呃逆發(fā)病機(jī)制課件

呃逆呃逆是隔肌和其他呼吸肌突發(fā)不自主強(qiáng)有力的痙攣性收縮所引起，繼而出現(xiàn)延遲、突然的聲門關(guān)閉而終止，伴發(fā)一種特殊的怪聲，超過48小時(shí)稱為頑固性呃逆。呢逆持續(xù)發(fā)作能引起失眠、無力、精神差、抑郁、感染和體質(zhì)量下降等，可加重腦血管病，因此及時(shí)終止呢逆發(fā)作有利于腦血管病的康復(fù)。

呢逆的發(fā)生，首先是吸氣肌痙攣性收縮，聲門約在橫隔收縮開始35ms以后關(guān)閉，因此聲門的活動(dòng)是呢逆的重要組成部分，呃逆的發(fā)生通常累及一側(cè)膈肌，通常為左側(cè)，呃逆可在睡眠時(shí)消失，但一般的患者睡眠時(shí)也呃逆。由于聲門關(guān)閉較早，所以強(qiáng)烈的吸氣動(dòng)作并不導(dǎo)致肺容量增加，因此正常人的呢逆幾乎無通氣作用，對(duì)通氣幾乎無影響。而氣管插管或氣管切開的患者，可出現(xiàn)輕度過度換氣和呼吸性堿中毒。

激發(fā)呢逆的神經(jīng)解剖網(wǎng)絡(luò)可能包括下列結(jié)構(gòu):(l)孤束核的背側(cè)吸氣核團(tuán);(2)疑核的腹側(cè)核團(tuán)(抑制持續(xù)吸氣);(3)腦橋的呼吸調(diào)節(jié)中樞(終止吸氣);(4)假定的長吸呼吸中樞(可終止呼吸調(diào)節(jié)中樞的活動(dòng)));(5)下行的皮質(zhì)腦干通路(可隨意調(diào)控呢逆)。(1),(2)二組核團(tuán)均在(3)和(4)的控制之下。呢逆中樞位于延髓閂部1.0一2.5mm之間，疑核外側(cè)的髓內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。核上和腹部孤束核調(diào)控的損害將引發(fā)呢逆。迷走神經(jīng)的軀體感覺纖維起源于頸靜脈神經(jīng)節(jié)，中樞支終止于三叉神經(jīng)脊束核，周圍支分布于外耳道和耳廓凹面的一部分皮膚(耳支);內(nèi)臟感覺纖維起源于結(jié)狀神經(jīng)節(jié)，中樞支終止于孤束核，周圍支分布于咽喉、食道、胃腸、氣管、支氣管平滑肌、胰腺、心肌和主動(dòng)脈弓等。上述臟器的病變可通過刺激迷走神經(jīng)的傳人纖維而引起呢逆。呱逆的發(fā)生主要是隔肌強(qiáng)烈收縮引起的，膈肌受隔神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維的支配，膈神經(jīng)主要發(fā)自頸4節(jié)段，但也接受頸3,5和6節(jié)段的神經(jīng)纖維。膈神經(jīng)左右各一，發(fā)出后沿頸兩側(cè)向下行走分布于隔肌，隔神經(jīng)在其行程中受到任何刺激均可誘發(fā)呢逆。膈神經(jīng)發(fā)自C3-5，運(yùn)動(dòng)纖維支配膈肌，感覺纖維分布于胸膜、心包、膈下部分腹膜，右膈纖維分布到肝、膽囊、肝外膽道等。

一中樞神經(jīng)性呃逆

1神經(jīng)性常見的原因有：腦炎腦膜腦炎腦腫瘤腦出血腦血栓形成頸的脊髓空洞癥早期多發(fā)性硬化、腦積水、硬膜下血腫，手足搐搐癥狂犬病破傷風(fēng)等可持續(xù)數(shù)天甚至可以致死

2中毒性可見于酒精中毒環(huán)丙烷鉛巴比妥類中毒全身感染而伴有顯著毒血癥者如傷寒肺炎球菌肺炎等痛風(fēng)伴有腎衰竭尿毒癥的晚期可引起呃逆提示疾病預(yù)后差：

3精神性癔病或神經(jīng)過敏者可引起頻繁的呃逆

二周圍神經(jīng)性呃逆（反射性）

1胸肺部疾患見于使膈神經(jīng)受刺激的各種原因如縱膈腫瘤食管腫瘤或縱膈淋巴結(jié)腫大心包炎肺胸膜或支氣管疾患等

2膈肌疾患肺炎并胸膜炎等

3腹腔內(nèi)疾患能使腹內(nèi)壓增高或使膈肌受刺激的任何原因均可引起呃逆如胃擴(kuò)張飲食過飽胃腸脹氣胃炎胃癌、膈下膿腫腸梗阻肝膽疾患腹部手術(shù)后腹脹急性闌尾炎出血性腸炎彌漫性腹膜炎等腹部因素可引起神經(jīng)反射性呃逆也可直接刺激膈肌引起呃逆三、代謝性常見于水電解質(zhì)紊亂。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦干腫瘤、腦膿腫、腦損傷、腦出血、腦血栓、蛛網(wǎng)膜下出血、腦積水、腦炎、腦膜炎、硬膜上或硬膜下血腫以及多發(fā)性硬化等病也常引起漫性昵逆。周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病如迷走神經(jīng)及其分支受到激惹，腦膜炎可激惹腦膜傳入支，咽后膿腫或扁桃體周圍膿腫、甲狀腺腫、頸部腫瘤等可激惹迷走神經(jīng)分支而呢逆。迷走神經(jīng)耳支被異物激惹也可以百逆。胸腹內(nèi)迷走神經(jīng)分支受腫瘤或主動(dòng)脈瘤壓迫或炎癥刺激均可招致印巨逆。在頸部的隔神經(jīng)可受甲狀腺腫、頸部腫瘤等壓迫而引起呢逆?？v隔腫瘤及縱隔淋巴結(jié)腫大也可壓迫膈神經(jīng)而呢逆。也可是醫(yī)源性的，如服用巴比妥、甲基多巴、苯二氮罩類制劑和皮質(zhì)類固醇等均可引起。1.5牽舌法患者取仰臥位或半臥位,張口,伸舌,術(shù)者用消毒紗布裹住舌體前1/3～1/2部分,輕輕向外牽拉,以患者稍有痛感為度,持續(xù)30秒鐘左右后松手使舌體復(fù)位。此法可重復(fù)操作。1.6提高CO2濃度呃逆的頻率隨著動(dòng)脈PCO2的下降而增加，并隨著PCOZ的升高而減少，這為通過屏氣治療呢逆提供了生理學(xué)依據(jù)。③恐嚇療法:在病人身后，出其不意，驟喝一聲，病人受驚，暫停呼吸，呢逆可因而停IL。④紙袋治療:用一紙袋捂住u鼻使病人重復(fù)作呼吸動(dòng)作，以增加吸入的COz氣。⑤刺激鼻咽部，吸入或滴入刺激物，如乙醚、氨或嗅咸鹽，咽部受刺激，呢逆即停止。⑥迅速喝一杯檸檬汁躺在床上，或迅速喝含碳酸的飲料，或飲冰水、茶、醋、可樂或涂抹醋的糖塊，常可中l(wèi)}發(fā)作。C插入鼻胃管可刺激咽部并可吸出胃內(nèi)過多的液體，或洗胃，也可終止發(fā)作。

2封閉療法2.1膈神經(jīng)阻滯療法0.5%的普魯卡因作膈神經(jīng)封閉，此方法要求術(shù)者必須熟悉局部解剖并掌握正確的穿刺部位,嚴(yán)格掌握用藥濃度及劑量,并作好處理病情變化的準(zhǔn)備,以單側(cè)阻滯為宜。2.2頸椎橫突旁封閉療法向第3、4、5頸椎橫突穿刺注入藥物后通過擴(kuò)散作用到膈神經(jīng)的組成支第3～5頸神經(jīng),擾亂呃逆反射弧的形成,減弱膈肌運(yùn)動(dòng),打斷其惡性循環(huán),增強(qiáng)自身調(diào)節(jié)能力,從而達(dá)到治療目的。在治療神經(jīng)根性頸椎病引起的IH時(shí)分別按壓雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴,先左側(cè),后右側(cè),同時(shí)觀察呃逆有無減少或消失。選擇按壓有效的同側(cè)行頸椎旁注射,可獲得較滿意效果。3體外膈肌起搏器治療自發(fā)明體外膈肌起搏器以來,該儀器在用于呼吸衰竭的搶救和慢性阻塞性肺氣腫膈肌康復(fù)治療的同時(shí),也不斷用于IH的治療,并取得了很好的療效。膈肌起搏器治療呃逆的機(jī)制是它產(chǎn)生的電脈沖刺激膈神經(jīng),干擾膈肌異常興奮性收縮的反射弧,從而恢復(fù)其正常的節(jié)律,達(dá)到治療目的。

4西藥治療4.1調(diào)節(jié)電解質(zhì)藥物文獻(xiàn)報(bào)道患者電解質(zhì)紊亂,特別是伴有低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀等,經(jīng)補(bǔ)充電解質(zhì)后呃逆得到終止或明顯緩解。低血鈉致呃的機(jī)理不明,但I(xiàn)H的發(fā)生與血鈉降低有著密切的關(guān)系;低血鈣、鎂時(shí)神經(jīng)纖維和骨骼肌的應(yīng)激性增高,即閾值降低。臨床上可出一系列神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性增高的表現(xiàn),加上一些患者進(jìn)食少和長時(shí)間臥床,胃排空減弱和胃液潴留,迷走神經(jīng)受到刺激,從而導(dǎo)致IH的發(fā)生4.2肌松藥①巴氯芬(baclofen商品名脊舒),為神經(jīng)性傳導(dǎo)抑制劑γ氨基丁酸(GABA)的衍生物,主要作用于脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的GABA受體,其抗呃逆的作用機(jī)制未明。一方面可能是對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)抑制作用,從而緩解平滑肌、膈肌痙攣使呃逆停止;另一方面它可能通過對(duì)中樞的鎮(zhèn)靜作用達(dá)到抑制呃逆中樞而制止呃逆發(fā)作。用法:每次10mg,每日2次,口服;最大劑量為15mg,每日3次。應(yīng)用總有效率98%。②鹽酸乙呱立松片(商品名妙納)是一種新型肌肉松弛劑,認(rèn)為其止呃機(jī)制為:一方面作用于脊髓,抑制脊髓反射;另一方面作用于γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元減輕脊索的靈敏度,從而阻斷其反射弧,緩解膈肌痙攣,減少痙攣膈肌膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)的進(jìn)一步刺激;并作用于血管平滑肌,改善血流。用法:60mg口服或胃管注入,每天3次,飯后服用。

4.6鈣離子拮抗劑①硝苯地平10～20mg舌下含服或吞服,每日3次,一天總量不宜超過60mg。②鹽酸氟桂嗪10mg,每天2～3次,口服,待呃逆停止后改為每天1次口服鞏固治療。③尼莫地平舌下含服及口服治療頑固性呃逆也取得了較好療效?？赡芘c其能阻斷中樞和周圍神經(jīng)L型Cat+通道以及血管擴(kuò)張作用有關(guān)。4.7麻醉劑①利多卡因50～100mg持續(xù)靜滴,每天2～3次,可用1～7天,但應(yīng)注意心律監(jiān)護(hù)。其止呃機(jī)理可能為調(diào)節(jié)植物神經(jīng)或反饋影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)而抑制膈神經(jīng)。②磷酸可待因30mgtid口服,止呃機(jī)理可能是抑制中樞神經(jīng),減弱膈神經(jīng)的過度反應(yīng),同時(shí)直接抑制或松弛膈神經(jīng)。4.8抗膽堿藥①安坦又稱苯海索,是中樞性抗膽堿藥,臨床上多用于治療震顫麻痹。用于治療本病每次4mg,每日3次口服,用藥2～3天。②東莨菪堿0.3mg肌注或阿托品等藥物肌注。4.9抗癲藥①丙戊酸鈉用量:每次0.2g,每天3～4次,逐步加量,直至控制發(fā)作。丙戊酸鈉治療呃逆的有效劑量個(gè)體差異很大,獲得滿意療效的劑量為0.6～2.0g/d?？R西平0.05tid漸加量至0.1tid②苯妥英鈉每次0.1g,每天3次,以中樞性呃逆效果較佳。氯硝安定也可一試用

4.10氯苯氨丁酸，又稱力奧來素，是GABA}受體激動(dòng)劑，能抑制興奮性氨基酸的釋放，被認(rèn)為是治療腦梗死引起的頑固性呢逆療效較好且不良反應(yīng)較小的藥物!口服5mg,3次/d，一般能控制呢逆發(fā)作。4.10抗腫瘤藥華蟾素每次2～4ml肌注,每日2次,或靜脈滴注,每次10～20ml用5%葡萄糖注射液500ml稀釋后緩慢滴注。其止呃機(jī)制不詳,可能與直接或間接抑制呃逆中樞有關(guān)。4.11止吐藥①恩丹西酮是一種高選擇性5-HT3受體拮抗劑,常用于化療所致嘔吐的防治,用其來治療本病,取得了良好的效果,他們認(rèn)為其止呃機(jī)制為抑制中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的52HT3的釋放,使原本興奮的膈神經(jīng)達(dá)到抑制狀態(tài),解除膈肌痙攣。②胃復(fù)安口服、肌注或穴位注射。4.12碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺0.25～0.5g/次,每天3次,其止呃機(jī)理可能與抑制神經(jīng)系統(tǒng)的碳酸酐酶有關(guān)。

4.13組胺H2受體拮抗劑甲氰咪胍0.4g加入50％GS40ml中靜推，每8h一次，直至呃逆消失，其機(jī)理可能是通過阻斷中樞性及胃腸的H2受體，降低迷走神經(jīng)張力，使膈神經(jīng)的興奮性降低而終止或減弱膈神經(jīng)痙攣。

4.14

腎上腺皮質(zhì)激素有報(bào)道靜脈用醋酸去氧皮質(zhì)酮和大劑量甲基強(qiáng)的松龍或氫氟可的松治療Addsion病和多發(fā)性硬化癥所致的頑固性呃逆效果明顯。4.15其他藥物其他如地巴唑、麻黃素