糖尿病分型課件

糖尿病的分型131型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病自身免疫性特發(fā)性胰島β細胞功能的基因缺陷胰島素作用的基因缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病不常見的免疫介導糖尿病其他急發(fā)型緩發(fā)型（LADA)暴發(fā)型（2000年首報道，未進入指南）分型藥物或者化學物自身免疫型1型糖尿病·急發(fā)型占自身免疫型的約80%；兒童及青少年多見，男女比例相似；臨床表現(xiàn)：起病急，常常以酮癥酸中毒起病或半年內(nèi)出現(xiàn)，血糖高，多飲、多尿、多食、消瘦為主要表現(xiàn)。輔助檢查：1.C肽釋放試驗：水平下降甚至消失，曲線低平；

2.自身抗體檢查：抗體滴度高，發(fā)病后可

下降，數(shù)年后可轉陰。治療：依賴胰島素。自身免疫型1型糖尿病·暴發(fā)型各個年齡均可發(fā)病，妊娠婦女多見；起病前兩周多有前驅感染病史；病程極短，“三多一少”出現(xiàn)不超過1周就發(fā)展為酮癥酸中毒；隨機血糖在30mmol/L以上，HbA1C<8.5%，空腹C肽100pmol/L以內(nèi)，胰酶升高，胰腺超聲正常；自身免疫抗體多陰性治療：胰島素，用量大特發(fā)型明顯家族遺傳性，黑人及印度人常見，發(fā)病年齡早自身免疫抗體陰性初發(fā)時可有酮癥或酮癥酸中毒Β細胞不一是進行性破壞，開始需胰島素治療，數(shù)月或數(shù)年后常常不需胰島素治療，用量明顯少于自身免疫性1型糖尿病。2型糖尿病特點：可發(fā)生在任何年齡，但多見于成年人，常在40歲后起病；多數(shù)發(fā)病緩慢，癥狀相對較輕，半數(shù)以上無任何癥狀；不少患者因慢性并發(fā)癥、伴發(fā)病或健康體檢時發(fā)現(xiàn)。很少自發(fā)性發(fā)生DKA，但在感染等應激情況下也可發(fā)生DKA。常有家族史。臨床上肥胖癥、血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病、IGT或T2DM等疾病常同時或先后發(fā)生，常伴有高胰島素血癥，有的患者早期進食后胰島素分泌高峰延遲，餐后3~5小時血漿胰島素水平不適當?shù)纳?，引起反應性低血糖，可成為這些患者的首發(fā)癥狀。A型胰島素抵抗綜合征A型胰島素抵抗綜合征(typeA

insulinresistancesyndrome,TAIRS)就是由于胰島素受體突變或受體后異常導致的一種極度胰島素抵抗狀態(tài),繼而引發(fā)一系列生理和病理異常最終產(chǎn)生疾病,主要表現(xiàn)為高雄激素血癥、嚴重胰島素抵抗和黑棘皮樣變。診斷：①對具有高雄激素血癥、嚴重胰島素抵抗和黑棘皮樣變典型臨床表現(xiàn)的青少年女性患者,無肥胖或脂肪萎縮,伴或不伴糖尿病及多囊卵巢,可初步診斷TAIRS。②血清學檢查要排除胰島素受體抗體和其他自身免疫異常;糖尿病患者普通胰島素和口服降糖藥治療無效。③進行基因突變篩查,明確胰島素受體基因序列是否存在純合或雜合突變。常用有PCR擴增直接測序、聚合酶鏈反應2單鏈構型多態(tài)性技術或cDNA探針雜交等方法。最后,確定突變基因后,進行胰島素受體功能的測定已明確。胰島素作用的基因缺陷妖精貌綜合征：矮妖綜合征的發(fā)生與胰島素受體功能缺陷有關。胰島素受體是一種跨膜蛋白，由2個α亞單位和2個β亞單位組成。α亞單位是與胰島素結合的部位，位于細胞外；β亞單位鑲嵌于細胞膜上，具有酪氨酸激酶的活性。無論α亞單位還是β亞單位異常均可影響胰島素受體的功能。矮妖綜合征的患者INSR發(fā)生突變，使得受體的結構和功能出現(xiàn)異常，影響胰島素生物學效應的發(fā)揮。作為一種常染色體隱性遺傳病，矮妖綜合征的發(fā)病也有其特點。只有當患者具有一個純合突變或同時具有2個雜合突變時才會發(fā)病。那些只有1個雜合突變的患者通常只表現(xiàn)為糖尿病或糖耐量減退，有些甚至可以沒有糖代謝受損的表現(xiàn)患者常有明顯的宮內(nèi)及出生后發(fā)育遲緩、類似小妖精的特殊面容，如眼距寬、低位耳、厚唇、塌鼻等，同時還伴有糖調(diào)節(jié)受損、高胰島素血癥以及消瘦、皮下脂肪菲薄、多毛等表現(xiàn)，對其診斷一般并不困難。部分患者早期可出現(xiàn)空腹低血糖和餐后高血糖。隨著病情的不斷發(fā)展，患者胰島β細胞功能逐漸衰竭，最終出現(xiàn)酮癥酸中毒或各種并發(fā)癥而導致死亡。胰島素作用的基因缺陷Rabson-Mendenhall綜合征：：胰島素受體基因的突變使得RMS患者體內(nèi)胰島素無法與其受體結合并發(fā)揮正常生理作用，從而造成嚴重的胰島素抵抗。在發(fā)病初期，β細胞代償性分泌亢進，同時由于存在胰島素清除障礙，血胰島素水平極度升高。而其空腹血糖往往較低，目前認為與肝糖輸出受到抑制有關。胰島素刺激的外周組織對葡萄糖的利用明顯受阻，因此患者早期即存在餐后高血糖。隨病程進展，血胰島素水平進行性下降，這與胰島素信號轉導障礙造成的β細胞分泌功能缺陷有關，，慢性的高血糖狀態(tài)也使β細胞功能受損。胰島素水平的迅速下降使其對肝糖釋放及脂肪酸氧化的抑制能力減弱，導致持續(xù)的高血糖以及頑固的酮癥?；颊邔?nèi)源性或外源性的胰島素均缺乏反應，多在青春期死于糖尿病誘發(fā)的酮癥酸中毒和反復并發(fā)的感染。診斷：(1)首先對于臨床上表現(xiàn)為：高胰島素血癥伴或不伴糖耐量受損；黑棘皮癥、高雄激素血癥、多囊卵巢、不伴有肥胖；血清學檢查未發(fā)現(xiàn)胰島素受體抗體或其它特異性循環(huán)標記物；胰島素及口服降糖藥治療無效的患者應考慮為胰島素受體基因突變病，若同時伴有兒童期發(fā)病、面部皮膚粗糙、松果體肥大、牙發(fā)育異常、生長發(fā)育遲滯、生殖器肥大、腹部膨隆等Ⅲ拋1則可考慮為RMS，尤其牙齒，松果體異常以及生長發(fā)育障礙有助于該病診斷。(2)與此同時，確診本病還需要基因水平的診斷?？赏ㄟ^PCR擴增一直接測序法對患者胰島素受體基因進行突變篩查胰腺的功能其重量的98%~99%由外分泌部分組成,主要功能為分泌胰液,而約一百萬個的胰島廣泛分布于全胰腺,構成胰腺的內(nèi)分泌部分,主要分泌胰島素調(diào)節(jié)血糖。胰液為堿性,含HCO-3、Cl-Na+K+及大量的胰酶,正常情況下,胰液的分泌受神經(jīng)體液因素的調(diào)節(jié),在機體眾多平衡因素的作用下,既要使胰液處于分泌最佳狀態(tài),又要保證胰腺結構和功能的正常,不受胰酶的破壞,從而發(fā)揮正常的胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能。在上述調(diào)節(jié)因素失調(diào)時含攻擊潛能的胰酶則破壞胰腺自身,導致胰腺內(nèi)、外分泌功能受損,出現(xiàn)程度不同的胰腺炎表現(xiàn)及糖代謝異常。13胰腺外分泌疾病胰腺炎急性胰腺炎糖代謝紊亂的嚴重性和持續(xù)時間與胰腺損傷的程度有關,約50%的急性胰腺炎患者可出現(xiàn)一過性的高血糖,但隨著胰腺炎的康復,2~6周內(nèi)多數(shù)患者高血糖消失,僅1%~5%的患者遺留永久性的DM,需要短效胰島素治療。胰腺腫瘤胰腺癌患者中約一半發(fā)生顯性DM,另1/3存在糖耐量低減,因為胰腺的腫瘤可產(chǎn)生一種特異性的致DM因子:胰淀素(amylin)。超生理劑量的胰淀素能阻止胰島素的分泌,誘導胰島素抵抗(尤其是肌肉組織),當胰腺腫瘤切除后胰島素抵抗減輕,DM緩解。胰腺癌晚期大量的B細胞受損也是DM發(fā)生或加重的重要原因。在新近發(fā)生的DM患者,一旦出現(xiàn)未明原因的體重下降、惡心、腹痛、黃疸時,應引起高度重視,及時行CT、MRI或ERCP檢查,以免漏診胰腺癌。胰腺切除胰腺切除是治療慢性胰腺炎及胰腺惡性腫瘤的重要手段,其對糖代謝的影響主要取決于胰腺切除的范圍和部位。全胰腺切除無一例外均發(fā)生DM,胰腺切除80%以上者發(fā)生DM的機會大于60%,切除40%~80%者約40%發(fā)生DM。因此慢性胰腺炎在選擇保守治療還是手術治療時,應權衡利弊。胰腺切除后DM的臨床表現(xiàn)與慢性胰腺炎相似,血糖波動幅度大,易于發(fā)生嚴重而難以糾正的低血糖,較少發(fā)生酮癥酸中毒及其DM并發(fā)癥是其特點。尤其需要強調(diào)的是致命的低血糖,除了與胰高糖素缺乏,對兒茶酚胺的反應減弱等主要原因外,還與吸收不良、脂肪痢、低體重、飲酒及慢性肝損害等因素相關。血色病血色病是由于鐵在體內(nèi)貯存異常增多,肝臟、胰腺、心臟等器官鐵過度沉積造成的疾病。血色病患者鐵在胰腺沉積導致胰腺浸潤也是DM發(fā)生的重要原因。臨床表現(xiàn):男性多見,常先發(fā)生DM,后出現(xiàn)血色病的表現(xiàn)如青銅色皮膚、肝臟腫大、心肌受損、關節(jié)病變和性腺功能低下等,血清鐵、鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度測定及肝、胰CT、MRT檢查有助診斷,肝活檢可確診。治療上,由于本病有嚴重的肝臟損害,且胰島素缺乏與抵抗共存,故不宜使用口服藥,應予胰島素治療。其它治療還有放血療法和螯和劑去鐵胺等。血色病患者一旦合并DM或肝硬化,提示預后差其他胰腺疾病胰腺囊性纖維化患者DM的患病率比普通人群高20倍。好發(fā)年齡為15~25歲,該病起始表現(xiàn)為胰腺外分泌功能障礙,但到晚期則影響內(nèi)分泌功能導致DM?；请孱愃幬锟稍谥委煶跗谑褂?但多數(shù)患者最終需使用胰島素治療。胰腺纖維鈣化性DM(FCPD)常常發(fā)生于非洲、南美洲和亞洲一些熱帶國家,DM的發(fā)生常繼發(fā)于熱帶鈣化性胰腺炎之后,其可能的發(fā)病機理有:(1)營養(yǎng)不良;(2)食物中富含木薯;(3)氧化應激;(4)能防止鈣鹽沉積在胰液中的結石穩(wěn)定素(lithostatine)分泌異常;(5)胰液中鈣濃度過高;(6)遺傳因素:在FCPD家族中,HLA-DQBT2頻率增加。胰管內(nèi)多發(fā)大量的結石是該病的特征性表現(xiàn)。FCPD的臨床表現(xiàn)變異較大,主要為營養(yǎng)不良,反復發(fā)作的上腹痛及胰腺外分泌障礙導致的癥狀。FCPD的早期可表現(xiàn)為糖耐量低減,發(fā)生DM后常需胰島素治療,但較少發(fā)生酮癥酸中毒。藥物或化學物質誘致糖尿病其他與糖尿病相關的遺傳性綜合征染色體畸變?。ㄉ臣毎跍p數(shù)分裂中產(chǎn)生差錯所致）Down‘s綜合征：21三體綜合征Klinefelter綜合征：先天性睪丸發(fā)育不全Turner綜合征：先天性卵巢發(fā)育不全運動神經(jīng)元?。ㄈ塑账嶂貜托蛄袆討B(tài)擴張突變所致）Friedreich共濟失調(diào)強直性肌營養(yǎng)不良：肌無力、肌萎縮、肌強直Huntington舞蹈?。何璧甘肿阈靹影Y，最初出現(xiàn)動作笨拙，擠眉弄眼，搖頭聳肩，隨后出現(xiàn)四肢和軀干快速多變的舞蹈樣動作，并因情緒緊張而加重間歇性卟啉?。ㄓ捎诩t細胞尿卟啉原合成的酶I基因突變所致）Wolfram綜合征：尿崩癥（中樞性）、視神經(jīng)萎縮、糖尿?。?型）、耳聾Prader-willi綜合征：肌張力低下、性功能低下、智力低下肥胖Laurence-Moon-Biedl綜合征：視網(wǎng)膜色素變性、性功能不全、智力低下、肥胖、多指趾畸形Friedreich共濟失調(diào)診斷標準：①青春期發(fā)病,一般多在20歲前起病;②進行性軀干及四肢共濟失調(diào);③膝踝反射消失;④晚期逐漸出現(xiàn)構音障礙、錐體束征、震動覺及關節(jié)位置覺明顯減退和四肢無力;⑤2/3患者出現(xiàn)脊柱側凸和弓形足等骨骼畸形，以及肥厚性心肌病;⑥少數(shù)患者出現(xiàn)遠端肌萎縮、視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障和眼震等;⑦10%患者可伴發(fā)糖尿病。其中,①～④為必要診斷條件,⑤～⑦為次要診斷條件。妊娠期糖尿病妊娠期胎兒從母體獲得葡萄糖增加，孕期腎血漿流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對葡萄糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦排糖量增加，此外，雌孕激素增加母體對葡萄糖的利用。因此，空腹時孕婦清除葡萄糖的能力較非孕期強。孕婦空腹血糖較非孕婦低，這也是孕婦長時間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎。診斷：①具有糖尿病高危因素，包括糖尿病家族史、年齡＞30歲、肥胖、巨大兒分娩史、無原因反復流產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征兒分娩史；②臨床表現(xiàn)為三多癥狀，或外陰引道假絲酵母菌感染反復發(fā)作，孕婦體重＞90Kg，本次妊娠并發(fā)羊水過多或巨大胎兒者，警惕合并糖尿病的可能。實驗室檢查：①尿糖測定：陽性者不要僅考慮妊娠期生理性糖尿，應進一步做空腹血糖檢查及糖篩查實驗。②糖篩查實驗：我國學者建議在妊娠24~28周進行GDM篩查，50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完，其后1小時血糖值≥7.