下消化道出血的診斷與處理課件

下消化道出血的診斷與處理

LowerGastrointestinalBleeding譚慶華Treitz韌帶大腸概述(overview)占消化道出血的15%。從30歲到90歲，發(fā)病率增加200倍。多數(shù)出血可保守治，約20%病人需手術治療。全身性疾?。哼^敏性紫癜、血友病、流行性出血熱,各種中毒、尿毒癥、外傷及維生素K缺乏癥。腸道其它病變：腸套疊、憩室病。國外：急性出血：憩室病和血管發(fā)育不良最

常見。

慢性出血：痔和腫瘤是最常見原因。國內統(tǒng)計病因比例國外：憩室30%最多，其次為血管發(fā)育不良27%。國內資料：不多。息肉20%，內痔13%，惡性腫瘤12%抗凝治療或NSAID性腸病10%老人下消化道出血病因大多數(shù)未檢出的病因血管畸型：多見于小腸和右半結腸。Dieulafoy潰瘍：可發(fā)生在消化道的任何部位，以胃最常見。臨床表現(xiàn)(manifestations)慢性隱性出血(10%)無肉眼血便。慢性顯性出血和急性出血(52%～60%)：肉眼血便。糞便顏色主要取決于出血的部位、出血速度和量。1.便血:2.全身反應:成人失血量<400ml(循環(huán)總量的10%):一般無臨床癥狀和體征。成人出血量500ml/d(循環(huán)總量的15%):循環(huán)障礙之表現(xiàn)(頭暈、心悸、心動過速、血壓偏低、乏力等)。輔助檢查(examinations)1.急診或擇期結腸鏡檢查（首選）：LGIB中2/3以上病因在大腸；可插至回腸末端20～30cm。檢查同時可用于治療：如高頻電凝止血,套扎止血,局部注射血管收縮藥或硬化劑,息肉摘除等。小兒結腸鏡檢出率高達87.6%。術中腸鏡檢查：經(jīng)各種檢查不能明確的下消化道出血。術中肉眼未發(fā)現(xiàn)出血灶。多發(fā)性或多種病變不能確定出血病灶。須進一步確定術前其它檢查所示病變。2.小腸鏡檢查(推進式小腸鏡；膠囊內鏡)推進式小腸鏡：長度2m±,可至Treitz韌帶下160cm,故也稱空腸鏡。膠囊內鏡：后者能對整個小腸粘膜進行檢測,國外已廣泛應用,確診率58%～86%,但由于成本太高,國內尚未普及。3.選擇性動脈造影出血速度≥0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d),尤其出血量大。對腸壁血管畸型、小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷價值。明確出血部位。高選擇性注入人工栓子止血，成功率為44%～88%。留置導管持續(xù)滴注血管收縮劑或生長激素類似物止血。不足：并發(fā)癥重：動脈血栓形成；造影劑過敏；腎功能不全。只有活動性出血才有較高陽性率。適應癥：嚴重活動性出血而內鏡檢查陰性或不能行內鏡檢查時。FromDarcy:JVascIntervRadiol,Volume14(5).May2003.535-5434.放射性核素掃描:

核素(锝)標記紅細胞，靜脈注入?；顒有猿鲅?0.1~0.5ml/min)時，顯示出血部位陽性率51%。99mTc2硫膠體或99mTc2植酸鈉行下消化道出血顯像?？娠@示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。From

Adams,BruceK.etal,ClinNuclMed,2003，28(11)：908-910.From

Adams,BruceK.etal,ClinNuclMed,2003，28(11)：908-910.5.腹腔鏡檢查:腹腔鏡用于診斷LGIB是近年來推崇的新技術。可清晰地探查全腹腔。主要適應：腸扭轉、腸套疊、急性出血壞死性小腸炎、憩室炎、Crohn病、腫瘤等。診斷準確率80%以上，并能作腸管復位，腸管切除等。診斷(diagnosis)1.與上消化道出血鑒別：病史和體征。

上消化道出血常表現(xiàn)為嘔血或嘔咖啡色物，以上腹部癥狀為主，胃管可吸出血性液體。輔助檢查：內鏡。2.出血量的估計：出血量和速度：消化道出血在5ml/d,僅潛血試驗陽性,大便顏色不變。出血量在每天50～100ml可見到血便。出血部位：黑便或柏油便：上消化道或小腸出血。暗紅色便：橫結腸以上。鮮紅色便：橫結腸以下。3.大出血的量化指標：目前不統(tǒng)一。①成年人出血量≥1000ml/d。②每日失血量≥循環(huán)總血量的25%。③收縮壓≤80mmHg。④每小時出血量≥80ml。⑤Hb≤80g/L。4.病因和定位診斷：LGIB較上消化道出血病因復雜，小腸又不易檢查，診斷相對困難。在BLAC中,來自于小腸占20%～33%,大腸占67%～80%。約15%～35%的LGIB找不到病因。但根據(jù)病史,血便的顏色和上述特殊檢查一般也能作出診斷。LGIB的處理(treatments)1.內科治療:禁食、胃腸減壓；吸氧，輸液、輸血，搶救休克。應用止血藥：

常規(guī)止血藥：6-氨基已酸、止血環(huán)酸、立止血、止血敏等。

垂體后葉素(小劑量)：20U+N.S.orG.S.500mlivgtt，20滴/min。有報道80%有效。

生長抑素：降低門脈壓力、制腸液分泌。止血藥物的口服及灌腸：

凝血酶、去甲腎上腺素、思密達、孟氏液等。2.內鏡治療：常規(guī)內鏡下治療：息肉切除：切除出血的病灶。止血藥物噴灑：5%~10%孟氏液，0.008%去甲腎上腺素，凝血酶，組織粘合劑。注射止血：

1/1萬或1/2萬腎上腺素注射，10%高滲鹽水，無水乙醇，硬化劑等。熱凝固、微波或激光止血：出血部位的血管斷端組織變性、血管閉塞和血管內血檢形成。止血夾：鈦夾，主要用于明確的小血管出血，如Diulafoy潰瘍。術中內鏡(手術探查不能發(fā)現(xiàn)病灶)。方法：

①在剖腹前將小腸鏡插至近端空腸,術者握住內鏡前端,將腸管拉直,以利內鏡通過與觀察。

②在空腸末端做一小切口，經(jīng)此口伸入內鏡，逐段檢查，成功率達83%～100%。

③大腸病變：結腸鏡從肛門插入。3.介入止血：藥物灌注：垂體后葉素最常用，持續(xù)20-30min。腸系膜上動脈0.2-0.3U/min。腸系膜下動脈0.1-0.2U/min。垂體后葉素灌注后血管栓塞：吸收栓塞劑：

自體組織(凝血塊、肌肉、筋膜)。

異體物(明膠海綿、氧化纖維素)。不吸收栓塞劑：

固體栓塞物(聚乙烯醇、硅橡膠球、聚苯乙烯球）。

液體栓塞物(液體硅橡膠、2-氰基丙烯酸異丁酯等)。4.外科治療剖腹探查出血量大或反復出血。經(jīng)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者，需進行剖腹探查。外科手術①手術的目的：切除經(jīng)內科保守治療仍出血或反復出血的病灶或疑似惡性病灶。②對于兒童患者，術中應精確定位，切除的腸段愈短愈好，防止發(fā)生術后營養(yǎng)不良。動脈結扎術：適應癥：術中對結腸、直腸病變廣泛而無法止住的大出血。方法：腸系膜下動脈、直腸上動脈或髂內動脈結扎術。安全性：能建立側支循環(huán),一般不會發(fā)生腸壞死。