肌萎縮側(cè)索硬化ALS與ALS綜合征的鑒別

ALS與ALS綜合征的鑒別2023/4/4ALS與ALS綜合征的鑒別崔穎肌萎縮側(cè)索硬化ALS與ALS綜合征的鑒別匯報提綱

一、概念

二、發(fā)病機(jī)制

三、ALS診斷標(biāo)準(zhǔn)四、ALS樣綜合征

五、ALS與ALS樣綜合征的鑒別

肌萎縮側(cè)索硬化ALS與ALS綜合征的鑒別一、概念

運動神經(jīng)元?。╩otorneurondiseases）:一組病因尚不清楚的慢性進(jìn)行性神經(jīng)變性疾病，選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦皮質(zhì)及錐體束等運動系統(tǒng)。臨床兼有上和/或下運動神經(jīng)元及傳導(dǎo)束受損體征，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮和/或錐體束征等的不同組合，感覺和括約肌功能一般不受影響。根據(jù)病變部位及癥狀，分類如下：

1、肌萎縮側(cè)索硬化癥（病變主要為腦干與脊髓的運動細(xì)胞和錐體系）。

2、進(jìn)行性延髓麻痹（病變主要為腦干運動核）；

3、進(jìn)行性脊肌萎縮癥（病變?yōu)榧顾枨敖羌?xì)胞）；

4、原發(fā)性側(cè)索硬化（病變主要為錐體系）；有人認(rèn)為以上各種類型為同一疾病的不同階段，但也有主張各類型是相互獨立的疾病單元。肌萎縮側(cè)索硬化ALS與ALS綜合征的鑒別一、概念

肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophiclateralsclerosis，ALS)：是成人運動神經(jīng)元病中最常見形式。呈全球性分布，患病率為4～

6/10萬，年發(fā)病率0.4～1.76/10萬，死亡率2/10萬。主要臨床表現(xiàn)：以進(jìn)行性上、下運動神經(jīng)元損害為主。表現(xiàn)為自肢體遠(yuǎn)端開始的非對稱性肌無力和肌萎縮為特征。

年齡：多在50歲以上發(fā)病，其后每10年發(fā)病率都增加，30歲前發(fā)病者罕見。

性別：男：女≈2：1。

起病特點：隱襲，緩慢持續(xù)進(jìn)展，偶見亞急性進(jìn)展。

首發(fā)癥狀：常見手指運動不靈和力弱，精細(xì)操作不準(zhǔn)確。

早期體征：雙上肢肌萎縮和肌力減退，遠(yuǎn)端重于近端，肌張力不高，腱反射亢進(jìn)和Hoffmann征。部分患者肌無力可自上肢近端三角肌、崗上肌、崗下肌開始，導(dǎo)致肩胛下垂、抬肩和舉臂無力。肌萎縮側(cè)索硬化ALS與ALS綜合征的鑒別一、概念

進(jìn)行性延髓麻痹（progressivebulbarpalsy，PBP）：變性病變主要侵及腦橋及延髓運動神經(jīng)核，不累及其他運動神經(jīng)元，僅導(dǎo)致腦干運動神經(jīng)受損癥狀，臨床罕見。

進(jìn)行性脊肌萎縮癥(progressivespinalmuscularatrophy，PSMA)：是脊髓前角細(xì)胞變性病變，臨床上僅出現(xiàn)下運動神經(jīng)元受損癥狀、體征，也稱進(jìn)行性肌萎縮癥（PMA）。臨床少見。原發(fā)性側(cè)索硬化(primarylateralsclerosis，PLS)：是變性病變選擇性損害錐體束，出現(xiàn)上運動神經(jīng)元受損，表現(xiàn)為進(jìn)行性強(qiáng)直性截癱或四肢癱。臨床極少見。肌萎縮側(cè)索硬化ALS與ALS綜合征的鑒別二、發(fā)病機(jī)制

病因尚不清楚。現(xiàn)已提出許多病因假說，包括：

1、遺傳因素：國外文獻(xiàn)統(tǒng)計，5~10%的ALS患者為家族性ALS。家族性成年型ALS的遺傳方式為常染色體顯性遺傳，可有外顯不全現(xiàn)象，青年型為常染色體顯性或隱性遺傳。但大多數(shù)病例為散發(fā)性，未見與遺傳有關(guān)。

2、免疫因素：近年研究表明，ALS的發(fā)病可能有免疫機(jī)制參與。

3、中毒因素：有報道認(rèn)為ALS發(fā)病與植物毒素及重金屬中毒有關(guān)。如木薯中毒或攝入過多鋁、錳、銅和硅等元素。

4、慢病毒感染及惡性腫瘤：尚待進(jìn)一步研究。肌萎縮側(cè)索硬化ALS與ALS綜合征的鑒別三、ALS診斷標(biāo)準(zhǔn)

1994年世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟在西班牙首次提出ALS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1998年春又對該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。我國王新德教授組織了北京、上海、廣州等地的神經(jīng)病學(xué)專家于1999年-2000年對該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了4次討論，參照世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟的意見提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、必須有下列神經(jīng)癥狀和體征：①下運動神經(jīng)元病損特征（包括目前臨床表現(xiàn)正常、肌肉的肌電圖異常）②上運動神經(jīng)元病損特征③病情逐步進(jìn)展肌萎縮側(cè)索硬化ALS與ALS綜合征的鑒別三、ALS診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、根據(jù)上述3個特征，可做以下3個程度的診斷：①肯定ALS：全身4個區(qū)域（腦、頸、胸、腰骶神經(jīng)支配區(qū)）肌群中，3個區(qū)域有上、下運動神經(jīng)元病損癥狀和體征。②擬診ALS：2個區(qū)域有上、下運動神經(jīng)元病損癥狀和體征③可能ALS：在1個區(qū)域有上、下運動神經(jīng)元病損的體征或在2～3個區(qū)域有上運動神經(jīng)元病損的體征。

3、以下依據(jù)支持ALS診斷：①1或多處肌束震顫。②肌電圖提示神經(jīng)源性損害。③運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，但遠(yuǎn)端運動傳導(dǎo)潛伏期可以延長，波幅低。④無傳導(dǎo)阻滯。

肌萎縮側(cè)索硬化ALS與ALS綜合征的鑒別

4、ALS不應(yīng)有下列癥狀和體征：①感覺障礙體征②明顯括約肌功能障礙③視覺和眼肌功能障礙④自主神經(jīng)功能障礙⑤錐體外系疾病的癥狀和體征⑥Alzheimer病的癥狀和體征⑦可由其他疾病解釋的類ALS綜合征癥狀和體征三、ALS診斷標(biāo)準(zhǔn)

肌萎縮側(cè)索硬化ALS與ALS綜合征的鑒別5、ALS需與下列重要疾病鑒別①頸椎?、诩顾杩斩窗Y③下列運動神經(jīng)元綜合征，包括多灶性運動神經(jīng)病、進(jìn)行性脊肌萎縮癥、運動軸索性周圍神經(jīng)病、副瘤性運動神經(jīng)元病、青年良性遠(yuǎn)端手肌萎縮癥（平山?。?、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、其他

6、以下檢查有助診斷：①肌電圖，包括運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度和阻滯測定，胸鎖乳突肌檢查。②脊髓和腦干MRI。③肌肉活檢。三、ALS診斷標(biāo)準(zhǔn)

肌萎縮側(cè)索硬化ALS與ALS綜合征的鑒別四、ALS樣綜合征該類疾病泛指一些疾病伴有ALS樣的表現(xiàn)，即：肌肉無力，肌肉萎縮，肌束震顫及肌肉張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理征（+），EMG也顯示失神經(jīng)改變，病理上也是脊髓前角的運動神經(jīng)元的丟失及皮質(zhì)脊髓束的變性，但有明確的病因。如：物理因素、代謝異常、免疫異常或球蛋白增高伴發(fā)腫瘤等。通過對病因進(jìn)行治療，ALS的癥狀可能得到控制或好轉(zhuǎn)。1、甲狀腺疾病:Appel對58名ALS患者的家族史及伴發(fā)病分析后發(fā)現(xiàn)：盡管在ALS的脊髓和肌肉中未發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞積聚，免疫治療無效，也不能除外免疫在ALS中的作用。ALS伴發(fā)甲旁亢也有報道,切除甲旁腺瘤使其功能正常后,ALS癥狀可改善或緩解.

肌萎縮側(cè)索硬化ALS與ALS綜合征的鑒別2、淋巴細(xì)胞浸潤性疾病。關(guān)于運動神經(jīng)元病與淋巴細(xì)胞浸潤性疾病的關(guān)系可能與下列因素有關(guān)：①逆轉(zhuǎn)錄病毒感染；②腫瘤與運動神經(jīng)元間存在交叉抗體反應(yīng)。有觀點認(rèn)為：雖ALS無特殊治療，但如并發(fā)淋巴瘤，則隨淋巴瘤治療，ALS癥狀可改善或長期緩解。

3、MNDs伴發(fā)其他腫瘤性疾病。機(jī)制不清，可能是繼發(fā)性損害或與自身免疫有關(guān)。對年齡不到30歲或大于70歲急性或亞急性起病病情進(jìn)展迅速或有波動有感覺障礙血沉增快CSF蛋白增高者均應(yīng)進(jìn)行必要的檢查排除可能伴發(fā)的腫瘤。四、ALS樣綜合征肌萎縮側(cè)索硬化ALS與ALS綜合征的鑒別4、單克隆丙球病、Waldenstrom巨球蛋白血癥、骨硬化性骨髓瘤，伴單克隆抗神經(jīng)抗體明顯升高。

5、感染（HIV-1，HTLV-1，散發(fā)性腦炎，帶狀皰疹腦炎，布魯氏菌病，貓瘙癢癥，CJD，梅毒，遲發(fā)性脊髓灰質(zhì)炎等）

6、繼發(fā)性解毒酶缺乏、氨基己糖苷酯酶A缺陷可引起上下運動神經(jīng)元損害表現(xiàn)。

7、外源性毒素：鉛、砷、汞、鉈、鎘、鎂、鋁、白羽扇豆種、有機(jī)殺蟲劑。

8、身體外傷：電休克，嚴(yán)重外傷，放射治療。

9、血管病變，缺血（Dejerine前球動脈綜合征），血管炎（血沉增快及CSF蛋白明顯增高）四、ALS樣綜合征肌萎縮側(cè)索硬化ALS與ALS綜合征的鑒別五、ALS與ALS樣綜合征的鑒別1、電生理檢查電生理檢查可支持或排除ALS及相關(guān)疾病的診斷，其中針電極檢查和神經(jīng)傳導(dǎo)尤為重要。電生理檢查還可監(jiān)測ALS的病情進(jìn)展，用來評估預(yù)后。

2、影像學(xué)檢查目的：鑒別某些與ALS類似的疾病，如椎管源性脊髓病、脊髓空洞癥、腦干腫瘤等；顯示大腦和脊髓的實質(zhì)；確定或排除腫瘤性疾病引起的ALS樣表現(xiàn)。

3、CSF檢查一般情況下ALS的CSF正常，僅少數(shù)患者蛋白可輕度升高，不超過0.75g/L，而CSF中細(xì)胞計數(shù)增高及寡克隆區(qū)帶陽性更為少見。如CSF中蛋白升高，多提示有淋巴細(xì)胞浸潤性疾病。肌萎縮側(cè)索硬化ALS與ALS綜合征的鑒別4、血清學(xué)檢查目的：與傳統(tǒng)的炎癥、感染、免疫、中毒或代謝性疾病相鑒別；ALS具特殊的實驗室檢查結(jié)果及流行病學(xué)特點。檢查項目：血常規(guī)、血沉、電解質(zhì)系列、心肌酶系列、甲狀腺功能、甲狀旁腺功能、自身免疫系列的相關(guān)檢查、抗GM1抗體檢測及肝腎功能檢查。一般來講，ALS患者的各項結(jié)果應(yīng)正常，異常結(jié)