上消化道出血的診斷與治療演示文稿

上消化道出血的診斷與治療演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有75頁\編輯于星期三（優(yōu)選）上消化道出血的診斷與治療現(xiàn)在是2頁\一共有75頁\編輯于星期三

潰瘍病40-50%門脈高壓

食管胃底靜脈曲張門脈高壓胃病10-20%<1%粘膜糜爛性疾病5-15%食管賁門粘膜撕裂5-15%血管異常

擴(kuò)張(血管發(fā)育不良、西瓜胃)Dieulafoy病血管瘤1-2%腫瘤4%其他

胃石息肉電切術(shù)后括約肌切開術(shù)后膽道出血

食管粘膜剝脫等5-15%原因不明10%病因現(xiàn)在是3頁\一共有75頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)

嘔血和黑便

所有患者均有黑便，不一定嘔血。嘔血與出血的速度、出血量以及部位(幽門)有關(guān)。嘔血多為棕褐色，呈咖啡渣樣—血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素。嘔血為鮮紅或兼有血塊—出血量大或部位高。黑便呈柏油樣—血紅蛋白鐵在腸道被硫化形成硫化鐵。暗紅、鮮紅色便—出血量大或出血部位低?，F(xiàn)在是4頁\一共有75頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)

失血性周圍循環(huán)改變

頭暈、心慌、出汗、甚至?xí)灥梗怀潭扰c出血量和速度有關(guān)。注意脈搏、血壓等生命體征，部分患者出現(xiàn)失血性休克的癥狀和體征?，F(xiàn)在是5頁\一共有75頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)

發(fā)熱特點(diǎn)：一般不超過38．5℃，持續(xù)3～5d。機(jī)制：循環(huán)血量減少—體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。與腸道積血、代謝產(chǎn)物吸收無關(guān)?，F(xiàn)在是6頁\一共有75頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)

腹部體征腹部壓痛、腸鳴、腹水以及肝脾大小等。大出血時(shí)由于病情緊急，需依據(jù)簡要的病史查體?，F(xiàn)在是7頁\一共有75頁\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室檢查出血后3～4小時(shí)血色素檢查才能反映貧血的程度，動(dòng)態(tài)觀察有助于活動(dòng)出血的判斷。白細(xì)胞在出血期間亦有增高，但少有超過15109/L者，肝硬化出血患者則多無升高。血尿素氮升高-腸源性氮質(zhì)血癥所致，出血數(shù)小時(shí)后,一般不超過14．2mmol／L（40mg／dl），3～4天降至正常,可用以監(jiān)測是否繼續(xù)出血。肌酐一般不升高。現(xiàn)在是8頁\一共有75頁\編輯于星期三胃鏡檢查

急診檢查（出血24～48小時(shí)內(nèi)）準(zhǔn)確率達(dá)95％，發(fā)現(xiàn)出血部位、病因、估計(jì)再出血危險(xiǎn)。食管靜脈曲張破裂出血、潰瘍病及血管畸形等可同時(shí)進(jìn)行治療。有休克，循環(huán)穩(wěn)定后盡早進(jìn)行（6小時(shí)以內(nèi)）。無休克，出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

現(xiàn)在是9頁\一共有75頁\編輯于星期三

X線鋇餐99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞核素掃描選擇性腸系膜血管造影對上消化道大出血價(jià)值都不如胃鏡。其他現(xiàn)在是10頁\一共有75頁\編輯于星期三

診斷與鑒別診斷

現(xiàn)在是11頁\一共有75頁\編輯于星期三確定是否上消化道出血嘔血者應(yīng)排除鼻咽部出血和咯血黑便或褐色大便者應(yīng)排除鐵劑、鉍劑、活性炭、動(dòng)物血。短期內(nèi)大出血者有可能先出現(xiàn)休克而尚無嘔血、黑便，此時(shí)應(yīng)高度警惕，注意與其他原因休克鑒別。及時(shí)的直腸指檢可查及黑便。

現(xiàn)在是12頁\一共有75頁\編輯于星期三失血量的估計(jì)僅依據(jù)嘔血和黑便的量估計(jì)失血量常不可靠，主要根據(jù)血容量減少所致循環(huán)改變來判斷。失血量在血容量10％（400ml左右）以下時(shí)可無循環(huán)功能不全的全身表現(xiàn)。失血量短期內(nèi)達(dá)到血容量20％（1000ml左右），可發(fā)現(xiàn)手掌橫紋紅色消失，血壓測量收縮壓在13．3kPa（100mmHg）以下，坐位較臥位血壓下降10mmHg以上，且脈搏約快20次／min以上。失血量更大時(shí)即致明顯失血性休克。

現(xiàn)在是13頁\一共有75頁\編輯于星期三確定有無活動(dòng)出血

提示活動(dòng)出血：置胃管抽出鮮紅血。嘔血與黑便的性狀：嘔血鮮紅而持續(xù)，黑便稀薄或轉(zhuǎn)暗紅，伴以腸鳴活躍、腹痛、急迫等癥狀。補(bǔ)充血容量后循環(huán)不穩(wěn)定，甚至惡化者。血色素、紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降。血尿素氮在循環(huán)穩(wěn)定，尿量充足時(shí)仍持續(xù)不降或再度上升。

現(xiàn)在是14頁\一共有75頁\編輯于星期三急性上消化道出血病程出血自行停止80-90%繼續(xù)出血需要緊急的干涉10-20%出血無復(fù)發(fā)75%出血復(fù)發(fā)25%現(xiàn)在是15頁\一共有75頁\編輯于星期三再次出血和死亡危險(xiǎn)因素1.嚴(yán)重的出血(引起休克和需要輸血若干單位)2.老年3.有不穩(wěn)定的基礎(chǔ)病4.有肝病5.慢性腎功能衰竭6.凝血障礙7.服用NSAIDs8.住院病人9.內(nèi)鏡檢查有近期出血指征現(xiàn)在是16頁\一共有75頁\編輯于星期三

出血的病因診斷

注意有無慢性上腹痛的病史肝病的病史與體征應(yīng)用抗炎藥、皮質(zhì)類固醇等藥物史飲酒及進(jìn)食情況既往出血史積極內(nèi)鏡檢查95％以上的出血可以確診。現(xiàn)在是17頁\一共有75頁\編輯于星期三

上消化道出血的常見病

現(xiàn)在是18頁\一共有75頁\編輯于星期三一、胃十二指腸潰瘍—上消化道出血病因之首慢性病程，周期性發(fā)作。與季節(jié)變化、精神因素、飲食不當(dāng)或服用一些能導(dǎo)致潰瘍的藥物有關(guān)。疼痛節(jié)律性。GU多餐后上腹痛；DU多饑餓痛及夜間痛。約10%無腹痛癥狀，首發(fā)消化道出血。上消化道出血是最常見的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為嘔咖啡樣物和（或）黑使，體位性低血壓，失血性休克。黑便或便潛血陽性提示潰瘍處于活動(dòng)期。嘔吐物隱血陽性有助于診斷。胃鏡是首選，見到活動(dòng)性潰瘍、潰瘍出血、血管斷端、幾天后可見愈合期、瘢痕期潰瘍及粘膜皺襞集中等內(nèi)鏡像。X線表現(xiàn)為壁外性龕影和粘膜皺襞集中等征象。HP檢查對明確潰瘍原因和防治潰瘍復(fù)發(fā)有重要作用。

現(xiàn)在是19頁\一共有75頁\編輯于星期三十二指腸球前壁活動(dòng)期潰瘍現(xiàn)在是20頁\一共有75頁\編輯于星期三胃活動(dòng)期潰瘍現(xiàn)在是21頁\一共有75頁\編輯于星期三上消化道出血Forrest分型

近期出血指征stigmataofrecenthemorrhage(SRH)typeIa:噴血SpurtingbleedingIb:滲血OozingbleedingtypeIIa：顯露血管不出血NonbleedingvisiblevesselIIb：黑色基底黏附血凝塊Adherentbloodclotblackbase

typeIII：病灶無近期出血指征lesionwithoutstigmataofrecentbleeding現(xiàn)在是22頁\一共有75頁\編輯于星期三Ia:噴血

Ib:滲血有近期出血指征現(xiàn)在是23頁\一共有75頁\編輯于星期三IIa：顯露血管不出血；IIb：黑色基底黏附血凝塊IIaIIb有近期出血指征現(xiàn)在是24頁\一共有75頁\編輯于星期三III：病灶無近期出血指征現(xiàn)在是25頁\一共有75頁\編輯于星期三消化性潰瘍再次出血預(yù)測近期出血指征

風(fēng)險(xiǎn)

ForrestIIa顯露血管不出血

高(40-85%)ForrestIIb基底黏附血凝塊中

(20-30%)無近期出血指征ForrestIII

基底清潔

非常低

(0-4%)有明顯出血的潰瘍在某一時(shí)間必然有可見的血管。內(nèi)鏡下有近期出血指征并伴有低血壓者再出血率高(65%)?，F(xiàn)在是26頁\一共有75頁\編輯于星期三X線造影示胃小彎潰瘍龕影現(xiàn)在是27頁\一共有75頁\編輯于星期三X線造影示十二指腸球前壁潰瘍龕影現(xiàn)在是28頁\一共有75頁\編輯于星期三二、食管胃底靜脈曲張破裂出血—

肝硬變的主要死因

診斷依據(jù)：慢性肝病史、長期飲酒史、肝硬變史有門脈高壓（側(cè)枝循環(huán)建立、腹水、脾大）基礎(chǔ)的體征突然大量嘔血（往往為暗紅色）及黑便。重者失血性休克甚至死亡。部分出血原因是門脈高壓胃病，粘膜性出血，黑便為主，出血量不大，可以自行停止。內(nèi)鏡：見食管、胃底靜脈曲張門脈高壓胃病現(xiàn)在是29頁\一共有75頁\編輯于星期三食管靜脈曲張（Esophagealvarices，EV）（－）記錄方法1．形態(tài)（Form，F(xiàn)）F1：EV呈直線形或略有迂曲F2：EV呈蛇形迂曲隆起F3：EV呈串珠狀，結(jié)節(jié)狀或瘤狀附記：如EV不同形態(tài)同時(shí)存在，應(yīng)選擇最重的記錄。2．基本色調(diào)（color，C）（l）白色靜脈曲張（whitevarices，CW）（2）藍(lán)色靜脈曲張（Bluevarices，CB）3．紅色征（redcolorsign，RC）無紅色征RC（－）；有紅色征RC（+）：表現(xiàn)為紅斑，紅色條紋，血泡樣。4．部位（location，L）EV最重的部位，以其與門齒的距離分為：食管下段（locusinferior，Li）；食管中段（locusmedialis，Lm）；食管上段（locussuperior，Ls）。附記：伴發(fā)食管炎（esophagitis，E）有／無（+／-）粘膜糜爛。現(xiàn)在是30頁\一共有75頁\編輯于星期三食管靜脈曲張（EV）分級（grad，G）標(biāo)準(zhǔn)分級（度）EV形態(tài)（F）EV紅色征（RC）輕度（GI）直線或略有遷曲（F1）無中度（GII）F1蛇形迂曲隆起（F2）有無重度（GIII）F2串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（F3）有無或有現(xiàn)在是31頁\一共有75頁\編輯于星期三ab

食管靜脈曲張

a：輕度曲張靜脈呈線狀（F1）

b：中度曲張靜脈呈蛇行迂曲（F2）現(xiàn)在是32頁\一共有75頁\編輯于星期三abc

食管靜脈曲張(重度)

a、b：食管靜脈曲張，曲張靜脈呈串珠狀（F3）；

c：曲張靜脈呈串珠狀伴出血（F3）。現(xiàn)在是33頁\一共有75頁\編輯于星期三ab

食管靜脈曲張(重度)

a、b：食管靜脈曲張，曲張靜脈呈結(jié)節(jié)狀（F3）。

現(xiàn)在是34頁\一共有75頁\編輯于星期三ab

食管靜脈曲張紅色征（CR）

a：食管曲張靜脈表面CR+：表現(xiàn)為櫻桃紅點(diǎn)

b：食管曲張靜脈表面CR+：表現(xiàn)為蚯蚓狀擴(kuò)張的紅色血管。現(xiàn)在是35頁\一共有75頁\編輯于星期三ab

食管靜脈曲張出血

a：重度食管靜脈曲張，曲張靜脈有紅色血栓。

b：內(nèi)鏡檢查時(shí)可見紅色血栓處活動(dòng)出血?，F(xiàn)在是36頁\一共有75頁\編輯于星期三

胃靜脈曲張(部位Lg)胃賁門部靜脈曲張Lg-C胃底孤立性（或瘤樣）靜脈曲張Lg-f賁門胃底靜脈曲張Lg-cf

a:Lg-cb:Lg-fc：Lg-cfc現(xiàn)在是37頁\一共有75頁\編輯于星期三abc

a：胃底黏膜典型馬賽克征，在充血水腫黏膜出現(xiàn)黃白網(wǎng)狀間隔

b、c：胃黏膜櫻桃紅點(diǎn)及紅斑門脈高壓胃病現(xiàn)在是38頁\一共有75頁\編輯于星期三

病前多有應(yīng)激病史，如急性腦血管疾病、嚴(yán)重感染、燒傷、創(chuàng)傷、高度精神緊張或重要臟器功能衰竭、服用阿司匹林、非類固醇抗炎藥和激素史等。嘔血和黑便為主。出血量較少，為間斷性、常自行停止。內(nèi)鏡檢查可見到胃竇、體粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、出血等多彩改變，病變可以累及食管和十二指腸，甚至全消化道。三、粘膜糜爛性疾病現(xiàn)在是39頁\一共有75頁\編輯于星期三四、食管賁門粘膜撕裂（MalloryWeiss綜合征）

起病急，中年男性、酒后多見。

因劇烈嘔吐、咳嗽等造成胃、腹內(nèi)壓的增高，致食管賁門區(qū)在嘔吐時(shí)的沖擊力和高壓作用下產(chǎn)生縱形的粘膜撕裂。多發(fā)生在粘膜和粘膜下，有時(shí)可達(dá)肌層，出血程度不同，有時(shí)嘔血可以很兇險(xiǎn)?，F(xiàn)在是40頁\一共有75頁\編輯于星期三五、血管異常Dieulafoy病上消化道大出血為特點(diǎn)，高齡多見。病變是突露于胃腸道腔內(nèi)活動(dòng)出血的或黏附血塊的動(dòng)脈，動(dòng)脈周圍無潰瘍形成。發(fā)生在胃腸道任何部位，近端胃多見。胃體小彎側(cè)Dieulafoy病

a：噴射性出血

b：出血停止后血管裸露

c：組織學(xué)改變：（U）缺損黏膜上皮，（A）黏膜下恒徑動(dòng)脈abc現(xiàn)在是41頁\一共有75頁\編輯于星期三十二指腸球前壁Dieulafoy病

a,b：出血停止后血管裸露

c：2周后

abc五、血管異常Dieulafoy病現(xiàn)在是42頁\一共有75頁\編輯于星期三五、血管異常

血管發(fā)育不良貧血反復(fù)黑便胃鏡小片狀擴(kuò)張血管團(tuán)簇現(xiàn)在是43頁\一共有75頁\編輯于星期三五、血管異常

胃竇血管擴(kuò)張癥（西瓜胃）長期消化道隱性出血，可伴有黑便和嘔血；病程可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年；缺鐵性貧血，血紅蛋白（Hb）低于70g／L者多見。體檢多無異常發(fā)現(xiàn)。部分患者伴有肝硬化、萎縮性胃炎、系統(tǒng)性硬化癥等。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃竇部點(diǎn)狀或條紋狀出血紅斑?，F(xiàn)在是44頁\一共有75頁\編輯于星期三六、腫瘤

胃癌-潰瘍型早期癥狀不明顯、不特異。貧血、乏力、體重進(jìn)行性下降可為首發(fā)癥狀。可出現(xiàn)嘔血及柏油便。胃鏡潰瘍不規(guī)則，潰瘍底不平、周邊不規(guī)則、周圍粘膜皺襞中斷、變細(xì)、融合及蟲咬征是惡性潰瘍的特點(diǎn)。另外，惡性潰瘍可以有癌性假愈合。X線檢查：壁內(nèi)性潰瘍、潰瘍面大、粘膜皺襞不規(guī)則、胃壁

不光滑、蠕動(dòng)消失是惡性潰瘍的X線表現(xiàn)。CEA等癌相關(guān)性抗原的升高，有輔助診斷價(jià)值。

現(xiàn)在是45頁\一共有75頁\編輯于星期三六、腫瘤

胃間質(zhì)瘤黏膜下腫瘤中央凹陷橋形皺襞現(xiàn)在是46頁\一共有75頁\編輯于星期三七、其他

胃息肉電灼后出血粗蒂大息肉切割過快，電凝不充分現(xiàn)在是47頁\一共有75頁\編輯于星期三七、其他

胃石進(jìn)食紅果、柿子、黑棗后；上腹痛、脹；可嘔血和黑便，出血量少，常自行停止。內(nèi)鏡檢查可見到胃石和粘膜糜爛、潰瘍、出血等。a,b:胃石,c:潰瘍,d:潰瘍2周后abcd現(xiàn)在是48頁\一共有75頁\編輯于星期三七、其他

剝脫性食管炎少見病，可發(fā)生于任何年齡，中青年居多。多與吞食干硬粗糙食物或進(jìn)食過速有關(guān)。典型表現(xiàn)：進(jìn)食粗糙干硬食物時(shí)突然出現(xiàn)吞咽痛及胸骨后痛，嘔吐大量鮮血。隨后有長短不等的食管粘膜糜爛、潰瘍、滲血及大片粘膜缺失或游離于食管腔內(nèi)或吐出管狀模性物懸于口外。a：粘膜脫落，脫落部位可見紅色粗糙面，見片狀滲血。

b：26cm處食管粘膜游離呈橋狀，其下見紅色粗糙面及活動(dòng)性滲血。ab現(xiàn)在是49頁\一共有75頁\編輯于星期三治療

現(xiàn)在是50頁\一共有75頁\編輯于星期三緊急搶救措施

臥床休息，頭低位，加強(qiáng)護(hù)理。保持呼吸道通暢，監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)。密切觀察出血情況、神志改變、生命體征、血象及BUN、肌酐等變化，對老年、重要器官病變者更應(yīng)密切監(jiān)護(hù)。立即配血?，F(xiàn)在是51頁\一共有75頁\編輯于星期三補(bǔ)充血容量

建立大孔靜脈通道，輸液開始宜快，各種血漿代用品有利穩(wěn)定血壓，低分子右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)用量不宜超過1000ml。輸血指征為：Hb＜70g／L；出現(xiàn)休克征象；大量嘔血、便血及黑便者。必要時(shí)中心靜脈壓監(jiān)測及心電監(jiān)護(hù)。

現(xiàn)在是52頁\一共有75頁\編輯于星期三留置胃管

小量至中量出血不必置胃管。大出血者主張置胃管，以便監(jiān)測出血，在減壓同時(shí)局部給藥。注意抽吸負(fù)壓勿超過50mmHg。勿放置過久，以免粘膜損傷。

現(xiàn)在是53頁\一共有75頁\編輯于星期三

止血藥物

治療出血的基本手段，少量出血藥物治療常達(dá)到滿意效果。去甲腎上腺素8mg加入生理鹽水250～500ml；凝血酶適量加入生理鹽水經(jīng)胃管灌注或口服。立止血有凝血激酶和凝血酶的作用，既可靜脈用藥又可口服，臨床常用。傳統(tǒng)的止血藥物有止血芳酸、安絡(luò)血、止血敏、云南白藥等?，F(xiàn)在是54頁\一共有75頁\編輯于星期三抑酸劑

提高胃內(nèi)pH對潰瘍病并發(fā)上消化道大出血特別重要。要求pH達(dá)到6。PPI如奧美拉唑40mg靜脈推注每12小時(shí)1次西米替丁每日800～1200mg靜脈滴注；法莫替丁每日40mg靜脈滴注?，F(xiàn)在是55頁\一共有75頁\編輯于星期三胃內(nèi)pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH>6止血反應(yīng)正常pH<5血小板易解聚，不易凝血

現(xiàn)在是56頁\一共有75頁\編輯于星期三pH與人胃蛋白酶活性pH1-4 可溶解纖維蛋白血栓pH4 胃蛋白酶活性明顯降低pH>6 胃蛋白酶活性完全喪失現(xiàn)在是57頁\一共有75頁\編輯于星期三肝源性出血

垂體后葉素生長抑素置入三腔管預(yù)防再出血的治療β受體阻滯劑普奈洛爾（心得安）現(xiàn)在是58頁\一共有75頁\編輯于星期三

內(nèi)鏡止血指征有活動(dòng)性出血的住院病人有進(jìn)一步出血或死亡的高危住院病人包括:

大出血的臨床指征和或內(nèi)鏡檢查有近期出血指征現(xiàn)在是59頁\一共有75頁\編輯于星期三內(nèi)鏡止血治療的選項(xiàng)內(nèi)鏡熱治療

熱探頭

氬氣治療

激光雙極的或單極的電凝法內(nèi)鏡注射治療

血管收縮藥(腎上腺素)

硬化劑高張生理鹽水

纖維蛋白膠表面的噴霧劑

纖維蛋白膠

凝血酶機(jī)械的止血的裝置

血管夾

皮圈結(jié)扎

尼龍圈套器(可分離的圈套器)現(xiàn)在是60頁\一共有75頁\編輯于星期三內(nèi)鏡止血治療的好處減少:

再次出血

輸血

住院日期

急救外科需求現(xiàn)在是61頁\一共有75頁\編輯于星期三內(nèi)鏡止血治療的并發(fā)癥并發(fā)癥比率低潰瘍發(fā)生所有的治療類型通常自限性

不延長消化性潰瘍治愈率誘發(fā)出血

(看得見的血管和著色的小隆起)穿孔現(xiàn)在是62頁\一共有75頁\編輯于星期三非肝源性出血內(nèi)鏡注射治療

血管收縮藥(腎上腺素)

硬化劑高張生理鹽水

纖維蛋白膠表面的噴霧劑

纖維蛋白膠

凝血酶機(jī)械的止血的裝置

血管夾

現(xiàn)在是63頁\一共有75頁\編輯于星期三局部注射治療止血方法

a：注射部位

b：注射后現(xiàn)在是64頁\一共有75頁\編輯于星期三abc

a：胃體小彎側(cè)活動(dòng)出血注射硬化劑

b：注射硬化劑后活動(dòng)出血停止

c：4周后病變愈合現(xiàn)在是65頁\一共有75頁\編輯于星期三十二指腸球小彎側(cè)活動(dòng)出血夾子止血成功現(xiàn)在是66頁\一共有75頁\編輯于星期三食管、胃靜脈曲張破裂出血

內(nèi)鏡下曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑內(nèi)鏡下曲張靜脈內(nèi)注射組織黏合劑內(nèi)鏡直視下橡皮圈套扎止血現(xiàn)在是67頁\一共有75頁\編輯于星期三

靜脈內(nèi)注射