外科學2-溫醫(yī)大-腹外疝

腹外疝

溫醫(yī)大附屬二院外科教研室

王飛海

2023/4/41精選課件第一節(jié)概述疝（hernia)：

體內某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，即稱為疝。2023/4/42精選課件腦疝食道裂孔疝膈疝……腹部：腹內疝、腹外疝2023/4/43精選課件腹外疝：

是腹內組織或臟器連同腹膜壁層通過腹壁或盆壁的薄弱點或孔隙向體表突出而成。包括：腹股溝疝（斜疝和直疝）股疝切口疝臍疝白線疝

……2023/4/44精選課件病因１、腹壁強度降低：

分先天和后天兩種。腹股溝管、股管及臍環(huán)；切口愈合不良、肥胖、感染等。２、腹內壓增高：

慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經常啼哭等。2023/4/45精選課件病理解剖疝環(huán)疝囊：分為囊頸、囊體、囊底

疝內容物：以小腸占首位，其次是大網膜

疝外被蓋2023/4/46精選課件臨床類型一、易復性疝：reduciblehernia二、難復性疝：irreduciblehernia三、嵌頓性疝：incarceratedhernia

（定義）四、絞窄性疝：strangulatedhernia

（定義）

腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動，顏色呈紫黑色。

2023/4/47精選課件滑動疝：疝囊壁部分為空腸、膀胱、乙狀結腸等組成。屬于難復性疝。定義2023/4/48精選課件逆行性疝或Maydl疝腸管壁疝或Richter疝嵌頓疝2023/4/49精選課件第二節(jié)腹股溝疝分為斜疝、直疝兩種兩者之間有腹壁下動脈占腹外疝75-90％，斜疝占腹股溝疝的85-95％男女比例為15:1，右＞左。2023/4/410精選課件一、腹股溝區(qū)解剖概要2023/4/411精選課件腹股溝區(qū)的解剖層次由淺而深：

1)皮膚、

2)皮下組織、淺筋膜

3)腹外斜?。弘炷ち严缎纬赏猸h(huán)腹股溝韌帶、腔隙韌帶、恥骨梳韌帶髂腹下神經和髂腹股溝神經

4)腹內斜肌

5)腹橫肌腹股溝鐮（聯(lián)合腱）

6)腹橫筋膜：疝環(huán)在腹橫筋膜上（卵圓孔）精索內筋膜（凹間韌帶）

7)腹膜外脂肪、壁層腹膜。“內環(huán)”2023/4/412精選課件2023/4/413精選課件2023/4/414精選課件2023/4/415精選課件2023/4/416精選課件腹股溝管解剖

成人管長４－５cm，走向為外向內,由上向下,由深向淺。內口：深環(huán)（腹環(huán)），外口：皮下環(huán)（腹外斜肌腱膜的三角形隙）前壁：皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜、外１/3尚有腹內斜肌。后壁：腹膜、腹橫筋膜、內側１／３有腹股溝鐮。上壁：腹內斜肌、腹橫肌、弓狀下緣。下壁：為腹股溝韌帶、腔隙韌帶。

男性：有精索通過（輸精管、血管）女性：有子宮圓韌帶通過2023/4/417精選課件直疝三角(Hesselbach三角)解剖精選課件2023/4/419精選課件二、發(fā)病機制

先天性：

睪丸下降過程中，鞘突未閉合而發(fā)生不閉鎖，未閉鞘突就成為先天性斜疝的疝囊。只留一小管道時形成交通性睪丸鞘膜積液。下段閉合上段不閉，誘發(fā)斜疝。兩端閉合中段不閉――精索鞘膜積液。

右側下降較左側要遲，鞘膜閉鎖也較遲，故右側腹股溝疝較多。2023/4/420精選課件后天性腹壁薄弱或缺損

腹橫筋膜存在不同程度的薄弱或缺損腹橫肌和腹內斜肌發(fā)育不全鉗閉機制：凹間韌帶弓狀下緣2023/4/421精選課件發(fā)病機制圖解

后天性先天性2023/4/422精選課件三、臨床表現(xiàn)斜疝：腹股溝處腫塊，倒梨狀，站立、行走時出現(xiàn)，平臥時消失。易復性疝：腫塊可回納，皮下環(huán)咳嗽有沖擊感，壓住深環(huán)咳嗽時不出現(xiàn)腫塊。難復性疝：腫塊不能回納，“有消化不良”表現(xiàn)嵌頓性疝：強體力活動致腹內壓突然上升，表現(xiàn)腹痛、嘔吐，腸梗阻表現(xiàn)。平臥時腫塊不能回納，腫塊緊張發(fā)硬，且有觸痛，嵌頓為大網膜時疼痛較輕。絞窄性疝：

2023/4/423精選課件直疝：

發(fā)生在老年人，直立時出現(xiàn)。在恥骨上方，半圓形腫塊。不伴疼痛，半臥消失。直疝不進入陰囊，極少發(fā)生嵌頓

2023/4/424精選課件斜疝與直疝鑒別：

斜疝直疝

發(fā)病年齡兒童和青年多見老年多見突出途徑腹股溝，可進陰囊直疝三角，不進陰囊疝塊外形橢圓或梨形，蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住內環(huán)疝塊不突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關系疝囊的后方疝囊的前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關系外側內側嵌頓機會較多較少2023/4/425精選課件四、鑒別診斷１）睪丸鞘膜積液２）交通性鞘膜積液３）精索鞘膜積液４）隱睪５）急性腸梗阻……2023/4/426精選課件五、治療（一）非手術治療：

適應癥：＜1歲，可保守治療。年老體弱有手術禁忌。嵌頓性疝手術治療＜４小時可用手法回納2023/4/427精選課件（二）手術治療：

手術前準備：病因治療慢性咳嗽慢性便秘排尿困難腹水

……2023/4/428精選課件手術方法原則是關閉內環(huán)口，加強或修補腹股溝管壁包括單純疝囊高位結扎術和疝修補術疝修補術：包括傳統(tǒng)的疝修補術無張力修補術(tension-freehernioplasty)

腹腔鏡疝修補術2023/4/429精選課件傳統(tǒng)的疝修補手術加強前壁的修補方式：

Ferguson加強后壁的修補方式：

BassiniHalstedMcVayShouldice2023/4/430精選課件無張力疝修補術：

(tension-freehernioplasty)關注熱點2023/4/431精選課件傳統(tǒng)修補缺點傳統(tǒng)修補共同缺點將不同結構的解剖層次，強行縫合在一起，引起較大張力，不利于愈合縫合張力大術后手術部位有牽扯感疼痛修補的組織愈合差2023/4/432精選課件現(xiàn)代疝手術要求修補手術后疼痛輕康復時間短復發(fā)率低并發(fā)癥少2023/4/433精選課件無張力疝修補術平片法疝修補術（Lichtenstein手術)充填式疝修補術(Rutkow手術)腹膜前間隙修補（Gilbert手術）巨大補片加強內臟囊手術（GPRVS或STOPPA手術）2023/4/434精選課件2023/4/435精選課件2023/4/436精選課件植入人體的理想生物材料的八點要求：①在組織液中不引起物理變化，②無化學活性③有一定的抗感染能力④無致癌性⑤不產生過敏或致高敏⑥能耐受機械扭曲⑦能被隨意剪裁⑧可消毒2023/4/437精選課件人工補片材料聚酯補片(又稱滌綸補片)(PolyesterMesh,Dacron,Mersilene)，聚丙烯補片（polypropyleneMesh,Marlex,PP）膨化聚四氟乙烯補片(ExpandedPolytetrafluoroethy-lenepatch,e-PTFE）。2023/4/438精選課件目前國內上市的補片5家公司十余種：聚丙烯、聚四氟乙烯美國巴德公司(單絲聚丙烯)美國強生公司(雙絲聚丙烯)德國貝朗公司(單絲聚丙烯)美國外科公司(多絲聚丙烯)美國戈爾公司(e-PTFE)2023/4/439精選課件2023/4/440精選課件2023/4/441精選課件2023/4/442精選課件2023/4/443精選課件SmallCircle8cmx8cm(Code0010103)LargeCircle12cmx12cm(Code0010104)SmallOval8cmx12cm(Code0010101)LargeOval14cmx18cm(Code0010102)MediumOval11cmx14cm(Code0010105)2023/4/444精選課件2023/4/445精選課件2023/4/446精選課件腹腔鏡疝修補術

經腹膜前法（TAPA）完全腹膜外法（TEA）腹腔內網片貼置法（IPOM）單純疝環(huán)縫合法2023/4/447精選課件(三)嵌頓性和絞窄性疝的處理原則：

嵌頓性疝的手法復位：腸管生機判斷：

（腸管的色澤、彈性、蠕動能力以及相應腸系膜內是否有動脈搏動等情況加以判定）手術注意事項：2023/4/448精選課件(四)復發(fā)性疝的處理原則真性復發(fā)疝:遺留疝:新發(fā)疝:2023/4/449精選課件

凡經股環(huán)、股管而自卵園窩突出的疝，叫做股疝。股疝多見于40歲以上的經產婦女，右側較多見。臨床上較少見，約占腹外疝的3-5％。第三節(jié)股疝2023/4/450精選課件股環(huán)本身狹小，周圍韌帶堅韌，因此容易發(fā)生嵌頓和絞窄。約半數(shù)病例，發(fā)生嵌頓，引起局部明顯疼痛，出現(xiàn)急性腸梗阻疝狀時才來就診。故對急性腸梗阻病人，尤其是中年婦女，應注意檢查有無股疝，以免漏診。股疝2023/4/451精選課件2023/4/452精選課件臨床表現(xiàn)股疝易復性股疝的癥狀較輕，尤其肥胖者更易被疏忽和漏診。股疝之疝塊通常不大，主要表現(xiàn)為卵圓窩處有一半球形隆起。由于囊外有豐富的脂肪組織，平臥而回納疝內容物后，有時疝塊并不完全消失。由于疝囊頸狹小，當咳嗽增加腹壓時，局部咳嗽沖動感不明顯，一部分病人可在久站后感到患處脹痛、下墜不適。2023/4/453精選課件鑒別診斷1．腹股溝疝：2．大隱靜脈曲張結節(jié)：3．淋巴結腫