特殊問(wèn)題康復(fù)1

學(xué)習(xí)要求掌握關(guān)節(jié)攣縮的評(píng)定和康復(fù)治療掌握復(fù)雜性局部疼痛綜合征的評(píng)定和康復(fù)治療掌握骨化性肌炎的康復(fù)評(píng)定和治療掌握骨不連的康復(fù)評(píng)定和治療熟悉關(guān)節(jié)攣縮的病因和臨床特點(diǎn)熟悉復(fù)雜性局部疼痛綜合征的臨床表現(xiàn)和分期熟悉骨化性肌炎的臨床特點(diǎn)和分期熟悉骨不連的臨床特點(diǎn)、分類(lèi)和診斷

第一頁(yè)，共109頁(yè)。第一節(jié)

關(guān)節(jié)僵硬的康復(fù)第二頁(yè)，共109頁(yè)。一、概述在外傷或肢體關(guān)節(jié)周?chē)l(fā)生病變，手術(shù)及外固定以后，未經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù)治療，特別是不適當(dāng)?shù)耐夤潭ǎ瑫r(shí)間的外固定都將導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊的攣縮，關(guān)節(jié)周?chē)g帶的纖維化，周?chē)∪獾膹U用性萎縮。燒傷后關(guān)節(jié)周?chē)鸟：劢M織及手術(shù)后產(chǎn)生的切口瘢痕發(fā)生皮膚攣縮，長(zhǎng)期臥床、錯(cuò)誤性的姿勢(shì)體位造成的關(guān)節(jié)攣縮，均可使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受到限制、僵硬，甚至關(guān)節(jié)強(qiáng)直。第三頁(yè)，共109頁(yè)。二、臨床特點(diǎn)1.有外傷手術(shù)治療的病史或肢體關(guān)節(jié)的炎變，產(chǎn)生疼痛限制了關(guān)節(jié)活動(dòng)。2.關(guān)節(jié)內(nèi)周有皮膚瘢痕存在。3.關(guān)節(jié)處于限制性體位狀態(tài)，活動(dòng)受限。4.關(guān)節(jié)周?chē)M織或同側(cè)肢體有明顯肌肉萎縮，肌力減退。第四頁(yè)，共109頁(yè)。5.上、下肢均有功能障礙的表現(xiàn)，下肢可有步態(tài)的改變部分或嚴(yán)重影響日常生活。6.X線(xiàn)檢查常能提示關(guān)節(jié)骨質(zhì)的改變和骨化性肌炎及內(nèi)固定物的不合適固定等限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的因素。第五頁(yè)，共109頁(yè)。三、康復(fù)評(píng)定1.詳細(xì)了解關(guān)節(jié)僵硬的致病原因，發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及治療的情況，注意有否粗暴的牽壓關(guān)節(jié)過(guò)程。2.仔細(xì)查看關(guān)節(jié)周?chē)：矍闆r及特點(diǎn)，對(duì)燒傷后的肥厚性瘢痕應(yīng)注意其質(zhì)地、色澤、彈性、厚度、感覺(jué)等。第六頁(yè)，共109頁(yè)。3.手法檢測(cè)肌力、肌肉周徑，關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍及步態(tài)。4.日常生活活動(dòng)能力主要有用手的活動(dòng)，床上活動(dòng)，站立行走和自理活動(dòng)能力（穿衣、洗漱、進(jìn)食、自行如廁、戶(hù)外運(yùn)動(dòng)等）。5.結(jié)合X線(xiàn)片，了解骨關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)M織內(nèi)的異常改變，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)攣縮和皮膚瘢痕常會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位和畸形。第七頁(yè)，共109頁(yè)。四、康復(fù)治療（一）運(yùn)動(dòng)療法以增加關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍為目的，同時(shí)增強(qiáng)肌力、耐力和功能性運(yùn)動(dòng)?？梢愿鶕?jù)患者的具體情況選擇其中的一項(xiàng)或組合多項(xiàng)治療方法。一般性的關(guān)節(jié)僵硬可以做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)。第八頁(yè)，共109頁(yè)?？赏ㄟ^(guò)關(guān)節(jié)松動(dòng)和關(guān)節(jié)牽張技術(shù)，使僵硬的關(guān)節(jié)周?chē)M織、關(guān)節(jié)囊松弛，恢復(fù)彈性，能使中、輕度的瘢痕組織柔軟、彈性和長(zhǎng)度得到改變。第九頁(yè)，共109頁(yè)。嚴(yán)重的關(guān)節(jié)僵硬和瘢痕必要時(shí)可經(jīng)手術(shù)松解和整形延長(zhǎng)術(shù)，改善局部條件，術(shù)后再行關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練?？梢暂o助徒手牽伸、外力牽伸的方法，改善關(guān)節(jié)功能。第十頁(yè)，共109頁(yè)。(二)支具夾板的應(yīng)用

裝配合適的支具或夾板，在關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練后，用支具或夾板將關(guān)節(jié)固定在一個(gè)比較適當(dāng)?shù)目箶伩s位置，防止攣縮進(jìn)展，保持關(guān)節(jié)治療的效果。還可以裝配上彈性牽引裝置，主、被動(dòng)對(duì)小關(guān)節(jié)（腕、掌、手指）進(jìn)行練習(xí)。第十一頁(yè)，共109頁(yè)。(三)壓力治療

早期的瘢痕組織可以采用彈性的壓力繃帶、壓力性裝置(間歇式梯度壓力治療儀)對(duì)瘢痕進(jìn)行壓力治療，可以有效地減少瘢痕生長(zhǎng)，使其變軟，增強(qiáng)彈性。第十二頁(yè)，共109頁(yè)。(四)步態(tài)訓(xùn)練

關(guān)節(jié)僵硬和瘢痕攣縮可造成不同程度的步態(tài)改變，加之肌力減退，常可出現(xiàn)行走障礙和步態(tài)的改變。要將增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)肌力訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練結(jié)合起來(lái)。用行走輔助裝置，增加其站立、行走的時(shí)間，糾正錯(cuò)誤步態(tài)。第十三頁(yè)，共109頁(yè)。(五)作業(yè)療法

增強(qiáng)自主生活的能力，輔助行走步行器，輪椅車(chē)等進(jìn)行室外活動(dòng)，與人群交流溝通，增強(qiáng)生活的自信心。第十四頁(yè)，共109頁(yè)。(六)心理治療

患者因長(zhǎng)期臥床，不適當(dāng)?shù)淖藙?shì)擺放，關(guān)節(jié)的局部病理性改變及燒傷的瘢痕攣縮等因素，造成的關(guān)節(jié)功能障礙，可產(chǎn)生較嚴(yán)重的心理疾患，對(duì)功能的恢復(fù)信心不足。第十五頁(yè)，共109頁(yè)。

加之關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練時(shí)間較長(zhǎng)，可能加重患者的心理負(fù)擔(dān)，此時(shí)的心理治療尤為重要。能使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自信心，主動(dòng)配合康復(fù)治療，達(dá)到事半功倍的效果。第十六頁(yè)，共109頁(yè)。(七)物理因子治療

在治療前后均可采用蠟療、光療、超聲波、超短波、微波治療等手段，緩解關(guān)節(jié)的緊張性，改善局部血液循環(huán)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)周?chē)M織和皮膚的彈性，對(duì)關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有明顯的作用。第十七頁(yè)，共109頁(yè)。第二節(jié)

復(fù)雜性局部疼痛綜合征第十八頁(yè)，共109頁(yè)。一、概述復(fù)雜性局部疼痛綜合征

（ComplexRegionalPainSyndrom，CRPS）定義：CRPS是繼發(fā)于意外損傷、重大疾病后出現(xiàn)的以嚴(yán)重頑固性、多變性疼痛，血管舒縮失衡、營(yíng)養(yǎng)不良和功能障礙為特征的臨床綜合征。一種慢性疼痛狀態(tài)第十九頁(yè)，共109頁(yè)。1994年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)

(InternationalAsso-ciationfortheStudyofPain,IASP)提出CRPSCRPSI型：骨或軟組織損傷引起的反射性交感營(yíng)養(yǎng)不良(Reflexsympatheticdystrophy,RSD)CRPSII型：由神經(jīng)損傷引起的灼性神經(jīng)痛（Causalgia）第二十頁(yè)，共109頁(yè)。二、臨床特點(diǎn)準(zhǔn)確診斷的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)一致觀(guān)點(diǎn)CRPS多發(fā)生于四肢，軀干和頭面部少見(jiàn)疼痛是最主要的臨床表現(xiàn)尚無(wú)有效治療方法第二十一頁(yè)，共109頁(yè)。(一)病因

CRPS的病理生理機(jī)制尚不清楚常發(fā)生于年輕的成年人性別比例為女∶男=(2.3～3)∶1起病常與創(chuàng)傷、制動(dòng)、靜脈穿刺、肌內(nèi)注射或手術(shù)有關(guān)第二十二頁(yè)，共109頁(yè)。繼發(fā)的疼痛綜合征與原發(fā)損傷的程度無(wú)關(guān)緊張、壓力大、不良的生活事件等心理因素

第二十三頁(yè)，共109頁(yè)。交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用交感神經(jīng)系統(tǒng)（SympatheticNerveSystem，SNS）在動(dòng)物及人類(lèi)慢性疼痛及炎性痛中均發(fā)揮作用α-腎上腺素受體上調(diào)、α-腎上腺素受體敏化RSD病人有明顯的交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)功能損傷第二十四頁(yè)，共109頁(yè)。腦卒中或腦血管意外并發(fā)癥中偏癱側(cè)的肩、手疼痛很常見(jiàn)，而下肢疼痛較少偏癱肩手綜合征的疼痛癥狀歸屬于CRPSΙ型第二十五頁(yè)，共109頁(yè)。(二)臨床表現(xiàn)

在局部疼痛和感覺(jué)改變?cè)诔潭群蜁r(shí)間上超過(guò)外傷后預(yù)期愈合時(shí)間要高度懷疑CRPS第二十六頁(yè)，共109頁(yè)。關(guān)于IASP標(biāo)準(zhǔn)有效性研究表明CRPS1.至少有以下一種癥狀感覺(jué)（感覺(jué)過(guò)敏）血管舒體液平衡（水腫或出汗異常）縮（溫度異?；蚱ど惓＃┏龊惯\(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)范圍減少、乏力、震顫或不能）第二十七頁(yè)，共109頁(yè)。2.有以下一種體征感覺(jué)（痛覺(jué)超敏或痛覺(jué)過(guò)敏）血管舒縮（客觀(guān)的溫度異常或皮色異常）出汗——體液平衡（客觀(guān)的水腫或出汗異常）運(yùn)動(dòng)（客觀(guān)的運(yùn)功范圍減少、乏力、震顫或不能）第二十八頁(yè)，共109頁(yè)。(三)按IASP標(biāo)準(zhǔn)1.CRPSⅠ型的診斷標(biāo)準(zhǔn)①有引發(fā)疼痛等癥狀的損傷和制動(dòng)病史②與引發(fā)事件不相稱(chēng)的持續(xù)疼痛、異常性疼痛③疼痛區(qū)域有明確的間發(fā)性水腫、皮膚血流改變或疼痛區(qū)域常出汗第二十九頁(yè)，共109頁(yè)。④不存在其他導(dǎo)致疼痛和功能障礙的疾患⑤在一些病例中可看到運(yùn)動(dòng)失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)改變⑥其中②～④必須符合

第三十頁(yè)，共109頁(yè)。2.CRPSⅡ型診斷標(biāo)準(zhǔn)①神經(jīng)損傷后存在持續(xù)的疼痛、異常性疼痛或痛覺(jué)過(guò)敏②痛區(qū)域有明確的間發(fā)性水腫、皮膚血流改變或異常促汗活動(dòng)③排除可以解釋疼痛和功能紊亂的其他疾病的存在④其中①～③均需符合第三十一頁(yè)，共109頁(yè)。3.CRPS臨床特點(diǎn)

以上標(biāo)準(zhǔn)主要強(qiáng)調(diào)CRPS的臨床表現(xiàn)包括感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)癥狀和體征三聯(lián)征第三十二頁(yè)，共109頁(yè)。4.分期CRPS臨床上可分為3期。第一期（急性期）：時(shí)間為起病后3～6個(gè)月特征為疼痛感、觸痛、腫脹和血管舒縮平衡第三十三頁(yè)，共109頁(yè)。關(guān)節(jié)活動(dòng)受限骨掃描顯示鈣攝入增加，X線(xiàn)平片正常皮膚常有光澤感或皺縮、發(fā)涼,骨掃描顯示鈣攝入降低，X線(xiàn)平片顯示嚴(yán)重脫鈣第三十四頁(yè)，共109頁(yè)。第二期（營(yíng)養(yǎng)不良期）：時(shí)間為第一期之后3～6個(gè)月特征為上述癥狀部分緩解，但皮膚和骨出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良改變。骨掃描正常，X線(xiàn)平片正?；蚵晕⒚撯}。第三十五頁(yè)，共109頁(yè)。第三期(萎縮期)：大約在起病后1年發(fā)生特征為逐漸出現(xiàn)的明顯的皮膚、肌肉和骨萎縮，并伴有痙攣。第三十六頁(yè)，共109頁(yè)。3期之間可相互重疊較晚期被認(rèn)為是不可逆廢用而產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)功能障礙階段分期預(yù)示把握CRPS最佳治療時(shí)機(jī)第三十七頁(yè)，共109頁(yè)。三、康復(fù)評(píng)定無(wú)特殊試驗(yàn)和專(zhuān)項(xiàng)評(píng)定方法評(píng)定疼痛強(qiáng)度全身感覺(jué)和功能血管或神經(jīng)病學(xué)檢查第三十八頁(yè)，共109頁(yè)。感覺(jué)測(cè)試運(yùn)動(dòng)測(cè)試自主神經(jīng)測(cè)試營(yíng)養(yǎng)機(jī)能障礙測(cè)試第三十九頁(yè)，共109頁(yè)。肢體X線(xiàn)攝片、MRI。藥物對(duì)照試驗(yàn)。局部麻藥交感神經(jīng)節(jié)阻滯。局麻藥外周神經(jīng)阻滯可有區(qū)分Ⅰ型、Ⅱ型。第四十頁(yè)，共109頁(yè)。

四、康復(fù)治療CRPS的治療較困難治療目的：緩解疼痛、恢復(fù)功能。綜合療法：物理治療、藥物治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)、心理治療。CRPSI型和CRPSII型的治療方法類(lèi)似。第四十一頁(yè)，共109頁(yè)。物理療法運(yùn)動(dòng)治療冷熱交替浸泡漸進(jìn)性的皮膚揉擦輔助患者增加肢體靈活性和力量訓(xùn)練第四十二頁(yè)，共109頁(yè)。1.物理治療超短波脈沖短波磁療毫米波超聲波半導(dǎo)體激光熱療或冷療蠟療第四十三頁(yè)，共109頁(yè)。氣體壓力肢體循環(huán)儀治療波浪浴或漩渦浴超聲波治療半導(dǎo)體激光治療經(jīng)皮神經(jīng)電刺激摩擦與針灸經(jīng)絡(luò)治療第四十四頁(yè)，共109頁(yè)。2.運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)在早期采用水腫的控制牽張訓(xùn)練增強(qiáng)肌力訓(xùn)練第四十五頁(yè)，共109頁(yè)。使用夾板按摩和壓力療法被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和牽張訓(xùn)練關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)肌力訓(xùn)練第四十六頁(yè)，共109頁(yè)。3.神經(jīng)阻滯的治療局部阻滯。阻滯交感神經(jīng)：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯。肌筋膜疼痛扳機(jī)點(diǎn)。反復(fù)封閉對(duì)緩解疼痛無(wú)持久效果者，用手術(shù)性或化學(xué)性交感神經(jīng)切除術(shù)。注射胍乙啶,利血平或溴芐胺。第四十七頁(yè)，共109頁(yè)。哌唑嗪，每天總量1～8mg,分次口服。苯氧芐胺，每天總量40～120mg,分次口服硝苯吡啶，口服10～30mg,每日3次。強(qiáng)的松,每天口服總量為60～80mg，2～4周內(nèi)逐步減藥至停藥。三環(huán)抗抑郁劑,抗驚厥劑、神經(jīng)病變性疼痛的藥物。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑。第四十八頁(yè)，共109頁(yè)。4.神經(jīng)調(diào)節(jié)

植入裝置如脊髓刺激器5.神經(jīng)切除治療慎重選擇外科或化學(xué)性交感神經(jīng)切除交感神經(jīng)節(jié)射頻切除方法安慰劑對(duì)照試驗(yàn)明確交感維持性疼痛的診斷第四十九頁(yè)，共109頁(yè)。6.藥物治療⑴非甾體類(lèi)藥:NSAIDs應(yīng)用最廣泛CRPS早期，炎性反應(yīng)應(yīng)用NSAIDs⑵抗驚厥藥與三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥相類(lèi)似對(duì)疼痛有效第五十頁(yè)，共109頁(yè)。⑶三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥抗焦慮、抗抑郁藥物三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥⑷其它骨再吸收強(qiáng)抑制劑靜脈溴芐胺、酮色林、酚妥拉明、利多卡因、降鈣素?？菇M胺藥、辣椒素、α-阻滯劑、α2-拮抗劑必須注意不良反應(yīng)。第五十一頁(yè)，共109頁(yè)。7.手術(shù)治療交感神經(jīng)切除術(shù)損傷的外周神經(jīng)再吻合或移植神經(jīng)部分切除術(shù)8.心理學(xué)治療心理治療IASP建議病程>2個(gè)月的CRPS病人應(yīng)接受心理評(píng)估第五十二頁(yè)，共109頁(yè)。9.其他治療傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)會(huì)針灸穴位治療推拿第五十三頁(yè)，共109頁(yè)。第三節(jié)

骨化性肌炎康復(fù)第五十四頁(yè)，共109頁(yè)。一、概述

定義骨化性肌炎(myositisossificans)又稱(chēng)異位骨化癥(heterotopicossification)或異位骨化(ectopicossification)。其特征為關(guān)節(jié)附近正常軟組織內(nèi)有新骨形成。第五十五頁(yè)，共109頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)理不明確，有三種學(xué)說(shuō)：①血腫骨化②纖維組織轉(zhuǎn)化③骨膜生骨病因和發(fā)病機(jī)理局部重復(fù)創(chuàng)傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷第五十六頁(yè)，共109頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)理不明確，有三種學(xué)說(shuō)：①血腫骨化②纖維組織轉(zhuǎn)化③骨膜生骨病因和發(fā)病機(jī)理①局部重復(fù)創(chuàng)傷②中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷第五十七頁(yè)，共109頁(yè)。二、臨床特點(diǎn)(一)分類(lèi)3種類(lèi)型1.局限性骨化性肌炎外傷、骨折或手術(shù)暴力手法診斷：疼痛、發(fā)熱、紅腫，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限血清堿性磷酸酶可以升高三相核素骨掃描

第五十八頁(yè)，共109頁(yè)。2.骨膜性骨化性肌炎是鄰近骨膜的新骨形成多見(jiàn)于脊柱和股骨.如后縱韌帶骨化第五十九頁(yè)，共109頁(yè)。3.進(jìn)行性骨化性肌炎病因不清多見(jiàn)于青少年骨骼肌和結(jié)締組織內(nèi)鈣化影響脊柱和四肢話(huà)動(dòng)，致殘率病程為進(jìn)行性第六十頁(yè)，共109頁(yè)。(三)臨床分期第一期(即傷后1～2周)：局部軟組織炎癥反應(yīng)，腫脹持續(xù)不減，皮膚潮紅，溫高，壓痛。腫塊、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度減小，血腫中堿性磷酸酶高。第六十一頁(yè)，共109頁(yè)。第二期(>2周)：骨化進(jìn)行期局部腫脹有消減、僵硬感X線(xiàn)能顯示局部組織陰影第三期：骨化靜止期軟組織僵硬X線(xiàn)片顯示骨化近成熟關(guān)節(jié)活動(dòng)度受到限制第六十二頁(yè)，共109頁(yè)。(四)癥狀與體征創(chuàng)傷關(guān)節(jié)部位局部手術(shù)創(chuàng)傷較重，血腫較重的部位強(qiáng)制性被動(dòng)活動(dòng)的部位多以屈肘肌、股四頭肌和股內(nèi)收肌第六十三頁(yè)，共109頁(yè)。成熟期診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限第六十四頁(yè)，共109頁(yè)。（五)X線(xiàn)片檢查軟組織密度增高鄰近骨骨膜反映高密度云霧狀鈣化新生骨像第六十五頁(yè)，共109頁(yè)。（六）同位素骨掃描（七）CT檢查（八）診斷創(chuàng)傷病史肌肉有硬性腫塊，局部壓痛關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小X線(xiàn)片、同位素骨掃描、CT檢查第六十六頁(yè)，共109頁(yè)。三、康復(fù)評(píng)定(一)X線(xiàn)片確定骨化范圍及程度作為重要依據(jù)。X線(xiàn)Hemblem分級(jí)法：

Ⅰ級(jí)異位骨累及患病區(qū)的范圍不超過(guò)1/3。Ⅱ級(jí)受累范圍在1/3～2/3之間。Ⅲ級(jí)受累范圍超過(guò)2/3，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。(二)疼痛程度評(píng)定VAS評(píng)分、疼痛評(píng)分量表第六十七頁(yè)，共109頁(yè)。（三）關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定（四）臨床檢查查體、損傷病史、局部癥狀第六十八頁(yè)，共109頁(yè)。四、康復(fù)治療(一)手術(shù)治療適應(yīng)證①關(guān)節(jié)功能障礙明顯。②無(wú)關(guān)節(jié)功能障礙，但疼痛癥狀明顯，嚴(yán)重影響工作和生活。③有前臂或手的神經(jīng)損傷或卡壓癥狀。④與骨腫瘤，尤其是惡性腫瘤難以鑒別者。

第六十九頁(yè)，共109頁(yè)。(二)手術(shù)治療注意事項(xiàng)①?gòu)氐浊谐腔瘔K，周?chē)永w維瘢痕組織。②銳性剝離，減少挫傷。③嚴(yán)格止血。④手術(shù)結(jié)束前，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)。⑤手術(shù)時(shí)機(jī)通常在骨化成熟靜止期。第七十頁(yè)，共109頁(yè)。(三)康復(fù)治療1.運(yùn)動(dòng)療法有效地防止骨化肌炎切忌粗暴運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練無(wú)痛范圍內(nèi)漸進(jìn)性活動(dòng)度與肌力訓(xùn)練第七十一頁(yè)，共109頁(yè)。2.物理治療超短波蠟療磁場(chǎng)療法毫米波冷敷

第七十二頁(yè)，共109頁(yè)。第四節(jié)

骨不連的康復(fù)第七十三頁(yè)，共109頁(yè)。一、概述骨不連（nonunion）的定義：骨折修復(fù)的正常愈合過(guò)程終止，骨折處不能發(fā)生骨性連接者稱(chēng)為骨不連。通常指在骨折后8個(gè)月未愈合者。發(fā)生率約為5%～10%。骨延遲愈合（delayedunion）、骨折不愈合（fracturenonunion）。第七十四頁(yè)，共109頁(yè)。常見(jiàn)的原因?yàn)楣钦壑委煏r(shí)未恢復(fù)骨折部位骨骼的連續(xù)性和力學(xué)完整性康復(fù)治療失控或指導(dǎo)失誤治療中給予“超前”康復(fù)步驟第七十五頁(yè)，共109頁(yè)。骨折延遲愈合指骨折在正常愈合所需時(shí)間，即4個(gè)月內(nèi)仍未愈合。因血液循環(huán)較差，外傷破壞較大。仍有骨折端異?；顒?dòng)度。涉及生物力學(xué)、多種細(xì)胞因子、基因及個(gè)體情況、藥物。第七十六頁(yè)，共109頁(yè)。骨不連是骨折手術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥治療上較為棘手最終功能的恢復(fù)程度與康復(fù)治療密切相關(guān)第七十七頁(yè)，共109頁(yè)。二、臨床特點(diǎn)(一)影響骨愈合的因素生物學(xué)因素：即骨痂形成障礙，骨痂鈣化障礙，異常分化，骨改建異常，骨塑型異常和力學(xué)。力學(xué)因素：骨折后過(guò)多、過(guò)少負(fù)荷。第七十八頁(yè)，共109頁(yè)。創(chuàng)傷：直接暴力損傷、骨膜損傷或缺損、軟組織的完整性、多段骨折。感染：影響骨折周?chē)M織血運(yùn)。固定問(wèn)題：骨折端固定方法不當(dāng)。軟組織損傷：骨折端間有軟組織嵌入、骨質(zhì)缺損。第七十九頁(yè)，共109頁(yè)。(二)分類(lèi)

肥大性骨不連(hypertrophicnonunion)：骨折斷端血供良好，局部顯示大量骨癡形成。營(yíng)養(yǎng)不良性骨不連(malnourishednonunion)，生物力學(xué)因素使骨折端接觸過(guò)少。第八十頁(yè)，共109頁(yè)。萎縮性骨不連(atrophicnonunion)：骨的斷端硬化改變或者骨質(zhì)減少。感染性骨不連(infectednonunion)是骨不連中最難處理的一種形式?；ば约訇P(guān)節(jié)(synovialpseudarthrosis)髓腔被滑膜樣組織封閉，形成假關(guān)節(jié)囊。第八十一頁(yè)，共109頁(yè)。（三）診斷骨折端有異?；顒?dòng)、疼痛、畸形與肌萎縮骨傳導(dǎo)音降低癥狀與體征X線(xiàn)片檢查示骨折端有間隙、骨折端硬化骨髓腔造影技早期診斷高分辨率CT也可用于骨不連早期診斷第八十二頁(yè)，共109頁(yè)。三、康復(fù)評(píng)定骨折愈合分為三期:血腫機(jī)化期原始骨痂形成期骨痂塑性期第八十三頁(yè)，共109頁(yè)。⑴一期愈合：一期愈合指的是在骨折端的間隙極為微小時(shí)，新生哈氏系統(tǒng)可由一個(gè)骨折端直接進(jìn)入另一個(gè)骨折端。直接由軟骨內(nèi)骨化完成骨愈合，以后很少需要塑形。第八十四頁(yè)，共109頁(yè)。在松質(zhì)骨的線(xiàn)形骨折，當(dāng)骨折斷端穩(wěn)定，對(duì)合好，無(wú)移位時(shí)，不附加機(jī)械性固定就能愈合。第八十五頁(yè)，共109頁(yè)。⑵二期愈合：二期愈合的方式為間接性的即在骨折端無(wú)接觸或間隙較大的情況下，預(yù)先形成含成骨組織的肉芽組織和暫時(shí)性的骨痂永久性愈合第八十六頁(yè)，共109頁(yè)。⑶臨床愈合：指的是局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛，無(wú)反?；顒?dòng)X線(xiàn)片顯示骨折線(xiàn)模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線(xiàn)外固定解除后傷肢能滿(mǎn)足以下要求①上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘。②下肢能不扶拐杖在平地連續(xù)性走3分鐘,并不少于30步。連續(xù)觀(guān)察兩周骨折處不變形。第八十七頁(yè)，共109頁(yè)。⑷骨折牢固愈合：指骨折端被牢固的板狀骨代替。X線(xiàn)片顯示出骨折線(xiàn)完全消失，愈合牢固，承受應(yīng)力時(shí)無(wú)疼痛。第八十八頁(yè)，共109頁(yè)。四、康復(fù)治療骨不連康復(fù)治療的最終目標(biāo)：①準(zhǔn)確復(fù)位，閉合斷端間隙，固定可靠。②充分植骨，或誘導(dǎo)成骨，促進(jìn)斷端血運(yùn)重建。保證骨折愈合過(guò)程的順利。③糾正畸形，消除感染，物理治療促進(jìn)骨折端愈合，通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練最終恢復(fù)功能。第八十九頁(yè)，共109頁(yè)。

康復(fù)治療主要針對(duì)促進(jìn)骨折愈合，增強(qiáng)和恢復(fù)正常功能為目標(biāo)。采用物理治療和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合的方式，如植入性直流電刺激、非侵入性誘發(fā)或電感偶聯(lián)刺激、低頻超聲有促進(jìn)新鮮骨折愈合的作用，功能性低負(fù)荷訓(xùn)練，有助于達(dá)到治療目的。第九十頁(yè)，共109頁(yè)。1.骨折復(fù)位與固定⑴對(duì)骨折端對(duì)位不良者需要做進(jìn)一步處理。⑵骨折端對(duì)位良好，若有軟組織間隔在斷端時(shí)，不必做廣泛的切除，要保留主要骨折塊的骨膜、骨痂和纖維組織，保護(hù)骨折端的血液供應(yīng)和對(duì)合部位的穩(wěn)定性，采用植骨使骨折端連接后骨折端之間的纖維組織和骨痂骨化。第九十一頁(yè)，共109頁(yè)。⑶大多數(shù)長(zhǎng)骨移位型骨不連應(yīng)用鋼板固定，切開(kāi)復(fù)位、植骨及帶鎖鋼板固定手術(shù)可提高骨不連的療效。第九十二頁(yè)，共109頁(yè)。⑷外固定架治療：外固定架在治療骨不連中是非常有效的方法，特別是在伴有骨缺損、短縮或畸形時(shí)。外固定架可作為暫時(shí)或最終的固定方法，其優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)創(chuàng)傷較小，不干擾骨不連處周?chē)能浗M織，能糾正畸形并提供穩(wěn)定的外固定。聯(lián)合使用外固定架和植骨有較好的臨床治療效果。第九十三頁(yè)，共109頁(yè)。⑸內(nèi)固定治療:其原則同急性骨折治療，治療骨不連的內(nèi)固定應(yīng)足夠穩(wěn)定。髓內(nèi)釘固定主要用于長(zhǎng)骨骨干的骨不連。動(dòng)力型帶鎖髓內(nèi)釘?shù)男D(zhuǎn)穩(wěn)定性允許負(fù)重，產(chǎn)生軸向壓縮及增加骨膜血供，這些都是促進(jìn)骨連接的重要因素。以前或當(dāng)時(shí)存在的感染是應(yīng)用髓內(nèi)針固定的主要禁忌證。第九十四頁(yè)，共109頁(yè)。⑹植骨：治療骨不連最常用的方法是植骨。骨的來(lái)源多用自體骨、異體骨、人工合成骨替代物等。自體骨是最好的材料，具有成骨、骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)的特性，同時(shí)又含有原始成骨細(xì)胞，是一種理想的非結(jié)構(gòu)性植骨材料。在自體骨不夠或無(wú)法獲取時(shí)，可用新鮮或冷凍的同種異體骨或陶瓷骨，陶瓷骨具有骨傳導(dǎo)特性，可避免供區(qū)并發(fā)癥問(wèn)題，但脆性太大，缺少?gòu)椥浴５诰攀屙?yè)，共109頁(yè)。

顆粒陶瓷也可與骨髓混合以增加骨原細(xì)胞，或與有限的松質(zhì)骨混合使用，以提高其成骨活性。植骨時(shí)必須清除骨折端的瘢痕組織，松解骨折端，盡可能保留其上附著的軟組織，切去萎縮的斷端，清除髓腔內(nèi)的纖維組織，使斷端緊密對(duì)合。顯微外科和血管吻合技術(shù)的進(jìn)步，采用帶血管蒂的游離排骨段植骨的方法，也有較好的治療效果。第九十六頁(yè)，共109頁(yè)。2.超聲治療

超聲治療被認(rèn)為是一種有效的治療方法。應(yīng)用超聲治療作用骨不連，是利用超聲的三種效應(yīng)：機(jī)械效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)和理化效應(yīng)。超聲是一種機(jī)械能，以聲波形式通過(guò)生物組織傳遞。治療用超聲頻率為1.0～1.5MHz，骨折部位強(qiáng)度一般在1-300W/C㎡,低強(qiáng)度的脈沖超聲1-50mW/C㎡，每次治療時(shí)間20min。第九十七頁(yè)，共109頁(yè)。

超聲可以促進(jìn)鈣離子與正在分化中的軟骨細(xì)胞結(jié)合，可以改變細(xì)胞膜的通透性，影響細(xì)胞的代謝，影響細(xì)胞內(nèi)的基因表達(dá)，促進(jìn)骨折部位的各種生長(zhǎng)因子和細(xì)胞活性，促進(jìn)軟骨及骨形成。第九十八頁(yè)，共109頁(yè)。

超聲的溫?zé)嶙饔迷黾庸钦鄄课缓椭車(chē)M織的血液循環(huán)，可在組織中產(chǎn)生相當(dāng)高的熱量，促進(jìn)血管生成，促進(jìn)骨折部位的血流增加，具有影響骨骼形態(tài)學(xué)的能力，有利于骨折愈合。第九十九頁(yè)，共109頁(yè)。3.電刺激和電磁刺激治療電刺激和電磁刺激治療對(duì)骨生長(zhǎng)具有促進(jìn)作用。通常用于骨折間隙小于0.5cm，若是骨折端間隙>1.0cm者不適合采用電磁刺激療法。常用方法有3種:①植入性骨生長(zhǎng)刺激器，需要植人電極，經(jīng)皮或皮下植入直流電極；②半植入性骨生長(zhǎng)刺激器，要在皮下埋入多個(gè)電極。③非植入性骨生長(zhǎng)刺激器，通過(guò)第一百頁(yè)，共109頁(yè)。電導(dǎo)或電感偶聯(lián)刺激。直接將電極放置于肢體相向?qū)γ妫瑖@肢體產(chǎn)生脈沖電磁場(chǎng)，在骨折愈合部位產(chǎn)生電磁效應(yīng)。早期使用電磁治療，有助于促進(jìn)局部血液循環(huán)，刺激骨修復(fù)和局部組織生長(zhǎng)。第一百零一頁(yè)，共109頁(yè)。4.震波（shockwave,SW）治療又稱(chēng)為沖擊波治療。研究發(fā)現(xiàn)，體外震波治療3周后骨皮質(zhì)骨厚度變厚，骨小梁、成骨細(xì)胞數(shù)目增加，成骨細(xì)胞功能活動(dòng)性明顯增強(qiáng)，從而有效的促進(jìn)骨折的修復(fù)愈合。該方法的優(yōu)良率為75.7%，并推薦作為骨不連或骨折延遲愈合的首選方法。第一百零二頁(yè)，共10