糖尿病與腎功能病變

糖尿病與腎臟病變精選課件一概述糖尿病是由最常見的慢性病之一，隨著人們生活水平的提高，人口老齡以及肥胖發(fā)生率的增加，糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。糖尿病在中國的發(fā)病率達到2%，據(jù)統(tǒng)計，中國已確診的糖尿病患者達4000萬，并以每年100萬的速度遞增。糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的常見病，臨床以高血糖為主要標志，常見癥狀有多飲、多尿、多食以及消瘦等。糖尿病若得不到有效的治療，可引起身體多系統(tǒng)的損害。如引起腎臟病變等。精選課件

糖尿病腎臟病變糖尿病腎臟病變是糖尿病患者的一個重要并發(fā)癥，其中最特征性的乃是糖尿病腎小球硬化癥，即所謂的糖尿病腎病(diabeticnephropathy，DN)，是糖尿病患者最重要的微血管慢性并發(fā)癥之一。此外，糖尿病尚可導致腎動脈和腎小動脈硬化和使泌尿道感染及造影劑性腎病等發(fā)生的機會明顯增加。

精選課件精選課件?癥狀體征

?疾病病因

?病理生理

?診斷檢查

精選課件一癥狀體征

精選課件1.蛋白尿早期糖尿病腎病無臨床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能檢測出微量蛋白尿。2.水腫臨床糖尿病腎病早期一般沒有水腫，少數(shù)病人在血漿蛋白降低前，可有輕度水腫。若大量蛋白質，血漿蛋白低下，水腫加重，多為疾病進展至晚期表現(xiàn)。3.高血壓在1型無腎病的糖尿病病人中高血壓患病率較正常人并不增加，2型糖尿病病人伴高血壓較多，但若出現(xiàn)蛋白尿時高血壓比例也升高，在有腎病綜合征時病人伴有高血壓，此高血壓大多為中度，少數(shù)為重度。精選課件4.腎功能衰竭糖尿病腎病進展快慢有很大的差異。有的病人輕度蛋白尿可持續(xù)多年，但腎功能正常，有的病人尿蛋白很少，可快速發(fā)展出現(xiàn)腎病綜合征，腎功能逐漸惡化，最終出現(xiàn)尿毒癥。5.貧血有明顯氮質血癥的病人，可有輕度的貧血。6.其他臟器并發(fā)癥表現(xiàn)心血管病變如心力衰竭、心肌梗死。神經(jīng)病變如周圍神經(jīng)病變。累及自主神經(jīng)時可出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱。視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病嚴重時幾乎100%合并視網(wǎng)膜病變，但有嚴重視網(wǎng)膜病變者不一定有明顯的腎臟病變。當糖尿病腎病進展時，視網(wǎng)膜病變常加速惡化。精選課件二疾病病因糖尿病的腎臟病變的病因和發(fā)病機制目前尚不十分明確，一般認為可能為多因素所致，主要包括代謝紊亂、腎小球血流動力學改變和遺傳易感性等，其中代謝紊亂可能為其先決條件。精選課件三病理生理

1.代謝紊亂包括糖代謝紊亂和脂代謝紊亂，主要為高血糖。精選課件2.高脂血癥脂質代謝紊亂參與了腎小球硬化(包括DN)和腎小管的損傷，近年來對此已引起廣泛重視。糖尿病患者常伴有脂質代謝紊亂，DN的出現(xiàn)進一步加重之，尤其糖尿病患者與非糖尿病患者相比常伴氧化和糖化修飾的LDL增高。3.腎小球血流動力學改變對DN的影響1982年Brenner和Hostetter等提出腎小球高濾過學說，他們認為：在各種基礎疾病引致腎小球高濾過后，持續(xù)的腎小球高灌注、高濾過，其中尤其是腎小球跨壁毛細血管靜水壓升高，可損害腎小球，加速腎小球硬化和腎功能衰竭。近年來許多動物實驗和臨床研究提示腎小球血流動力學改變在DN的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用，甚至可能是DN的始動因素。精選課件四診斷檢查

糖尿病腎病沒有特殊的臨床和實驗室表現(xiàn)。在新診斷的糖尿病人，通過精確的腎功能檢查、X射線及超聲測量腎體積，可發(fā)現(xiàn)有GFR增高和腎臟體積增大，這種改變是可逆的，還不能據(jù)此診斷為糖尿病腎病。但是早期有GFR增高的糖尿病人比無此改變者以后更容易發(fā)展為糖尿病腎病。和GFR上升和腎臟體積增大相比，尿蛋白仍是診斷糖尿病腎病的主要線索，尤其微量自蛋白的測定(UAE)，能在常規(guī)方法測出尿蛋白之前，早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害精選課件糖尿病腎臟病變精選課件五治療方案

1.內科治療

(1)對糖尿病的治療：高血糖是導致糖尿病腎病的主要因素，美國糖尿病控制與合并癥試驗研究(DCCT)和英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)結果均表明嚴格控制高血糖能夠降低糖尿病腎病的發(fā)生精選課件(2)抗高血壓治療：高血壓是加速糖尿病腎病進展的重要因素。糖尿病伴微量白蛋白尿者其高血壓的發(fā)生率明顯高于同年齡和性別組的正常人。(3)其他藥物治療探索：如前所述，動物實驗證明慢性高血糖狀態(tài)下醛糖還原酶活性增高，使醛糖和肌醇增加，使膠原的非酶糖化增加，這些是使糖尿病腎病GBM增厚的原因之一。醛糖還原酶抑制劑如Sobinil能使糖尿病鼠早期GFR改變恢復正常。此外，糖尿病病人前列腺素合成也增加，并可能參與糖尿病腎病早期腎臟高灌注和腎小球高濾過，因此，前列腺素合成抑制劑可消除糖尿病腎病早期腎小球血流動力學改變精選課件2.透析治療對終末期糖尿病腎病目前比較理想的治療措施是同時進行胰、腎移植，但限于各種條件只有很少的病人能得到這種治療，而多數(shù)終末期糖尿病腎病人，只能接受透析治療以延長生命。糖尿病腎病透析治療目前主要有2種方式，即長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。3.腎或胰-腎聯(lián)合移植對終末期糖尿病腎病病人，腎移植是目前有效的治療方法，在美國約占腎移植病人的20%，歐洲稍低，約占11%。從1969年開始對終末期糖尿病腎病病人行腎移植，最初的報道用尸體腎移植2～3年的存活率與非糖尿病人相似，1978年以前的2年存活率僅54%，比單純透析治療的存活率74%為低。近年來，糖尿病腎移植有了很大改進，特別是自采用環(huán)孢素(cyclosporine)作為主要抑制劑以來，5年存活率尸體腎移植為79%，活體腎移植為91%，對比透析的5年存活率僅43%?；铙w腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高于尸體腎移植。但總的來講腎移植存活率糖尿病人約比非糖尿病人低10%。單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其他的糖尿病合并癥改善，如已有報道將非糖尿病人的腎移植給糖尿病人后，移植腎再度發(fā)生糖尿病腎病而導致尿毒癥。精選課件六并發(fā)癥臨床糖尿病腎病多合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變，出現(xiàn)糖尿病腎病綜合征者，幾乎都合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變。因此，對沒有視網(wǎng)膜病變而病程又短于10年的糖尿病腎病綜合征病人，應考慮作腎活檢，以除外其他原因的腎小球疾病。但應注意給糖尿病人作某些診斷檢查如靜脈腎盂造影和血管造影時，特別容易引起腎臟損害和急性腎功能衰竭，尤其是年齡較大(＞50歲)、病程較長(＞10年)和事先已有腎功能不全及其他糖尿病合并癥者，應特別慎重，腎功能衰竭一般發(fā)生在造影劑或其他檢查操作后的48～72h之內。精選課件七預后及預防

糖尿病腎臟病變預后：糖尿病腎臟病變預后不良，由于其腎臟病變?yōu)槁赃M行性損害，臨床癥狀出現(xiàn)較晚，一般出現(xiàn)尿蛋白時病程多在10年以上?，F(xiàn)已肯定在糖尿病腎病早期有“隱匿期”，腎小球已有病變，但無任何臨床表現(xiàn)，惟一改變只是UAE增加。臨床糖尿病腎病一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，其腎功能將不可遏制地進行性下降，約25%的病人在6年內，50%的病人在10年內，75%的病人在15年內發(fā)展為終末期腎功能衰竭，從出現(xiàn)尿蛋白到死于尿毒癥平均間隔10年，每天尿蛋白＞3.0g者多在6年內死亡。精選課件糖尿病控制不佳、高血糖、高血壓和飲食高蛋白均能加速糖尿病腎病病人腎功能的惡化。另外，近年來觀察證實吸煙對糖尿病腎病也是一個危險因素，糖尿病吸煙者19%有蛋白尿，不吸煙者僅8%有蛋白尿。約5%～15%的糖尿病人發(fā)生尿毒癥，但年齡在50歲以下者為40%～50%，相對于年齡在26～45歲的死亡率最高，是年輕糖尿病人死亡的重要原因。美國糖尿病資料系統(tǒng)(USRDS)1990年的年度報告，糖尿病腎病1986～1988年在引起終末期腎病的原發(fā)病中占第1位，為32.2%，年齡中位數(shù)為60歲。糖尿病腎病的預后也與其他腎臟病理改變性質有關，彌漫型較結節(jié)型糖尿病腎病易進展至尿毒。精選課件預防

1)皮膚護理：糖尿病性腎病患者皮膚組織內含糖量增高，宜于細菌繁殖，再加上尿素霉沉積，對皮膚刺激，患者常有瘙癢不適，并影響睡眠，且抓破皮膚后，極易感染，故可應用溫水擦洗。保持皮膚清潔，忌用肥皂和乙醇。精選課件2)足部護理：糖尿病性腎病患者，通常伴有血管病變，可引起肢體缺血或血管阻塞，在感染或外傷的基礎上易發(fā)生組織壞死。因此，每晚用溫水(39～42℃)泡腳20min，然后用軟毛巾輕輕擦干，防止任何微小損傷。趾甲不宜過短，以免損傷甲溝引起感染，遇趾甲干燥變脆時，可涂植物油或復方硼砂溶液浸泡。經(jīng)常觀察足背動脈搏動，皮膚色澤彈性。不要穿太緊的鞋，鞋的通透性要好。一旦出現(xiàn)足部病變應盡早治療。精選課件(3)水腫及褥瘡的護理：糖尿病性腎病患者因長期低蛋白血癥，易發(fā)生水腫，加之血管病變引起精神營養(yǎng)不良，易導致皮膚破損，甚至發(fā)生褥瘡。因此，應對癥處理，對水腫輕者，限制活動；重者，臥床休息，抬高下肢，做各種穿刺前皮膚要嚴格消毒。肌內注射、皮下注射應先推開水分后進針，使穿刺點不在各層組織的同一位置上，穿刺后用無菌棉球給予皮膚按壓，至液體不外滲為止。預防褥瘡，應經(jīng)常更換體位，保持床位清潔、平整，經(jīng)常按摩受壓部位，對已出現(xiàn)褥瘡的患者，按常規(guī)治療，可用紅外線照射局部，必要時給予換藥。精選課件2.飲食管理遵守糖尿病飲食原則：①腎功能正常有蛋白尿者，要適當增加蛋白質1～1.5g/(kg?d)。②腎功能不全時，蛋白質攝入要限制，方法是限量保質，取優(yōu)質蛋白0.6～0.8g/(kg?d)。③腎病綜合征，因全身水腫和嚴重蛋白尿而致低蛋白血癥者，可增加蛋白攝入量1.5～2g/(kg?d)，并選擇易吸收的動物蛋白，必要時輸注血漿、白蛋白。④禁食肝、腎、心、魚卵等內臟食物，以免體內代謝為尿酸，加重腎臟負擔。⑤氮質血癥者，要注意攝入含必需氨基酸的優(yōu)質低蛋白-麥淀粉飲食，有利于改善氮質的潴留，飲食要“二高四低一平”(高糖類、高粗纖維素、低糖、低鹽、低脂、低膽固醇、蛋白質平衡)。低蛋白血癥、水腫時，應限制鈉鹽1～2g/d，補充水溶性維生素。此外，應幫助患者做到主食，粗細糧搭配，副食葷素食搭配，以及參照食品交換法調節(jié)飲食結構等，使食譜設計切合實際，符合患者的飲食習慣和經(jīng)濟條件，以保證患者攝取營養(yǎng)而平衡的膳食，注射胰島素的患者必須按時按量進食，以免發(fā)生低血糖。

精選課件精選課件3.控制血糖的護理糖尿病性腎病患者能正確選擇非腎臟代謝藥物格列喹酮和合理使用胰島素對控制患者血糖，使血糖控制在7～8mmol/L。這對穩(wěn)定病情非常重要，并可以防止高鉀，避免由于高血糖引起患者口渴導致過多的液體攝入。精選課件4.控制血壓的護理高血壓不是糖尿病性腎病的發(fā)病因素，但高血壓可加速糖尿病性腎病的進展和惡化?？垢哐獕褐委熢谔悄虿⌒阅I病早期能減少尿蛋白和延緩腎小球濾過率的下降，要求控