上消化道大出血的護(hù)理查房演示文稿

上消化道大出血的護(hù)理查房演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三（優(yōu)選）上消化道大出血的護(hù)理查房現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三一、一般資料

姓名：鐘威剛床號(hào)：38床性別：男年齡：51歲籍貫：四川民族：漢婚姻狀況：已婚地址：成都市龍泉驛區(qū)入院日期：2015年1月26日12：35現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三二、現(xiàn)病史1、主訴：上腹飽脹、黑便2天，10+小時(shí)內(nèi)嘔血1次2、現(xiàn)病史：患者于2天前飲酒約200ml后感頭暈，后出現(xiàn)嗜睡，黑便等不適。夜間突然感心前區(qū)不適，隨即嘔血，為鮮紅色血液，先后共5次，共約500ml，前往新都鎮(zhèn)西橋醫(yī)院就診，病情無好轉(zhuǎn)，來我院急診科，以“上消化道出血”收入我科?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三三、既往史

1、既往病史：3+年前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，在新都石板灘西橋醫(yī)院就診，診斷為“肝硬化失代償期”。7月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、嘔血，在成都軍區(qū)總醫(yī)院就診，診斷為“肝硬化失代償期，食管靜脈曲張”，行食管靜脈套扎術(shù)，好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三2、日常生活形態(tài)（1）飲酒史：飲白酒30年，平均200ml/日（2）休息、睡眠型態(tài)：夜間間斷入睡（3）排泄：尿：正常。大便：間斷黑便3年?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三3、傳染病史：否認(rèn)4、預(yù)防接種史：不詳5、過敏史：否認(rèn)過敏史6、外傷史：否認(rèn)外傷史現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三四、社會(huì)心理狀態(tài)

一般心理狀態(tài)：患者出現(xiàn)焦慮、恐懼心理。對(duì)健康狀態(tài)與疾病的理解與認(rèn)識(shí)：對(duì)自身疾病有一定了解應(yīng)激水平與應(yīng)對(duì)能力：近期無重大生活事件，能夠適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變。家庭及個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療條件：家庭經(jīng)濟(jì)一般，參與農(nóng)合保險(xiǎn)，能夠承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三五、體格檢查1.生命體征：T36.1℃、P92次/分、R21次/分、BP108/68mmHg2.一般情況：神志清楚、貧血面容3.皮膚黏膜：口唇、甲床及結(jié)膜蒼白，皮膚鞏膜黃染。4.腹部視診：腹部外形膨隆，腹壁見靜脈曲張?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三五、體格檢查5.腹部觸診：腹軟。腹部無壓痛及反跳痛。肝脾腎未觸及。6.腹部叩診：移動(dòng)性濁音陰性7.腹部聽診：腸鳴音4次/分。現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三六

、專科檢查與其它檢查結(jié)果1、內(nèi)鏡檢查：食管中下段見節(jié)段性曲張靜脈，見散在疤痕組織，見大量鮮紅色血液，近賁門處見活動(dòng)性噴血。內(nèi)鏡診斷：食管靜脈曲張伴活動(dòng)性出血（重度）現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三2、實(shí)驗(yàn)室檢查種類時(shí)間紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白ASTALT總蛋白總膽紅素2015-1-262.7811144155.984.72014-1-302.587599556462.5現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三3、CT檢查結(jié)果：脂肪肝，肝硬化，脾大，門脈高壓，腹水，食道胃底靜脈曲張，腹腔脂肪間隙模糊，所及部分腸管管壁增厚、分層樣變?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三七

、入院診斷及治療1、入院診斷：（1）上消化道大出血

（2）食管靜脈曲張破裂出血

（3）酒精性肝硬化失代償期現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三2、治療要點(diǎn)一般治療內(nèi)鏡下治療現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三一般治療：（1）注射用生長(zhǎng)抑素（250ug/h持續(xù)泵入）降低門脈壓。（2）注射用埃索美拉唑（4mg/h，持續(xù)泵入）抑酸。（3）卡絡(luò)磺鈉（40mg靜滴1次/日）；凝血酶凍干粉口服（此藥禁止靜推、靜滴）止血。（4）復(fù)方二氯醋酸二異丙胺（160mg靜滴1次/日）、門冬氨酸鳥氨酸（10g靜滴1次/日）保肝。（5）維生素K1（20mg靜滴1次/日）糾正凝血功能。（6）輸入紅細(xì)胞懸液及普通冰凍血漿糾正貧血，提高血液攜氧能力。（7）補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，擴(kuò)充血容量?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三內(nèi)鏡下治療于2015-1-26下午行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化劑治療術(shù)：（注射聚桂醇注射液30ml，共4點(diǎn)）。行內(nèi)鏡下治療后患者活動(dòng)性出血停止?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三八、護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)1、體液不足與大量嘔血引起體液丟失過多有關(guān)。2、活動(dòng)無耐力與失血過多導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。4、恐懼與大量嘔血，威脅生命有關(guān)。5、知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。6、潛在并發(fā)癥：窒息7、潛在并發(fā)癥：休克與患者嘔血有關(guān)。8、潛在并發(fā)癥：肝性腦病現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)停止時(shí)間1.2613：001、有效血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)兩天內(nèi)出血量減少，維持水電解質(zhì)平衡。（1）立即建立靜脈四通道，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸血（1.26日輸入紅細(xì)胞懸液2單位，冰凍血漿300ml）、輸液、各種止血治療及用藥搶救措施。（2）1.26日16時(shí)密切配合醫(yī)生行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化劑治療術(shù)（3）每30分鐘監(jiān)測(cè)患者生命體征一次，尤其注重血壓的監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄出入量。經(jīng)內(nèi)鏡下注射聚桂醇注射液后未見活動(dòng)性出血，水電解質(zhì)平衡較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，四肢由冰涼轉(zhuǎn)暖。1.2811：30現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三日期

護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)停止時(shí)間1.2616：002、活動(dòng)無耐力：與血容量減少導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧有關(guān)六天內(nèi)患者乏力、頭暈癥狀得到緩解，能自行活動(dòng)（1）1.26日告知患者及家屬精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于出血停止，大出血時(shí)絕對(duì)臥床休息。同時(shí)協(xié)助病人取舒適體位，每?jī)尚r(shí)幫助病人更換體位一次。幫助病人做好保暖工作（蓋好被子，調(diào)節(jié)室溫為28度）。（2）1.28日患者病情好轉(zhuǎn)，出血減少，指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量（可在床上活動(dòng)四肢，做屈伸運(yùn)動(dòng)，可坐起）。告知患者在坐起、站起時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，如果出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并通知護(hù)士。（3）協(xié)助患者完成個(gè)人日常生活活動(dòng)。禁食期間，做好口腔護(hù)理2次/日。1.28日患者出血減少后，幫助患者用溫水擦拭身體，清除血跡，更換干凈衣服以提高患者舒適度。患者能自行下床活動(dòng)，活動(dòng)正常，無頭暈乏力癥狀。2.115：00現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)停止時(shí)間1.2616：003、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與禁食水導(dǎo)致機(jī)體攝入量不足有關(guān)四天內(nèi)保證患者身體需要量的攝入，營(yíng)養(yǎng)不良狀況減輕。（1）禁食期間遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足患者生理需要量，恢復(fù)和維持血容量。（2）1.28患者飲食由禁食水改為全流質(zhì)飲食，指導(dǎo)患者先喝50ml溫開水，沒有不良反應(yīng)后可進(jìn)流質(zhì)飲食（如稀粥，玉米糊）囑患者少食多餐。（3）監(jiān)測(cè)體重，測(cè)量腹圍1次/日?；颊吣苓M(jìn)食全流質(zhì)飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，無頭暈乏力1.3011：00現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)停止時(shí)間1.2613：004、知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。兩天內(nèi)病人了解疾病相關(guān)知識(shí)（1）主動(dòng)向家屬及病人宣教一些本病的常識(shí)（引起消化道出血的原因，如抽煙，飲酒是誘發(fā)消化道出血的原因之一）。（2）講解內(nèi)鏡在協(xié)助診斷疾病及配合治療疾病中的作用（內(nèi)鏡如我們的眼睛，能夠直觀的看見出血點(diǎn)，有利于疾病的治療），告知患者內(nèi)鏡下止血后需安靜臥床休息，不能進(jìn)食，防止再次出血。患者能夠配合內(nèi)鏡治療，對(duì)自身疾病有一定了解1.2816：00現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)停止時(shí)間1.2616：005、恐懼與大量嘔血威脅生命有關(guān)兩天內(nèi)消除患者恐懼心理（1）1.26日向患者及家屬講解這次出血是由于食管胃底靜脈曲張破裂引起。通過醫(yī)生的治療及我們的護(hù)理，病情會(huì)得到改善。（2）關(guān)心體貼病人。及時(shí)詢問病人的需求。（3）患者提出疑問，耐心解答病人提出的問題，使病人正確對(duì)待疾病?；颊吣軌蛘_對(duì)待疾病，積極配合治療。1.2811：00現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)停止時(shí)間1.2613:006、潛在并發(fā)癥：休克住院期間防止休克發(fā)生（1）遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足患者生理需要量，（2）持續(xù)吸氧2L/分，心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)觀察患者生命體征變化。（3）仔細(xì)觀察患者的癥狀和體征，如患者煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼，提示微循環(huán)灌注不足；如患者皮溫逐漸轉(zhuǎn)暖，出汗停止，提示血流灌注好轉(zhuǎn)。（4）觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)顏色及量?；颊呱性谧≡浩陂g，血壓、脈搏維持在正常范圍內(nèi)，目前未發(fā)生休克癥狀現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)停止時(shí)間1.2616：007、潛在并發(fā)癥：窒息住院期間防止窒息發(fā)生（1）嘔吐時(shí)，置患者平臥位，頭偏向一側(cè)。（2）及時(shí)清除嘔吐物保持呼吸道通暢。必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除呼吸道分泌物?；颊呱性谧≡浩冢窗l(fā)生窒息1.2616:008、潛在并發(fā)癥：肝性腦病住院期間預(yù)防患者出現(xiàn)肝昏迷（1）嚴(yán)密觀察患者神志狀況。（2）1.28日患者可進(jìn)食后指導(dǎo)患者進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食（如大豆、低脂牛奶）患者尚在住院期，神志清楚，未出現(xiàn)肝昏迷現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期三九、健康教育1、向家屬及病人宣教一些本病的常識(shí)，講解內(nèi)鏡檢查