外科學(xué)2-溫醫(yī)大-膽道疾病

四十章;膽道疾病溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院外科張偉精選課件

教學(xué)大綱掌握---臨床表現(xiàn),診斷和治療原則1,急性膽囊炎2,膽囊結(jié)石3,膽管結(jié)石4,急性梗阻性化膿性膽管炎

精選課件

教學(xué)大綱熟悉----病因,病理1,膽石病.2,膽囊炎.3,膽管炎.精選課件

教學(xué)大綱了解臨床表現(xiàn),診斷和治療膽道蛔蟲病,慢性膽囊炎膽囊息肉樣病變膽囊癌,膽管癌,先天性膽管擴(kuò)張癥精選課件一、膽道的應(yīng)用解剖：1、膽道：肝內(nèi)膽道—左右肝管（一級(jí)膽管）肝葉肝管和肝段膽管（二，三級(jí)膽管）肝外膽道—肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管。

精選課件一、膽道的應(yīng)用解剖：2、副肝管：

右側(cè)肝葉、肝段膽管可與肝外膽管的任何部位匯合，這種異位結(jié)合的肝管，稱之。副肝管的重要性是在膽囊切除等膽道手術(shù)時(shí)，可能誤被切斷或損傷。精選課件一、膽道的應(yīng)用解剖：3,膽囊三角（Calot三角）：膽囊--底，體，頸，Hartmann袋、*膽囊管、肝總管和肝下緣構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊動(dòng)脈和副右肝管在此區(qū)穿行，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的危險(xiǎn)區(qū)域。精選課件一、膽道的應(yīng)用解剖：4、膽總管：肝總管與膽囊管匯合成。十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內(nèi)段

80%的膽總管先與主胰管匯合構(gòu)成一共同通道，長(zhǎng)2—7cm，再開口于十二指腸乳頭。約20%則與主胰管分別進(jìn)入十二指腸。精選課件一、膽道的應(yīng)用解剖：5、Vater壺腹部：

膽總管進(jìn)入十二指腸前，擴(kuò)大成膽胰壺腹。6、Oddis括約?。涵h(huán)繞著十二指腸壁內(nèi)段膽總管與壺腹部外層?？刂颇懣偣荛_口，防止十二指腸液的返流。精選課件一、膽道的應(yīng)用解剖：7，膽道的血管—豐富神經(jīng)---膽心反射，迷走神經(jīng)膽心綜合癥，心臟驟停精選課件二、膽道的生理功能：分泌，儲(chǔ)存，濃縮，輸送膽汁并調(diào)節(jié)膽汁排放。精選課件二、膽道的生理功能：1、膽汁：800-1200ml,3/4肝細(xì)胞，1/4膽管細(xì)胞97%水、膽汁酸、膽鹽，膽固醇、磷脂、膽紅素。膽汁功能；a,乳化脂肪，促進(jìn)膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收，b,抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖等。C,中和胃酸，d,刺激腸蠕動(dòng)，精選課件二、膽道的生理功能：膽汁分泌的調(diào)節(jié)；神經(jīng)內(nèi)分泌精選課件二、膽道的生理功能：3、膽石的形成：膽固醇溶解于膽汁酸和卵磷脂所組成的微膠粒中、從而使膽固醇在膽汁中保持相對(duì)高的濃度而呈溶解狀態(tài)。如膽汁酸減少或膽固醇增加，都會(huì)導(dǎo)致膽固醇呈過飽和狀態(tài)而沉淀析出結(jié)晶，形成結(jié)石。

精選課件3、膽石的形成膽道感染，大腸桿菌→B葡萄糖醛酸酶，可水解結(jié)合性膽紅素成非結(jié)合性膽紅素，非結(jié)合性膽紅素與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，進(jìn)而積聚沉淀形成膽色素結(jié)石。精選課件二、膽道的生理功能：4、膽囊的生理功能：

濃縮膽汁貯存膽汁排出膽汁1.96kPa的壓力—抑制膽汁分泌膽血反流精選課件三、膽道的特殊檢查方法一;超聲檢查;首選：在膽道結(jié)石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，診斷鑒別膽管結(jié)石、炎癥、腫瘤、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、梗阻部位等。精選課件三、膽道的特殊檢查方法二，放射學(xué)和核磁共振1,腹部平片2,靜脈法膽道造影精選課件三、膽道的特殊檢查方法

3，經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）

可了解膽管內(nèi)病變部位、程度和范圍，有助于黃疸鑒別。

經(jīng)皮肝穿刺置管引流（PTCD）

并發(fā)癥：系損傷性檢查方法，膽汁漏、出血、誘發(fā)急性膽管炎。精選課件三、膽道的特殊檢查方法4，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）5，術(shù)中及術(shù)后膽管造影6，核素掃描檢查7，CT，MRI檢查--MRCP：精選課件三、膽道的特殊檢查方法三，膽道鏡檢查(術(shù)中,術(shù)后)精選課件第四節(jié)；膽石病精選課件概述：1、定義：

膽石病--發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石。臨床表現(xiàn)與結(jié)石部位、有否梗阻、感染有關(guān)。2、發(fā)病率：

常見病。普外科住院病人11.5%尸檢報(bào)告發(fā)病率為7%

膽囊；膽管=7.36；1女∶男=2.57∶1精選課件概述：3、膽石分類：

按所含的化學(xué)成分不同分

膽固醇結(jié)石：膽固醇含量80%，80%在膽囊

膽色素結(jié)石：75%在膽管

混合性結(jié)石：膽固醇、膽色素、鈣鹽60%在膽囊精選課件一、概述：4、膽石的分布：

膽囊結(jié)石：占全部膽石的50%

肝外膽管結(jié)石：25%

肝內(nèi)膽管結(jié)石：25%，左肝管多于右肝管（匯合部以上）精選課件一、膽囊結(jié)石發(fā)?。怀赡耆?，女性多病因；非常復(fù)雜，多因素膽固醇，膽汁酸比例，膽汁淤積飲食習(xí)慣-------精選課件一、膽囊結(jié)石1、臨床表現(xiàn)：視結(jié)石的大小、部位、是否梗阻、有無感染而各異。

靜止性膽囊結(jié)石：可終生無癥狀。

有癥狀膽囊結(jié)石(1)一般僅有輕微的消化道癥狀上腹部隱痛---胃病精選課件一、膽囊結(jié)石（2）膽絞痛、癥狀：右上腹呈陣發(fā)性絞痛，右肩背部放射發(fā)熱。

體征：右上腹部壓痛，肌緊張，有時(shí)可觸到腫大的膽囊，Murphy征陽性。（3）膽囊積液—白膽汁（4）其他；黃疸，膽總管結(jié)石，膽源性胰腺炎，慢性穿孔，膽囊癌（5）Mirizzi綜合征精選課件一、膽囊結(jié)石其他’黃疸繼發(fā)性膽管結(jié)石膽源性胰腺炎膽囊十二指腸瘺膽石性腸梗阻膽囊癌變

精選課件

一、膽囊結(jié)石

診斷：臨床病史、體檢，B超首選X線，CT,MRI精選課件治療：原則：手術(shù)切除膽囊。

（1）膽囊切除：膽囊切除術(shù)，小切口，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)靜止期膽囊結(jié)石，亦應(yīng)以手術(shù)切除膽囊為宜（適應(yīng)癥10個(gè))。（2）膽囊造口術(shù)精選課件治療：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）：

特點(diǎn)：不用剖腹、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、較安全。

并發(fā)癥：發(fā)生率較剖腹膽囊切除術(shù)高，血管損傷、膽管損傷、腸管損傷（體外震波碎石、溶石療法、中西醫(yī)結(jié)合治療。精選課件術(shù)中行膽總管探查指征：1，術(shù)前病史，臨表，輔檢有膽總管梗阻；2，術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、腫瘤或蛔蟲；膽管造影顯示有膽管結(jié)石；膽總管擴(kuò)張，直徑在1.0cm以上，管壁增厚；膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒；胰腺頭部腫大。3，膽囊管擴(kuò)張，膽囊結(jié)石小，可能進(jìn)入膽總管精選課件

二、肝外膽管結(jié)石病因：

（1）原發(fā)性：原發(fā)于膽道系統(tǒng)，為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石；

（2）繼發(fā)性：由膽囊結(jié)石排至膽管內(nèi)，為膽固醇結(jié)石；誘因；感染，異物精選課件病理生理結(jié)石生成后導(dǎo)致；1，急慢性膽管炎，狹窄，近端膽管擴(kuò)張2，全身感染—膿毒癥3，肝損害--膽源性肝膿腫—膽汁性肝硬化4，膽源性胰腺炎精選課件

二、肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)：一般無癥狀，僅有不適，繼發(fā)膽管炎時(shí)出現(xiàn)；

三聯(lián)征（Charcot征）夏科氏

癥狀：腹痛---膽絞痛、寒戰(zhàn)高熱—弛張熱，黃疸---皮膚鞏膜

精選課件二、肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)體征：劍突下、右上腹部深壓痛，腹肌緊張，肝區(qū)叩擊痛、膽囊腫大。精選課件二、肝外膽管結(jié)石實(shí)驗(yàn)室檢查：血清膽紅素升高、直接膽紅素為主；尿膽紅素升高；白血球計(jì)數(shù)升高。精選課件影像學(xué)檢查B超首選—內(nèi)鏡B超X線檢查PTC,ERCP,CTMRCP精選課件診斷、病史，體檢實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查;

精選課件鑒別診斷右腎絞痛腸絞痛壺腹癌或胰頭癌；黃疸的鑒別精選課件二、肝外膽管結(jié)石治療：

（1）膽管結(jié)石手術(shù)原則：

手術(shù)治療---盡可能取盡結(jié)石；解除膽道狹窄和梗阻；

建立通暢的引流。

、

精選課件二，肝外膽管結(jié)石、手術(shù)方法：

膽總管探查、切開取石、T管引流術(shù)。

膽管腸道內(nèi)引流術(shù)：膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)膽總管十二指腸吻合術(shù)Oddis括約肌成形術(shù)

經(jīng)內(nèi)窺鏡下括約肌切開取石術(shù)

精選課件二、肝外膽管結(jié)石（2）圍手術(shù)期處理：術(shù)前準(zhǔn)備抗生素；解痙，利膽糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及補(bǔ)充維生素（維生素K）護(hù)肝及糾正凝血功能異常爭(zhēng)取在膽道感染控制后擇期手術(shù)

精選課件二、肝外膽管結(jié)石術(shù)后；防治并發(fā)癥;T管引流通暢。精選課件手式：1，膽總管探查、切開取石、T管引流術(shù)2，膽腸吻合術(shù)（內(nèi)引流術(shù)）已少用僅適合于3種情況，術(shù)式有；膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)膽總管十二指腸吻合術(shù)經(jīng)內(nèi)窺鏡下Oddis括約肌切開取石術(shù)

(EST)精選課件二、肝外膽管結(jié)石

T管的處理：術(shù)后觀察及處理4條

拔管時(shí)間：最短在術(shù)后2周。拔管前常規(guī)作經(jīng)T管X線造影檢查。造影劑：膽影葡胺、泛影葡胺

。精選課件二、肝外膽管結(jié)石殘留結(jié)石的處理：纖維膽道鏡檢查、取石安置T管的要求：檢查時(shí)間：術(shù)后6周以上精選課件三、肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石—肝膽管結(jié)石常見而難治以左肝外葉、右肝后葉多見。精選課件三、肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜，多因素膽道感染，膽道寄生蟲，膽汁停滯，膽管解剖異常，營(yíng)養(yǎng)不良精選課件三、肝內(nèi)膽管結(jié)石病理改變1，肝膽管阻塞；炎癥，狹窄，纖維化，萎縮，膽汁性肝硬化，門靜脈高壓癥。2，肝內(nèi)膽管炎；膿腫，膿毒癥，膽道出血3，肝膽管癌精選課件三、肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)：可多年無癥狀

癥狀：肝區(qū)和胸背部不適、脹痛。高熱、寒戰(zhàn),精神癥狀、休克膽源性肝膿腫，一般無黃疸，體征：肝腫大、肝區(qū)壓痛、叩擊痛

精選課件三、肝內(nèi)膽管結(jié)石實(shí)驗(yàn)室檢查；血常規(guī)，肝功能，糖鏈蛋白（CA19-9）CEAB超、CT、MRCP,PTC,ERCP精選課件診斷病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查精選課件

三、肝內(nèi)膽管結(jié)石2、治療;主要采用手術(shù)原則；盡可能取凈結(jié)石，解除梗阻及狹窄，去除結(jié)石部位和感染病灶，通暢引流防復(fù)發(fā)

精選課件術(shù)式；1，膽管切開取石→二級(jí)膽管2，膽腸吻合（內(nèi)引流），3，肝切除術(shù)；肝葉，肝段，部分切除術(shù)4，術(shù)中輔助措施—膽道鏡，B超；5，殘余結(jié)石--纖維膽道鏡取石，結(jié)石取盡率達(dá)90%以上

精選課件殘余結(jié)石激光，超聲，微爆破碎石；經(jīng)引流管溶石，體外震波碎石，中西醫(yī)結(jié)合治療。

精選課件膽道感染

膽道感染是外科常見疾病，感染又是原發(fā)性膽管結(jié)石的致病因素。精選課件膽道感染膽道梗阻（結(jié)石）--膽汁淤積--感染--結(jié)石相互因果關(guān)系急性，亞急性，慢性化膿性感染95%---結(jié)石性，5%非結(jié)石性。精選課件一、急性膽囊炎：病因：

膽囊梗阻：80%是膽囊結(jié)石嵌頓于引起；

細(xì)菌感染：大多數(shù)為膽道逆行感染。大腸桿菌常見，混合感染

創(chuàng)傷、化學(xué)刺激95%---結(jié)石性，5%非結(jié)石性細(xì)菌進(jìn)入途徑—逆行，血性，淋巴精選課件病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎---穿孔膽囊胃腸道內(nèi)瘺精選課件一、急性膽囊炎：臨床表現(xiàn)：女性多

癥狀：右上腹部劇烈疼痛，陣發(fā)性加重，痛常放射至右肩背部；

惡心、嘔吐

畏寒、發(fā)熱；

黃疸，膽源性肝膿瘍、膽源性胰腺炎（少數(shù)）

體征：右上腹部壓痛、反跳痛，肌緊張；

Murphy征陽性；

可觸到腫大的膽囊。精選課件一、急性膽囊炎：

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)劇增。

影像學(xué)檢查：B超：CT,MR,ECT.

膽囊增大、囊壁增厚、囊內(nèi)結(jié)石。

精選課件診斷和鑒別診斷診斷；臨表，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)鑒別；右上腹部的內(nèi)外科疾病，10個(gè)疾病精選課件

一、急性膽囊炎：治療：

非手術(shù)治療：同時(shí)監(jiān)測(cè)禁食，輸液，全身支持、糾正水電解質(zhì)平衡，解痙鎮(zhèn)痛，消炎利膽控制感染

精選課件手術(shù)治療：簡(jiǎn)單有效急診手術(shù)（72小時(shí)以內(nèi)）適應(yīng)癥；

方法：膽囊切除（順行和逆行切除法）

膽囊造口術(shù)

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）精選課件急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率低；5—10%男性多發(fā)；病因不清---多因素共同作用感染，創(chuàng)傷，動(dòng)脈粥樣，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，艾滋病及早手術(shù)精選課件二、慢性膽囊炎急性膽囊炎反復(fù)多次發(fā)作的結(jié)果，約90%有膽囊結(jié)石。臨床癥狀：不典型1、有急性發(fā)作史；2、消化不良之消化道癥狀，精選課件二、慢性膽囊炎3、右上腹部、肩背部隱痛；4、右上腹部輕度壓痛；5、B超-膽囊小,壁厚。

治療：

手術(shù)—有癥狀,有結(jié)石無癥狀手術(shù)慎重溶石，碎石，排石，消炎利膽

精選課件急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC亦稱；急性重癥膽管炎ACST病因：

（1）膽管急性完全梗阻：結(jié)石為最常見原因。（2）化膿性感染:革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌,混合性多見。精選課件病理膽道壓力，>1.47KPa>1.96KPa,膽血返流途徑細(xì)菌；大腸桿菌，克雷伯菌，腸球菌精選課件急性梗阻性化膿性膽管炎2、臨床表現(xiàn)：

膽道病史,起病急驟。

三聯(lián)癥,

四聯(lián)癥,

五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥）,

精神癥狀：神志淡漠、嗜睡、昏迷等；

休克：全身中毒感染、紫紺、低血壓。

精選課件急性梗阻性化膿性膽管炎體檢：右上腹部壓痛、肌緊張、肝腫大、肝區(qū)叩擊痛；膽囊腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,血小板減少代謝性酸中毒血氧分壓下降。精選課件影像學(xué)---B超，CT，MRCP，PTCD，ENBD精選課件急性梗阻性化膿性膽管炎體溫持續(xù)>39度以上脈搏>120次/分白細(xì)胞>20*10/L血小板降低應(yīng)考慮為AOSC（急性重癥膽管炎）精選課件急性梗阻性化膿性膽管炎治療：

緊急手術(shù)解除膽道梗阻--減壓引流控制膽道感染

精選課件術(shù)前準(zhǔn)備---非手術(shù)治療，維持有效血容量聯(lián)合應(yīng)用抗生素糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)血管活性藥物，激素類藥物抗休克對(duì)癥治療降溫，吸氧，治療支持，精選課件手術(shù)力求簡(jiǎn)單有效，減壓引流，非手