶椎5塊，尾椎3~4塊，成年后5塊骶椎融合成骶骨，3~4塊尾椎融合成尾骨?，F(xiàn)在是3頁\一共有55頁\編輯于星期四①脊柱側(cè)面觀現(xiàn)在是4頁\一共有55頁\編輯于星期四②第一頸椎C1（寰椎）第一頸椎又名寰椎，呈環(huán)狀，無椎體、棘突和關(guān)節(jié)突，由前后弓及側(cè)塊組成。前弓較短，后面鄭重有齒突凹與樞椎齒突相關(guān)節(jié)。側(cè)塊連接前后弓，上面各有一個橢圓形關(guān)節(jié)面，與枕髁相關(guān)節(jié)。后弓較長，后面有橫行的椎動脈溝，有椎動脈通過?，F(xiàn)在是5頁\一共有55頁\編輯于星期四③第二頸椎C2（樞椎）第二頸椎又名樞椎，椎體向上伸出齒突，與寰椎齒突相關(guān)節(jié)。齒突原為寰椎椎體，發(fā)育過程中脫離寰椎而與樞椎椎體融合?，F(xiàn)在是6頁\一共有55頁\編輯于星期四④第四頸椎C4現(xiàn)在是7頁\一共有55頁\編輯于星期四

⑤胸椎T6胸椎椎體自上向下逐漸曾大，橫斷面呈心型。其矢徑比橫徑略長，上部胸椎體近似頸椎，下部胸椎體近似腰椎。在椎體兩側(cè)面后分的上緣和下緣處，有半圓形淺凹為上下肋凹，與肋頭相關(guān)節(jié)。在橫突末端前面，有橫突肋凹與肋結(jié)節(jié)相關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面幾乎呈冠狀位，上官杰突關(guān)節(jié)面朝向后，下關(guān)節(jié)突的側(cè)朝向前。棘突較長向后下方傾斜，各相鄰棘突呈疊瓦狀排列。現(xiàn)在是8頁\一共有55頁\編輯于星期四⑥腰椎L3腰椎椎體粗壯，橫斷面呈腎形。錐孔呈卵圓形或三角形。上下關(guān)節(jié)突粗大，關(guān)節(jié)面呈矢狀位。上關(guān)節(jié)突后緣的卵圓形隆起稱乳突。棘突寬而短，呈板狀，水平伸向后方。因為腰椎各棘突間的間隙較大，所以可以從此處做腰椎穿刺?，F(xiàn)在是9頁\一共有55頁\編輯于星期四⑦骶骨和尾骨1前面觀后面觀骶骨由5塊骶椎融合而成，呈底向上尖向下的倒三角形。線面凹陷，上緣中分向前隆凸為岬。前面中部有四條橫線，是椎體融合的痕跡。橫線兩端有四對骶前孔，背面粗糙隆凸，正中線上有骶正中嵴，嵴外側(cè)有四對骶后孔。底前后孔與骶管想通，有骶神經(jīng)前后支通過。骶管上通連椎管，下端的裂空稱骶管裂孔，裂孔兩側(cè)有向下突出的骶角，常常為骶管麻醉的標(biāo)志。骶骨外側(cè)部上寬下窄，上分有耳狀面與髂骨的耳狀面相關(guān)節(jié)，耳狀面后方骨面凹凸不平為骶粗隆。骶骨參與形成骨盆的后壁，上連接第五腰椎，下接尾骨。現(xiàn)在是10頁\一共有55頁\編輯于星期四⑦骶骨和尾骨2前面觀后面觀尾骨由3~4塊退化的尾椎融合而成。上街骶骨，下端游離為尾骨尖。跌倒或撞擊可能導(dǎo)致尾骨骨折?，F(xiàn)在是11頁\一共有55頁\編輯于星期四2.脊椎關(guān)節(jié)椎骨間的連接：各椎骨間藉韌帶、軟骨和滑膜關(guān)節(jié)相連，可分為椎體間的連接和椎弓間連接椎體間的連接：椎體之間藉椎間盤及前后韌帶（前后縱韌帶）相連。椎弓間的連接：包括椎弓板、棘突、橫突間的韌帶連接和上下關(guān)節(jié)突間的滑膜關(guān)節(jié)連接現(xiàn)在是12頁\一共有55頁\編輯于星期四①椎體間的連接：椎間盤椎間盤：是連接相鄰兩個椎體的現(xiàn)為軟骨盤（第一及第二頸椎之間除外），成人有23個椎間盤。椎間盤又兩部分組成，中央部位髓核，是柔軟而豐富有彈性的膠狀物質(zhì)，為胚胎時脊索的殘留物。周圍部分位纖維環(huán)，由多層纖維軟骨環(huán)按同心圓排列組成，富于堅韌性，牢固連接各椎體上、下面，保護髓核并限制髓核向周圍膨出?，F(xiàn)在是13頁\一共有55頁\編輯于星期四②椎體間的連接：頸椎關(guān)節(jié)側(cè)面觀后面觀現(xiàn)在是14頁\一共有55頁\編輯于星期四③椎體間的連接：胸椎關(guān)節(jié)前縱韌帶：椎體前面延伸的一束堅固的纖維束，寬而堅韌，上自枕骨大孔千元，下達第1或第2骶椎椎體。其縱行的纖維牢固的附著于椎體和椎間盤，有防止脊柱過度后申和椎間盤向前脫出的作用。屬于椎體間的連接結(jié)構(gòu)。（此圖沒有，詳見后面）后縱韌帶：位于椎管內(nèi)椎體后面，窄而堅韌。起自樞椎并與覆蓋區(qū)樞椎椎體覆膜相續(xù)，下達骶骨。與椎間盤纖維環(huán)及椎體上下緣緊密連接，而與椎體結(jié)合較為疏松，有限制脊柱過度前屈的作用。屬于椎體間的連接結(jié)構(gòu)。(此圖沒有，詳見后面)現(xiàn)在是15頁\一共有55頁\編輯于星期四④椎體間的連接：腰椎關(guān)節(jié)側(cè)面觀后面觀現(xiàn)在是16頁\一共有55頁\編輯于星期四⑤椎弓間的連接：頸椎韌帶黃韌帶：位于椎管內(nèi)，連接相鄰兩椎弓板間的韌帶，由黃色的彈性纖維構(gòu)成。其協(xié)助圍成椎管，并有I性安置脊柱過度前屈的作用。屬于椎弓間連接結(jié)構(gòu)。棘間韌帶：連接相鄰棘突間的薄層纖維，附著于棘突根部到棘突尖。向前與黃韌帶、向后與棘上韌帶相移形。屬于椎弓間的連接結(jié)構(gòu)。棘上韌帶和項韌帶:棘上韌帶是連接胸腰骶椎各棘突尖之間縱行韌帶，前方與棘間韌帶相融合，都有限制脊柱前屈的作用。而從頸椎棘突尖向后擴展成三角形板的彈性膜層，移行為項韌帶。屬于椎弓間的連接結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是17頁\一共有55頁\編輯于星期四⑥椎弓間的連接：胸椎韌帶橫突間韌帶：位于相鄰椎骨橫突間的纖維索，部分與橫突間肌混合。屬于椎弓間連接結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)：由相鄰椎骨的上下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面構(gòu)成，屬于平面關(guān)節(jié)。只能做輕微滑動。屬于椎弓間連接結(jié)構(gòu)。（此圖不清楚，詳見前面）現(xiàn)在是18頁\一共有55頁\編輯于星期四⑦椎弓間的連接：腰、骶椎韌帶現(xiàn)在是19頁\一共有55頁\編輯于星期四Ⅱ.脊髓脊髓：是中樞神經(jīng)的低級部分，起源于胚胎時期神經(jīng)管末端，原始神經(jīng)管的官腔形成脊髓中央管，在構(gòu)造上保留著節(jié)段性，與分布于軀干和四肢的31對脊神經(jīng)相連。脊髓與腦的各部分之間有著廣泛的纖維聯(lián)系，正常狀態(tài)下，脊髓的活動室在腦的控制下進行的?，F(xiàn)在是20頁\一共有55頁\編輯于星期四①脊髓外形1脊髓呈前后稍扁的圓柱形，全長粗細不等，有兩個梭型膨大。上方稱為頸膨大，從第四頸髓節(jié)段~第一胸髓節(jié)段。下方稱為腰骶膨大，從第一腰髓節(jié)段~第三底髓節(jié)段。兩個膨大的原因是由于此處神經(jīng)細胞和纖維數(shù)目增多所致，與四肢的出現(xiàn)有關(guān)。膨大的發(fā)展與四肢的發(fā)展相適應(yīng)，人類的尚志功能特別發(fā)達，因而頸膨大比腰骶膨大明顯現(xiàn)在是21頁\一共有55頁\編輯于星期四②脊髓外形2成人脊髓的長度與椎管的長度不一致，所以脊髓的各個節(jié)段與相應(yīng)的椎骨不在同一高度。成人上頸髓節(jié)段（C2~C4）大致平對同序數(shù)椎骨，下頸髓節(jié)段和上胸髓節(jié)段（C5~T4）約平對同序數(shù)椎骨的上一塊椎骨，中胸髓節(jié)段（T5~T8）約平對同序數(shù)椎骨的上兩塊椎骨，下胸髓節(jié)段（T9~T12）約平對同序數(shù)椎骨的上三塊椎骨，腰髓節(jié)段約平對第10~12胸椎，底髓尾髓節(jié)段約平對第1腰椎。了解脊髓節(jié)段與椎骨對應(yīng)高度，對判斷脊髓損傷的平面及手術(shù)定位具有重要臨床意義?，F(xiàn)在是22頁\一共有55頁\編輯于星期四脊髓節(jié)段與椎骨的對應(yīng)關(guān)系上頸髓節(jié)段（C1-C4）平對的椎數(shù)下頸髓節(jié)段（C5-C8）-1上胸髓節(jié)段（T1-T4）-1中胸髓節(jié)段（T5-T8）-2下胸髓節(jié)段（T9-T12）-3全部腰髓節(jié)段平對胸椎T10-T12全部底髓、尾髓節(jié)段平對第1腰椎體現(xiàn)在是23頁\一共有55頁\編輯于星期四③脊髓后面觀椎管：是游離椎骨的錐孔和骶骨的骶管與椎骨之間的骨連接共同連成的纖維管道，上通過枕骨大孔與顱腔想通，下達骶管裂孔。椎管內(nèi)容物：包括脊髓、脊髓被膜、脊神經(jīng)根、血管及解體組織等內(nèi)容。現(xiàn)在是24頁\一共有55頁\編輯于星期四④脊髓上部脊神經(jīng)后支：自椎間孔處由脊神經(jīng)分出后，繞上關(guān)節(jié)突外側(cè)向后行，至相鄰橫突間分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支向內(nèi)下至棘突附近，外側(cè)支行向后外。脊神經(jīng)后支呈現(xiàn)明顯的節(jié)段性分布，故手術(shù)中橫斷深肌層時，不會引起肌肉癱瘓。頸神經(jīng)后肢：分布至項部皮膚和深層肌肉。胸神經(jīng)后支：分布至胸背區(qū)皮膚和深層肌肉。現(xiàn)在是25頁\一共有55頁\編輯于星期四⑤脊髓下部腰神經(jīng)后支：分布至腰區(qū)、臀區(qū)的皮膚和深層肌肉。腰神經(jīng)后支損傷比較常見，是導(dǎo)致腰腿疼的常見原因之一。骶尾神經(jīng)后支：主要分布至骶骨背面和臀區(qū)的皮膚?，F(xiàn)在是26頁\一共有55頁\編輯于星期四⑥脊髓血供1動脈有兩種來源，一為起自椎動脈的脊髓前后動脈，另一個為起自節(jié)段性的動脈的根動脈。脊髓前動脈：起自椎動脈顱內(nèi)段，在延續(xù)腹側(cè)下降，并向中線靠攏，在枕骨大孔上方合成一干，延脊髓前正中裂下行至脊髓末端，沿途發(fā)出分支營養(yǎng)脊髓灰質(zhì)(后腳除外)和側(cè)、前索的深部?，F(xiàn)在是27頁\一共有55頁\編輯于星期四⑥脊髓血供2脊髓后動脈：起自椎動脈顱內(nèi)段，斜向后內(nèi)下，延脊髓外側(cè)溝下行，有時在下行中兩動脈合為一干走形一段，沿途發(fā)出分支，互相吻合成網(wǎng)，營養(yǎng)脊髓后角的后部和后所。根動脈：起自節(jié)段性動脈的脊髓支。頸段主要來自于椎動脈和頸升動脈等。胸段來自肋間后動脈和肋下動脈。腰段來自腰動脈。骶尾段來自骶外側(cè)動脈?，F(xiàn)在是28頁\一共有55頁\編輯于星期四⑦頸叢、腰叢和骶叢頸叢神經(jīng)：由第1～4頸神經(jīng)的前支構(gòu)成，位于胸鎖乳突肌上部與中斜角肌和肩胛提肌之間。各皮支均在胸鎖乳突肌后緣中點附近淺出，再行向各方，此集中穿出部位稱為“神經(jīng)點”，為頸部浸潤麻醉部位。腰叢神經(jīng)：由第12胸神經(jīng)前支的一部分、第1至第3腰神經(jīng)前支和第4腰神經(jīng)前支的一部分組成。第4腰神經(jīng)前支的余部和第5腰神經(jīng)前支合成腰骶干向下加入骶叢。骶叢神經(jīng)：由腰骶干（L4、5）以及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成。骶叢位于盆腔內(nèi)，在骶骨及梨狀肌前面，髂內(nèi)動脈的后方。骶叢分支分布于盆壁、臀部、會陰、股后部、小腿以及足肌和皮膚。骰叢除直接發(fā)出許多短小的肌支支配梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、股方肌等外，還發(fā)出以下分支?，F(xiàn)在是29頁\一共有55頁\編輯于星期四Ⅲ.脊柱損傷脊柱骨折十分常見，約占全身骨折的6.4%，其中胸腰段骨折最常見，合并截癱的比例高達60％以上。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或者馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎骨折-脫位合并損傷可高達70%，能嚴重致殘甚至威脅生命。多發(fā)生在地震、煤礦事故、高空作業(yè)等意外砸傷或墜落傷?，F(xiàn)在是30頁\一共有55頁\編輯于星期四Ⅲ.脊柱損傷每塊脊椎骨分為椎體與附件兩個部分。從解剖結(jié)構(gòu)和功能上可將完整的脊柱分為前中后柱三個部分。在臨床中便于給脊柱損傷進行臨床分型，對確定治療方案有重要作用，應(yīng)用廣泛。現(xiàn)在是31頁\一共有55頁\編輯于星期四（一）、①頸椎骨折分類現(xiàn)在是32頁\一共有55頁\編輯于星期四（1）.屈曲型損傷指頸椎在屈曲位時受到暴力所致，表現(xiàn)為前柱壓縮、后柱牽張損傷。臨床常見有：壓縮性骨折：較為多見。X線側(cè)位片為椎體前緣骨皮質(zhì)嵌插成角?；驗樽刁w上終板破裂壓縮，多見于骨質(zhì)疏松者。病理變化初有椎體骨折外，還有不同程度后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷。骨折-脫位：因為過度屈曲導(dǎo)致后縱韌帶斷裂，暴力使脫位椎體下關(guān)節(jié)突移行于下位椎體上關(guān)節(jié)突下方，稱為關(guān)節(jié)突交鎖。單側(cè)交鎖時，椎體脫位程度不超過椎體前后徑的1/4。雙側(cè)交鎖時，椎體脫位程度超過椎體前后徑的1/2。大多合并脊髓損傷，部分會合小關(guān)節(jié)突骨折?，F(xiàn)在是33頁\一共有55頁\編輯于星期四骨折-脫位現(xiàn)在是34頁\一共有55頁\編輯于星期四（2）垂直壓縮性損傷頸椎處于垂直位時受到垂直應(yīng)力打擊所致，無過曲或過伸力量Jefferson骨折：寰椎的前后弓雙側(cè)骨折，X線平片上很難找到骨折線，有時在正位片上可以看到C1關(guān)節(jié)突雙側(cè)向外移位，側(cè)位片上看到寰椎前后徑增寬及椎前軟組織腫脹陰影。CT檢查可以清晰的顯示骨折部位、數(shù)量及移位情況，而MRI檢查只能顯示脊髓受損的情況。爆裂型骨折:為下頸椎（C3-C7）椎體粉碎性骨折，一般多見于C5、C6椎體，破碎的骨折片不同程度突向錐管內(nèi)，因此四肢癱瘓發(fā)生率可高達80%?，F(xiàn)在是35頁\一共有55頁\編輯于星期四Jefferson骨折現(xiàn)在是36頁\一共有55頁\編輯于星期四（3）過伸損傷無骨折-脫位的過伸損傷:常因病人跌倒時面部著地，頸部過伸所致，其特征性體征是額面部有外傷痕跡，這部分病人常有頸椎椎管狹窄，因而在過伸時常造成脊髓受壓。也可以發(fā)生與高速駕駛時，因急剎車或者撞車，由于慣性作用，頭部撞擊與擋風(fēng)玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使頭部過伸，然后過度屈曲，使頸部嚴重受壓。病理變化為前縱韌帶破裂，椎間盤水平破裂，上一節(jié)椎體前下緣撕脫骨折和后縱韌帶斷裂。結(jié)果使頸椎向后移動，使脊髓夾于皺縮的黃韌帶和椎間盤之間而造成脊髓中央管周圍損傷，嚴重者可為脊髓完全損傷。樞椎椎弓骨折：暴力來自頦部，使頸椎過度仰伸，在樞椎的后半部形成強大的剪切力量，致樞椎的椎弓發(fā)生垂直狀骨折。以往多見于縊死者?，F(xiàn)在是37頁\一共有55頁\編輯于星期四（3）過伸損傷頸椎過伸導(dǎo)致脊髓損傷樞椎椎弓骨折現(xiàn)在是38頁\一共有55頁\編輯于星期四（4）齒狀突骨折引起齒狀突骨折的機制不明確。暴力可能來自水平方向，從前至后，經(jīng)顱骨而至齒狀突，還有可能有好幾種復(fù)合暴力。齒狀突骨折分為三型：Ⅰ型為齒狀突尖端骨折；Ⅱ型為齒狀突基部、樞椎體上方橫行骨折；Ⅲ型為樞椎體上部骨折，累積樞椎的上關(guān)節(jié)突，一側(cè)或為雙側(cè)。

其中Ⅰ型較為穩(wěn)定，并發(fā)癥少，預(yù)后較佳；Ⅱ型多見，因為血供差所以不愈合率高達70%，因此需要手術(shù)；Ⅲ型骨折穩(wěn)定性好，血供良好愈合率較高，預(yù)后較好?，F(xiàn)在是39頁\一共有55頁\編輯于星期四（二）、胸腰椎骨折分類依據(jù)骨折的穩(wěn)定性分類（Denis分類）穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性骨折依據(jù)骨折形態(tài)分類壓縮骨折爆裂骨折Chance骨折骨折脫位現(xiàn)在是40頁\一共有55頁\編輯于星期四①Denis分類穩(wěn)定性骨折：輕度和中度的壓縮性骨折，脊柱的后柱完整。單純橫突、棘突和椎板的骨折也屬于穩(wěn)定性骨折。不穩(wěn)定性骨折：①三柱中有兩柱骨折；②爆裂性骨折；中柱骨折后椎體后部骨折突入椎管，有神經(jīng)損傷的可能性；③累及前中后三柱的骨折-脫位，常伴有神經(jīng)損傷?，F(xiàn)在是41頁\一共有55頁\編輯于星期四②依據(jù)形態(tài)學(xué)分類壓縮性骨折：椎體前方受壓縮楔形變。壓縮程度以X線側(cè)位片上椎體前緣高度占后緣高度的比值計算。Ⅰ度為1/3，Ⅱ度為1/2，Ⅲ度為2/3.爆裂型骨折：椎體呈粉碎性骨折，骨折塊向四周移位，向后移位可壓迫脊髓、神經(jīng)。X線平片和CT片上表現(xiàn)為椎體前后徑和橫徑均增加，兩側(cè)椎弓根間距加寬，椎體高度減小。Chance骨折：經(jīng)椎體、椎弓及棘突的橫向骨折。也可以是前后縱韌帶-椎間盤-后柱韌帶部分的損傷。骨折-脫位：脊柱骨折并脫位可能是椎體向前或向后的移位，可伴有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位或骨折?，F(xiàn)在是42頁\一共有55頁\編輯于星期四壓縮性骨折現(xiàn)在是43頁\一共有55頁\編輯于星期四爆裂性骨折現(xiàn)在是44頁\一共有55頁\編輯于星期四Chance骨折現(xiàn)在是45頁\一共有55頁\編輯于星期四骨折-脫位現(xiàn)在是46頁\一共有55頁\編輯于星期四Ⅳ.脊髓損傷脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥，由于椎體的移位或者碎骨片突入椎管內(nèi)，使脊髓或者馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢感覺與運動產(chǎn)生障礙，稱為截癱。而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱?，F(xiàn)在是47頁\一共有55頁\編輯于星期四①脊髓損傷病理生理脊髓震蕩：脊髓受到強烈震蕩后而發(fā)生超限抑制，脊髓功能處于生理停滯狀態(tài)。脊髓神經(jīng)細胞結(jié)構(gòu)正常，無形態(tài)學(xué)改變不完全性脊髓損傷：傷后3小時灰質(zhì)內(nèi)出血較少，白質(zhì)無改變。傷后6~10小時，出血灶擴大，神經(jīng)組織水腫，24~48小時以后逐漸消退。分為輕重兩種損傷程度。輕度僅有中心壞死灶，保留大部分神經(jīng)纖維；重度脊髓中心可出現(xiàn)壞死軟化灶，并由膠質(zhì)或瘢痕代替，至保留小部分神經(jīng)纖維。完全性脊髓損傷：傷后3小時脊髓內(nèi)多灶性出血，白質(zhì)尚正常；6小時灰質(zhì)內(nèi)出血躲，白質(zhì)水腫；12小時后白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)出血灶，神經(jīng)軸索開始退變，灰質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細胞退變壞死；24小時灰質(zhì)中心出現(xiàn)壞死，白質(zhì)中多處軸索退變；48小時灰質(zhì)中心軟化，白質(zhì)退變。脊髓內(nèi)的病變呈進行性家中，從中心出血至全幾歲出血水腫，從中心壞死到大范圍脊髓壞死，可達2~3厘米。晚期脊髓為膠質(zhì)所替代?，F(xiàn)在是48頁\一共有55頁\編輯于星期四②脊髓損傷的定位1高頸段（C1～C4）

枕頸區(qū)放射性痛，四肢痙攣性癱瘓，并軀干、四肢的感覺障礙。如膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)受累，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸停止。當(dāng)累及枕骨大孔區(qū)可有頸項強直、強迫頭位、后組腦神經(jīng)、延髓、小腦受損及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

現(xiàn)在是49頁\一共有55頁\編輯于星期四②脊髓損傷的定位2頸膨大段（C5～T1