臨床治愈抑郁癥治療的

討論要點(diǎn)抑郁癥：一個(gè)重要的疾病和社會(huì)問題抑郁癥的發(fā)病機(jī)制抑郁癥的治療目標(biāo)雙重機(jī)制抗抑郁藥的優(yōu)勢(shì)探討所有的抗抑郁藥都一樣嗎？最新臨床研究數(shù)據(jù)現(xiàn)在是1頁\一共有75頁\編輯于星期三1. KesslerRC,etal.JAMA.2003;289:3095-3105.2. WHO.TheWorldHealthReport2001:MentalHealth:NewUnderstanding,NewHope;2001.3. AriasE,etal.NationalVitalStatisticsReports.2003;52(3):1-116.4. AndersonRN,SmithBL.NationalVitalStatisticsReports.2003;52(9):1-86.抑郁是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題龐大的患者人群：在美國(guó)，約六分之一的成年人在其一生中罹患過重性抑郁（MDD）1嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)：據(jù)WHO2001年統(tǒng)計(jì)報(bào)告，抑郁癥是全球疾病負(fù)擔(dān)第四位的疾?。ㄖ虏÷?致死率）2約90%的成年抑郁癥患者在工作、生活、人際關(guān)系和社會(huì)功能上有中到重度損傷1在美國(guó)，自殺是造成死亡的第11位因素3,4現(xiàn)在是2頁\一共有75頁\編輯于星期三生理功能社會(huì)功能工作臥床天數(shù)當(dāng)前健康狀況高血壓糖尿病心臟病關(guān)節(jié)炎呼吸系統(tǒng)疾病無慢性軀體疾病WellsKB,etal.JAMA.1989;262:914-919.抑郁癥更易致殘慢性軀體疾病更易致殘沒有差別抑郁癥比很多慢性軀體疾病更易致殘現(xiàn)在是3頁\一共有75頁\編輯于星期三抑郁癥，在女性中更常見！N=8,098?2*P<0.05.?DatafromtheNationalComorbiditySurvey,alargepopulation-basedepidemiologicstudy(N=8,098), 1990-1992.1. KesslerRC,etal.JAMA.2003;289:3095-3105.2. KesslerRC,etal.JAffectDisord.1993;29:85-96.*女性男性O(shè)ddsRatio(95%ConfidenceInterval)forMajorDepressive

Disorder(MDD)inWomenvs.Men=1.7(1.5–2.0)1抑郁癥終生患病率(%)221.3%12.7%現(xiàn)在是4頁\一共有75頁\編輯于星期三抑郁癥是一種高復(fù)發(fā)的慢性疾病*.連續(xù)8周沒有或者極少癥狀（精神病狀態(tài)評(píng)估少于1或2）則定義為康復(fù)?符合重癥抑郁障礙、輕度抑郁障礙、躁狂、輕躁狂、分裂情感障礙－躁狂或分裂情感障礙－抑郁的研究標(biāo)準(zhǔn)則被定義為復(fù)發(fā)1. MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.2. KellerMB,etal.JAMA.1983;250:3299-3304.康復(fù)后15年內(nèi),*85%的患者經(jīng)歷過1次復(fù)發(fā)1,2?復(fù)發(fā)的累積可能性1康復(fù)后時(shí)間（年）00.81.017911131553N=380現(xiàn)在是5頁\一共有75頁\編輯于星期三每次發(fā)作后，抑郁癥的復(fù)發(fā)率增加1. JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1501-1504.2. MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3. DSM-IV-TR?.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000:369-376.020406080100第一次發(fā)作1第二次發(fā)作2第三次發(fā)作390%70%50%Riskofrecurrence(%)現(xiàn)在是6頁\一共有75頁\編輯于星期三抑郁癥：一個(gè)系統(tǒng)性的疾病情感癥狀1Depressedmood抑郁情緒Anhedonia快感缺乏Hopelessness無望Lowself-esteem自我評(píng)價(jià)低Impairedmemory記憶損傷Difficultyconcentrating注意力難以集中Anxiety焦慮Anger/irritability生氣/易激惹Suicidalideation自殺觀念軀體癥狀2Headache頭痛Fatigue疲乏Disturbedsleep睡眠障礙Dizziness頭暈Painfulphysicalsymptoms

痛性軀體癥狀Gastrointestinal(GI)complaints消化道不適Sexualdysfunction性功能障礙Menstrualproblems月經(jīng)紊亂1. DSM-IV-TR?.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000;349-356.2. KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.現(xiàn)在是7頁\一共有75頁\編輯于星期三KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.0102030405060708090軀體癥狀的個(gè)數(shù)*患病率(%)任何精神障礙情緒障礙0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)9(n=139)多個(gè)軀體癥狀預(yù)示著可能患有抑郁癥*軀體癥狀包括:頭痛頭暈疲乏失眠月經(jīng)紊亂消化道不適四肢或關(guān)節(jié)痛背痛腹痛胸痛性功能障礙現(xiàn)在是8頁\一共有75頁\編輯于星期三小結(jié)抑郁癥發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、負(fù)擔(dān)高抑郁癥是比很多慢性疾病更易致殘的公共衛(wèi)生問題抑郁癥造訪更多女性、有多個(gè)軀體癥狀的患者抑郁癥會(huì)表現(xiàn)出情緒、軀體癥狀，是一個(gè)影響多系統(tǒng)的征候群現(xiàn)在是9頁\一共有75頁\編輯于星期三討論要點(diǎn)抑郁癥：一個(gè)重要的疾病和社會(huì)問題抑郁癥的發(fā)病機(jī)制抑郁癥的治療目標(biāo)雙重機(jī)制抗抑郁藥的優(yōu)勢(shì)探討所有的抗抑郁藥都一樣嗎？最新臨床研究數(shù)據(jù)現(xiàn)在是10頁\一共有75頁\編輯于星期三遺傳易感性早期負(fù)性生活事件易損性表型CRH系統(tǒng)功能過高NE系統(tǒng)功能不足遺傳攜帶的海馬神經(jīng)損害對(duì)海馬的神經(jīng)毒性作用抑郁焦慮內(nèi)分泌功能紊亂免疫功能紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)改變FromC.B.Nemeroff,2000LifeEvents生命早期成年抑郁癥生物學(xué)基礎(chǔ)與環(huán)境因素相互作用發(fā)病模式現(xiàn)在是11頁\一共有75頁\編輯于星期三遺傳和環(huán)境:抑郁癥發(fā)病中的危險(xiǎn)因素KendlerKS,etal.ArchGenPsychiatry.2003;60:929-937.雙生子中遺傳和環(huán)境危險(xiǎn)因素的變異概率遺傳因素65%35%特別環(huán)境因素現(xiàn)在是12頁\一共有75頁\編輯于星期三*至少一次應(yīng)激性生活事件對(duì)抑郁的危險(xiǎn)因素KendlerKS,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1243-1251.應(yīng)激性生活事件是抑郁癥的一個(gè)“觸發(fā)”，

導(dǎo)致抑郁癥進(jìn)行性發(fā)展“點(diǎn)燃”現(xiàn)象隨著抑郁癥發(fā)作次數(shù)增加:

抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn) 與應(yīng)激性生活事件的關(guān)聯(lián)以前抑郁發(fā)作次數(shù)最近應(yīng)激性生活事件的可能性*每個(gè)月抑郁癥發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)(%)10864200風(fēng)險(xiǎn)1234567-89-11最近應(yīng)激性生活事件的可能性*每月發(fā)作抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)(%)現(xiàn)在是13頁\一共有75頁\編輯于星期三CRF=皮質(zhì)激素釋放因子;ACTH=促腎上腺激素;HPA=下丘腦-垂體-腎上腺.

Adaptedfrom:ArboreliusL,etal.JEndocrinol.1999;160:1-12.抑郁癥中應(yīng)激性反應(yīng)引起的慢性活化機(jī)制糖皮質(zhì)激素ACTH腎上腺素去甲腎上腺素緊張性刺激海馬垂體前葉HPA軸過度活化Locusceruleus

CRF

糖原異生作用脂解作用蛋白質(zhì)水解胰島素耐受性炎癥代謝性反應(yīng)血壓心率血糖GI血流植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)絕望再現(xiàn)慢波睡眠進(jìn)食免疫功能行為反應(yīng)點(diǎn)燃錐體細(xì)胞放電率Locuscoeruleusfiringrate電生理反應(yīng)現(xiàn)在是14頁\一共有75頁\編輯于星期三應(yīng)激和細(xì)胞死亡:抑郁癥的一種病理機(jī)制?BDNF=brain-derivedneurotrophicfactor.

1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:732-739.應(yīng)激2糖皮質(zhì)激素BDNF正常存活和生長(zhǎng)神經(jīng)元的萎縮/死亡樹突分支1現(xiàn)在是15頁\一共有75頁\編輯于星期三治療能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)損傷嗎？5-HT=serotonin;NE=norepinephrine;ECT=electroconvulsivetherapy.1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:732-739.應(yīng)激2糖皮質(zhì)激素BDNF正常存活和生長(zhǎng)神經(jīng)元萎縮/死亡BDNF增加存活和生長(zhǎng)5-HTandNE，DA糖皮質(zhì)激素??藥物治療,ECT,心理治療2樹突分支1現(xiàn)在是16頁\一共有75頁\編輯于星期三抑郁癥可能存在神經(jīng)解剖的易感性海馬杏仁核扣帶回皮質(zhì)前額葉皮質(zhì)現(xiàn)在是17頁\一共有75頁\編輯于星期三海馬體積和未治療的抑郁之間的關(guān)系38FemaleOutpatientsWithRecurrentDepressioninRemission*Significantinverserelationshipbetweentotalhippocampalvolumeandthelengthoftimedepressionwentuntreated.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.海馬總體積(mm3)未治療的抑郁R2=0.28P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*現(xiàn)在是18頁\一共有75頁\編輯于星期三抑郁癥和神經(jīng)解剖改變神經(jīng)解剖改變和抑郁癥相關(guān)的證據(jù)最近越來越多1-7:抑郁癥海馬體積縮小慢性或復(fù)發(fā)性抑郁的改變更明顯癥狀消退后，體積改變持續(xù)存在這種改變可能出現(xiàn)發(fā)病前，并且可能是疾病慢性化的原因4.MervaalaE,etal.PsycholMed.2000;30:117-125.5.SteffensDC,etal.BiolPsychiatry.2000;48:301-309.6.FrodlT,etal.AmJPsychiatry.2002;159:1112-1118.7.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.1.ShelineYI,etal.ProcNatlAcadSciUSA.1996;93:

3908-3913.2.ShelineYI,etal.JNeurosci.1999;19:5034-5043.3.BremnerJD,etal.AmJPsychiatry.2000;157:115-118.現(xiàn)在是19頁\一共有75頁\編輯于星期三抑郁癥和長(zhǎng)期大腦改變理論：

對(duì)于早期治療的意義重性抑郁癥可導(dǎo)致:大腦進(jìn)行性和累積性改變?nèi)菀茁曰驈?fù)發(fā)1-5有建議定義抑郁為一種神經(jīng)退行性疾病預(yù)防抑郁癥的慢性和復(fù)發(fā)性病程：可能需要早期、積極和完全的治療，緩解癥狀6現(xiàn)在是20頁\一共有75頁\編輯于星期三單胺神經(jīng)遞質(zhì)假說正常生理：?jiǎn)伟飞窠?jīng)遞質(zhì)受體單胺氧化酶對(duì)單胺神

經(jīng)遞質(zhì)的破壞單胺再攝取泵正常狀態(tài)——無抑郁單胺遞質(zhì)假說單胺氧化酶(MAO)破壞神經(jīng)遞質(zhì)單胺神經(jīng)遞質(zhì)單胺再攝取泵受體現(xiàn)在是21頁\一共有75頁\編輯于星期三.FieldsHL,etal.AnnuRevNeurosci.1991;14:219-245.StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63:382-383.抑郁癥:一個(gè)系統(tǒng)性疾病5-羥色胺（5-HT）and去甲腎上腺素（NE）通路介導(dǎo)包括情緒、睡眠、食欲及痛覺

1,2在內(nèi)的多種大腦和脊髓的功能中縫背核中縫核尾端側(cè)蓋核NA細(xì)胞系統(tǒng)藍(lán)斑NE抑郁的情緒自殺觀念睡眠紊亂食欲的改變/快感的缺失關(guān)節(jié)、四肢、背部及腹部等的隱痛.頭痛胃腸道主訴對(duì)疼痛的調(diào)節(jié)效應(yīng)5-HT–現(xiàn)在是22頁\一共有75頁\編輯于星期三5-HT和NE在焦慮障礙中起作用中縫背核中縫核尾端側(cè)蓋核NA細(xì)胞系統(tǒng)藍(lán)斑NE抑郁或焦慮情緒心動(dòng)過速及應(yīng)激反應(yīng)睡眠紊亂食欲的改變/快感的缺失關(guān)節(jié)、四肢、背部及腹部等的隱痛.頭痛胃腸道主訴對(duì)疼痛的調(diào)節(jié)效應(yīng)5-HT–海馬杏仁核StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63:382-383.現(xiàn)在是23頁\一共有75頁\編輯于星期三5-HT和NE在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能5-HT和NE在不同腦區(qū)的功能情感睡眠認(rèn)知體溫調(diào)節(jié)傷害感受食欲性行為調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)感知覺Dorsal

raphé

nucleiCaudalraphénucleiLocusceruleusLateraltegmentalNEcellsystem現(xiàn)在是24頁\一共有75頁\編輯于星期三DA在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用DA在不同腦區(qū)所調(diào)節(jié)的功能情感認(rèn)知運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)力攻擊性愉快感KaplanHI,SadockBJ.In:SynopsisofPsychiatry:BehavioralSciences,ClinicalPsychiatry.8thed.1998:chap3.HardmanJG,etal.In:Goodman&Gilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.9thed.1996.NigrostriatalsystemSubstantianigraVentraltegmentalareaMesolimbicsystemTuberoinfundibularsystem現(xiàn)在是25頁\一共有75頁\編輯于星期三去甲腎上腺素5-羥色胺多巴胺精力興趣沖動(dòng)驅(qū)動(dòng)力動(dòng)機(jī)性功能胃口攻擊行為焦慮心境情感認(rèn)知功能NE,5-HT與

DA的生理/行為學(xué)功能現(xiàn)在是26頁\一共有75頁\編輯于星期三5-HT功能不足的癥狀表現(xiàn)抑郁心境焦慮驚恐恐懼癥強(qiáng)迫癥暴食癥；貪食癥現(xiàn)在是27頁\一共有75頁\編輯于星期三NE功能不足的癥狀表現(xiàn)注意損害精神集中困難工作記憶缺陷信息過程緩慢抑郁心境精神運(yùn)動(dòng)性遲滯疲勞現(xiàn)在是28頁\一共有75頁\編輯于星期三討論要點(diǎn)抑郁癥：一個(gè)重要的疾病和社會(huì)問題抑郁癥的發(fā)病機(jī)制抑郁癥的治療目標(biāo)雙重機(jī)制抗抑郁藥的優(yōu)勢(shì)探討所有的抗抑郁藥都一樣嗎？最新臨床研究數(shù)據(jù)現(xiàn)在是29頁\一共有75頁\編輯于星期三抑郁/焦慮的治療目標(biāo)結(jié)果擬定義和標(biāo)準(zhǔn)ProposedDefinitionandCriterionRemission臨床治愈在短期內(nèi)的改善，抑郁癥患者達(dá)到無癥狀（HAM-D17評(píng)分7分）Abriefperiodofimprovementinwhichpatientisasymptomatic(HAM-D17

7)1,2Recovery痊愈長(zhǎng)期的臨床治愈（HAM-D17評(píng)分7分達(dá)6個(gè)月及以上）Alongperiodofremission(HAM-D17

7for6months)1Relapse復(fù)燃臨床治愈期間抑郁發(fā)作再現(xiàn)Returnofadepressiveepisodeduringremission1,2Recurrence復(fù)發(fā)痊愈期間抑郁再次發(fā)作Returnofadepressiveepisodeduringrecovery1,2HAM-D17=17-itemHamiltonRatingScaleforDepression.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1991;48:851-855.RushAJ,TrivediMH.PsychiatricAnn.1995;25:704-709.

注：remission譯為“臨床治愈”，或“完全緩解”現(xiàn)在是30頁\一共有75頁\編輯于星期三臨床治愈是治療的目標(biāo)十多年來，癥狀的臨床治愈一直是治療的根本目標(biāo)1-4情感和軀體癥狀完全緩解5,6各種功能的完全恢復(fù)5,6

重新投入工作恢復(fù)興趣和愛好恢復(fù)人際關(guān)系1. ClinicalPracticeGuidelineNo.5:DepressioninPrimaryCare,2:TreatmentofMajorDepression;1993.AHCPRpublication93-0551.2. AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(suppl4):1-45.3. AndersonIM,etal.JPsychopharmacol.2000;14:3-20.4. ReesalRT,LamRW.CanJPsychiatry.2001;46(suppl1):21S-28S.5. DSM-IV-TR?.4thed.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.6. RushAJ,TrivediMH.PsychiatrAnn.1995;25:704-705,709.現(xiàn)在是31頁\一共有75頁\編輯于星期三抑郁癥殘留癥狀增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)*Residualsymptoms:LongitudinalFollow-upEvaluationPsychiatricStatusRating(LIFEPSR)Scales.JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;50:97-108.殘留癥狀*無殘留癥狀13.434.2無經(jīng)歷復(fù)發(fā)的患者(10-y;%)現(xiàn)在是32頁\一共有75頁\編輯于星期三有波動(dòng)的殘留癥狀的患者更易復(fù)發(fā)KarpJFetal.(2004),AmJPsychiatry161(10):1877-1884參加維持治療研究的患者被隨機(jī)分入4種維持治療方案:無復(fù)發(fā)的患者比例時(shí)間（周）現(xiàn)在是33頁\一共有75頁\編輯于星期三為什么難以獲得臨床治愈？疾病本身：抑郁、焦慮共病醫(yī)者方：藥物治療規(guī)范性患者方：治療依從性治療藥物：不能完全覆蓋抑郁癥的病理機(jī)制，以及藥物的快速耐藥性現(xiàn)在是34頁\一共有75頁\編輯于星期三一天一次的給藥增加患者依從性

給藥頻率QDvs.TID,P=0.008.QDvs.QID,P<0.001.ClaxtonAJ,etal.ClinTher.2001;23:1296-1310.Adherence(%)增加依從性給藥次數(shù)越少，依從性越好現(xiàn)在是35頁\一共有75頁\編輯于星期三1.DSM-IV-TR?.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.2.WittchenH-U,etal.ArchGenPsychiatry.1994;51:355-364.3.MageeWJ,etal.ArchGenPsychiatry.1996;53:159-168.焦慮障礙和抑郁癥癥狀的重疊重性抑郁障礙1廣泛性焦慮1快感缺失抑郁心境自殺觀念無價(jià)值感食欲紊亂對(duì)社交場(chǎng)合的害怕/回避顏面潮紅、發(fā)抖或震顫社交焦慮1低自尊激越易激惹睡眠紊亂疲乏疼痛憂慮焦慮高肌張力心悸、出汗1/3到2/3的焦慮患者有重癥抑郁

2,3超過2/3的抑郁患者有嚴(yán)重的焦慮癥狀2注意力集中困難胃腸道主訴人際關(guān)系敏感現(xiàn)在是36頁\一共有75頁\編輯于星期三討論要點(diǎn)抑郁癥：一個(gè)重要的疾病和社會(huì)問題抑郁癥的發(fā)病機(jī)制抑郁癥的治療目標(biāo)雙重機(jī)制抗抑郁藥的優(yōu)勢(shì)探討所有的抗抑郁藥都一樣嗎？最新臨床研究數(shù)據(jù)現(xiàn)在是37頁\一共有75頁\編輯于星期三所有抗抑郁藥都一樣嗎？“…總體而言，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的所有抗抑郁藥具有相近的療效，臨床試驗(yàn)有效率在50%-75%之間，但是用臨床治愈來比較時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)了顯著差異……”AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(4suppl):1-45.現(xiàn)在是38頁\一共有75頁\編輯于星期三抗抑郁藥的進(jìn)化米氮平1950s1960s1970s1980s1990s酶抑制作用再攝取抑制作用MAOIsTCAs選擇性阻斷酶的亞型RIMAs可逆性MAOINEselective5-HTselective米安舍林受體阻斷作用SSRIsTrazodoneSNRIs奈法唑酮瑞波西汀2000s????現(xiàn)在是39頁\一共有75頁\編輯于星期三SNRI的臨床療效更高同時(shí)作用于5-羥色胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)（雙重抑制作用）的抗抑郁藥物：有廣泛的作用譜，對(duì)抑郁、焦慮均有效1達(dá)到更高的臨床治愈率1-4有益于難治和/或重度抑郁患者5NelsonJC,etal.BiolPsychiatry.2004;55:296-300.LamRW,KennedySH.CanJPsychiatry.2004;49

(suppl1):17S-26S.GoldsteinDJ,etal.JClinPsychopharmacol.2004;24:389-399.RudolphRL,FeigerAD.JAffectDisord.1999;56:171-181.ClercGE,etal.IntClinPsychopharmacol.1994;9:139-143.現(xiàn)在是40頁\一共有75頁\編輯于星期三SRIcitalopram6-45StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）現(xiàn)在是41頁\一共有75頁\編輯于星期三SRINRIDRISNRI5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）現(xiàn)在是42頁\一共有75頁\編輯于星期三抗抑郁劑的神經(jīng)遞質(zhì)作用藥物 NE 5-HT DA丁胺苯丙酮 + +氟西汀 +舍曲林 +帕羅西汀 +西酞普蘭 +奈法唑酮 + +米氮平 + +文拉法辛 + +S-西酞普蘭 +度洛西汀 + + Physician’sDeskReference.Montvale,NewJersey:ThomsonPDR.2006.現(xiàn)在是43頁\一共有75頁\編輯于星期三在不同類的抗抑郁劑之間是否存在療效差異?現(xiàn)在是44頁\一共有75頁\編輯于星期三TCA=三環(huán)類抗抑郁劑.RCTs=隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn).*其他藥物=米氮平和曲唑酮.?效應(yīng)大小=末次量表得分的差÷

標(biāo)準(zhǔn)差.SmithD,etal.BrJPsychiatry.2002;180:396-404.總計(jì)29文拉法辛vs.其他藥物*3文拉法辛vs.SSRIs19文拉法辛vs.TCAs7偏向文拉法辛偏向?qū)φ账幭鄬?duì)療效(和95%CIs)垂直線顯示效應(yīng)大小?;橫線條是95%可信區(qū)間。效應(yīng)大小在0點(diǎn)左側(cè)表明文拉法辛的療效更好.對(duì)照藥試驗(yàn)數(shù)-0.50.00.5對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的meta分析

文拉法辛vs.其他抗抑郁劑現(xiàn)在是45頁\一共有75頁\編輯于星期三文拉法辛vs.SSRIs*

關(guān)鍵研究的結(jié)果:ITT/LOCF.研究時(shí)間為6－8周.*氟西汀,帕羅西汀,氟伏沙明.?P0.05藥物vs.安慰劑.

?P0.05文拉法辛vs.SSRI.ITT/LOCF.ThaseME,etal.BrJPsychiatry.2001;178:234-241.最初的8個(gè)隨機(jī)、雙盲注冊(cè)研究臨床痊愈(HAM-D17

7),%20US-211EU-340EU-347EU-348EU-349EU-367US-372(n=295)(n=67)(n=111)(n=302)(n=439)CA-360(n=155)(n=353)(n=323)??0510152530354045505560????安慰劑(n=446)SSRIs?(n=748)文拉法辛(n=851)現(xiàn)在是46頁\一共有75頁\編輯于星期三對(duì)8項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析:

注冊(cè)試驗(yàn)*文拉法辛/怡諾思(n=851)SSRIs?(n=748)安慰劑(n=446)05101520253035404550012345678§?§?§?§?§???臨床痊愈率(HAM-D17

7),%RCTs=隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn).*ITTstudygroup;LOCFanalysis.?氟西汀,帕羅西汀,氟伏沙明.?P0.05藥物vs.安慰劑.§P0.05文拉法辛/怡諾思vs.SSRI.ThaseME,etal.BrJPsychiatry.2001;178:234-241.治療周現(xiàn)在是47頁\一共有75頁\編輯于星期三*Fluoxetine,paroxetine,fluvoxamine.?P0.05drugvsplacebo.

?P0.05venlafaxinevsSSRI.ThaseME,etal.BrJPsychiatry.2001;178:234-241.治療周臨床治愈:HAM-D17

7(%)安慰劑(n=446)SSRIs*(n=748)文拉法辛(n=851)?0510152025303540455055123468???????????2周時(shí)就顯示出文拉法辛比SSRIs*治愈率高現(xiàn)在是48頁\一共有75頁\編輯于星期三文拉法辛vs.SSRIs

匯總分析(COMPARE)

設(shè)計(jì)包括所有研究(N=33)?(無選擇)樣本量大:7,697名參與33個(gè)與對(duì)照藥的比較研究的患者*將所有患者計(jì)算在內(nèi)有治療意愿的患者在分析中包括脫落的患者?癥狀臨床痊愈=主要療效指標(biāo)*對(duì)照藥=氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,西肽普蘭,和氟伏沙明.?達(dá)到入組標(biāo)準(zhǔn)(截止到2003年8月，由惠氏支持的針對(duì)抑郁治療的隨機(jī)雙盲研究，比較文拉法辛與某一對(duì)照藥或安慰劑).?末次觀察前移法(LOCF)NemeroffCB,etal.EurNeuropsychopharmacol.2003;13(suppl4):S254.AbstractP.1.189.Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.現(xiàn)在是49頁\一共有75頁\編輯于星期三對(duì)臨床治愈的匯總分析(COMPARE)NemeroffCB,etal.EurNeuropsychopharmacol.2003;13(suppl4):S254.AbstractP.1.189.Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.臨床痊愈(HAM-D17

7),%*?*?*?*?*????文拉法辛/怡諾思(n=3,337)氟西汀,舍曲林,帕羅西汀,

氟伏沙明,西肽普蘭(n=3,280)安慰劑(n=932)*P<0.05文拉法辛/怡諾思vs.安慰劑.

?P<0.05文拉法辛/怡諾思vs.對(duì)照藥.?P<0.05對(duì)照藥vs.安慰劑.

ITT/LOCF分析;因未用HAM-D，除外1項(xiàng)試驗(yàn)Last-observation-carried-forwardanalysis本合并分析中的各個(gè)研究未排除既往對(duì)SSRIs無反應(yīng)的患者?？赡苡^察到的差異僅限于這一亞組的患者。第8周時(shí)對(duì)各個(gè)對(duì)照藥的合并分析結(jié)果：文拉法辛/怡諾思vs.氟西汀(42%vs.34%,P<0.001),vs.帕羅西汀(44%vs.39%,P=0.038),

vs.舍曲林(37%vs.33%,P=NS),vs.西肽普蘭(34%

vs.28%,P=NS),andvs.氟伏沙明(49%vs.35%,P=NS).本合并分析的主要療效是癥狀的臨床痊愈(HAM-D17≤7)對(duì)32個(gè)隨機(jī)雙盲研究的原始資料的合并分析截止至2003年8月，對(duì)DSM-III-R?或DSM-IV?

重性抑郁的雙盲、短期研究。所有的研究都設(shè)對(duì)照。9項(xiàng)研究還包括安慰劑對(duì)照。文拉法辛/怡諾思的臨床痊愈率為41%,對(duì)照藥為35%,安慰劑為24%。在本合并分析中，于2003年8月后才結(jié)束的研究未包括在內(nèi)。平均劑量:文拉法辛134mg/日,

怡諾思144mg/日,氟西汀34mg/日,

帕羅西汀25mg/日,舍曲林127mg/日,

西肽普蘭38mg/日,氟伏沙明175mg/日.重性抑郁障礙不是氟伏沙明的適應(yīng)癥。排除針對(duì)氟伏沙明的研究后，分析結(jié)果不變。周現(xiàn)在是50頁\一共有75頁\編輯于星期三文拉法辛對(duì)抑郁的臨床治愈率與SSRI相比顯示了顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)同時(shí)，文拉法辛對(duì)焦慮及抑郁癥的軀體癥狀療效突出現(xiàn)在是51頁\一共有75頁\編輯于星期三COMPARE:

對(duì)軀體癥狀的改善對(duì)照藥=氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,西肽普蘭,和氟伏沙明.*P0.001vs.安慰劑.?P<0.01vs.對(duì)照藥.?P<0.05vs.對(duì)照藥.§P<0.001vs.對(duì)照藥.Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.EntsuahR,YishengL.Presentedat:APAAnnualMeeting;May17-22,2003;SanFrancisco,Calif.總體軀體癥狀(條目得分=0)背痛頭痛肌肉痛喪失精力疲乏對(duì)31個(gè)雙盲隨機(jī)對(duì)照研究的原始資料的合并分析*?*?**?***§*§*文拉法辛(n=3,273)對(duì)照藥(n=3,217)安慰劑(n=932)有癥狀改善的患者(總體軀體癥狀條目得分=0),%現(xiàn)在是52頁\一共有75頁\編輯于星期三EntsuahR,YishengL.Presentedat:

APAAnnualMeeting;May2003;

SanFrancisco,Calif.Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.對(duì)重性抑郁的焦慮/軀體化癥狀的治療*?*?*?*?*?***

焦慮/軀體化因子分下降50%的患者(%)*P<0.001藥物vs.安慰劑.?P<0.001vs.對(duì)照藥.?因?yàn)闊o法獲得HAM-D各個(gè)條目的資料，除外了2項(xiàng)研究。對(duì)31/33個(gè)針對(duì)抑郁患者的隨機(jī)雙盲研究的原始數(shù)據(jù)的合并分析?文拉法辛/怡諾思(n=3,273)氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,西肽普蘭,and氟伏沙明(n=3,216)安慰劑(n=932)焦慮/軀體化因子由6個(gè)HAM-D條目組成:焦慮-精神的焦慮-軀體的軀體癥狀-胃腸的軀體癥狀-一般疑病自知力現(xiàn)在是53頁\一共有75頁\編輯于星期三*研究1:固定劑量37.5,75,or150mg/d;研究2:靈活劑量75to225mg/d.?P<0.001怡諾思vs.安慰劑;ITT/LOCF分析.MontgomeryS,etal.JPsychiatrRes.2002;36:209-217.臨床痊愈率(HAM-A7)(%)010203040508周6月安慰劑怡諾思37.5to225mg/d*?使用怡諾思后GAD的短期和長(zhǎng)期

臨床痊愈對(duì)2項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、6個(gè)月試驗(yàn)的原始數(shù)據(jù)的合并分析(n=2,021)(n=767)?現(xiàn)在是54頁\一共有75頁\編輯于星期三GAD的情緒與軀體癥狀改善0.00.81.0心境焦慮緊張失眠智力心境低落檢查時(shí)的行為害怕軀體肌肉心血管軀體感覺呼吸植物神經(jīng)胃腸道泌尿生殖器*研究1:固定劑量37.5,75,or150mg/d;研究2:靈活劑量75to225mg/d..MeoniP,etal.JClinPsychiatry.2001;62:888-893.安慰劑(n=253)怡諾思(n=514)37.5-225mg/d*對(duì)HAM-A條目的效應(yīng)大小對(duì)2項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、6個(gè)月試驗(yàn)的合并分析現(xiàn)在是55頁\一共有75頁\編輯于星期三GAD的情緒與軀體癥狀改善（續(xù)）0.00.81.0安慰劑(n=253)怡諾思(n=514)37.5to225mg/d**研究1:固定劑量37.5,75,or150mg/d;研究2:靈活劑量75to225mg/d.MeoniP,etal.JClinPsychiatry.2001;62:888-893.（突出的條目與DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)一致）對(duì)2項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、6個(gè)月試驗(yàn)的合并分析對(duì)HAM-A條目的效應(yīng)大小心境焦慮緊張失眠智力檢查時(shí)的行為害怕軀體肌肉心血管軀體感覺呼吸植物神經(jīng)胃腸道泌尿生殖器心境低落現(xiàn)在是56頁\一共有75頁\編輯于星期三文拉法辛(怡諾思）具有可證明的線性劑量-效應(yīng)關(guān)系**P≤0.01劑量效應(yīng)關(guān)系Jonckheere-Terpstratestfororderedalternatives.HAM-D21

總分≤8被認(rèn)為有效.AdaptedfromRudolphRL,etal.JClinPsychiatry.1998;59:116-122.現(xiàn)在是57頁\一共有75頁\編輯于星期三文拉法辛（怡諾思）具有可證明的

線性劑量-效應(yīng)關(guān)系****p<0.05AdaptedfromSchweizeretal.(1991)JClinPsychopharmacology11:233-6現(xiàn)在是58頁\一共有75頁\編輯于星期三文拉法辛緩釋劑（怡諾思）有效減輕抑郁患者的焦慮癥狀Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.0102030405060708090100焦慮減少新出現(xiàn)焦慮安慰劑文拉法辛緩釋劑*%患者*P=0.031與安慰劑比較，ITT患者=191?HAM-D焦慮－精神性項(xiàng)目分??治療周現(xiàn)在是59頁\一共有75頁\編輯于星期三*SSRIs=fluoxetine,paroxetine,andfluvoxamine.小結(jié)抑郁癥的治療目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是癥狀的治愈同時(shí)作用于5-HT和NE的抗抑郁藥物更有效達(dá)到臨床治愈文拉法辛是第一個(gè)5-HT和NE雙重再攝取抑制劑抑郁癥研究的匯總分析中，證實(shí)文拉法辛與SSRIs比較有更高的臨床治愈率*文拉法辛對(duì)焦慮和軀體癥狀的臨床治愈率都有顯著優(yōu)勢(shì)現(xiàn)在是60頁\一共有75頁\編輯于星期三對(duì)于一種抗抑郁藥治療失敗的患者的應(yīng)對(duì)措施現(xiàn)在是61頁\一共有75頁\編輯于星期三AdaptedfromTrivediMH,etal.AmJPsychiatry.2006;163:28-40.%多于2/3的患者有未緩解的癥狀67%輕度癥狀≈28%中度癥狀≈23%重度癥狀≈12%極重度癥狀≈4%12周抗抑郁劑治療后的抑郁癥狀(QIDS-SR評(píng)分)STAR*D研究(N=2,876)臨床痊愈≈33%STAR*D結(jié)果:

未緩解的癥狀現(xiàn)在是62頁\一共有75頁\編輯于星期三是更換為不同種類的藥物更換為同類的另一種藥物否先前曾服用此類藥物無效？抗抑郁藥物治療部分有效或無效如何更換抗抑郁藥物的建議AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(suppl4):1-45.現(xiàn)在是63頁\一共有75頁\編輯于星期三抑郁癥殘留癥狀的治療策略Regularlyassessadequacyoftreatmentresponse定期評(píng)估療效Encourageadherence提高依從性O(shè)ptimize優(yōu)化治療方案Change改變治療方案Augment增效劑Pharmacotherapy藥物治療Combine聯(lián)合使用CBT認(rèn)知行為治療現(xiàn)在是64頁\一共有75頁\編輯于星期三對(duì)部分有效和無效的患者：文拉法辛的療效引文NBaldomeroetal,2005

3,097Reynaert-Dupuisetal,2002

1,020Lenox-Smithetal,2001

396Mitchelletal,2000

312Thaseetal,2006

232deMontignyetal,1999

152PoirierandBoyer,1999

122Nierenbergetal,1994

84Kaplan,2002

73Sáiz-Ruizetal,2002

69Whyteetal,2004

5311項(xiàng)研究評(píng)估了文拉法辛治療>5000例抑郁患者殘留癥狀的效應(yīng)

BaldomeroEB,etal.DepressAnxiety.2005;22:68-76.Reynaert-DupuisC,etal.PrimCarePsychiatry.2002;8:63-68.Lenox-SmithAJ,etal.Abstractpresentedat:BritishAssociationforPsychopharmacologyAnnualMeeting;July2001;London,UK.AbstractA4.MitchellPB,etal.JClinPsychopharmacol.2000;20:483-487.ThaseME,etal.JClinPsychopharmacol.2006;26:250-258.deMontignyC,etal.JClinPsychopharmacol.1999;19:401-406.PoirierMF,BoyerP.BrJPsychiatry.1999;175:12-16.Erratumin:BrJPsychiatry.1999;175:394.NierenbergAA,etal.JClinPsychopharmacol.1994;14:419-423.KaplanEM.ClinTher.2002;24:1194-1200.Sáiz-RuizJ,etal.ProgNeuropsychopharmacolBiolPsychiatry.2002;26:1129-1134.WhyteEM,etal.JClinPsychiatry.2004;65:1634-1641.現(xiàn)在是65頁\一共有75頁\編輯于星期三研究中包括文拉法辛普通劑型.*HAM-D或者M(jìn)ADRS總分較基線下降50％.LOCFanalysis.Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.此次發(fā)作中所服用過的抗抑郁藥物種數(shù)第6周的有效率*一個(gè)為期6周的多中心開放性的關(guān)于文拉法辛的治療結(jié)果抗抑郁藥物使用史文拉法辛治療有不同抗抑郁藥物服用史的患者未用過藥物(n=149)用過抗抑郁藥物(n=829)